Torres Reyes Diana Citlalli

Grupo: 1511
Dra. Nandyelly San Juan Romn
Insuficiencia respiratoria

Concepto
El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparato
respiratorio. Como que la funcin principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso
entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del
intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin (ingreso
de 02). Estos dos conceptos eliminacin de C02 y oxigenacin -son las dos vertientes del
intercambio gaseoso, es decir, de la respiracin.
La eliminacin C02est estrechamente relacionada con la ventilacin (volumen de aire efectivo
alveolar) y se determina mediante la presin parcial de C02 (PaC02, expresada en mmHg),
mientras que la oxigenacin tiene relacin con la ventilacin, la difusin y la perfusin,
midindose a partir de la presin parcial de 02 (Pa02, tambin expresada en mmHg). Ambos
parmetros se determinan mediante la gasometra en sangre arterial. Actualmente, la
oxigenacin tambin puede valorarse de manera rpida y sencilla mediante la pulsioximetra.
Segn los dos parmetros gasomtricos citados, la insuficiencia respiratoria vendr dada por
cualquiera de los dos siguientes valores:
PaC02 >50 mmHgy/oPa02<60 mmHg
Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02 > 50 mmHg) o siempre que exista hipoxemia
(Pa02 < 60 mmHg) hay insuficiencia respiratoria. En la prctica, siempre que existe
hipercapnia, tambin existe hipoxemia, pero en muchas ocasiones puede haber hipoxemia sin
hipercapnia, es decir, hipoxemia conPaC02 normal o incluso baja. Por eso, existen dos tipos de
insuficiencia respiratoria: 1) IR con hipercapnia e hipoxemia, y 2) IR con hipoxemia.

Etiologa
La IR es un sndrome multicausal, es decir, que pueden producirla mltiples causas, muy
numerosas y variadas que afecten a cualquier estructura del sistema respiratorio.

Clasificacin
Existen muchas maneras de clasificar la IR, por ejemplo, en funcin del tipo de trastorno
gasomtrico, o en funcin del tiempo, o en funcin de la estructura afectada, etc. A lo largo de
los aos se han propuesto y utilizado diversas clasificaciones. Actualmente, una manera sencilla
y cmoda y muy utilizada es clasificar la IR segn el trastorno gasomtrico, especificando,
adems, si es aguda o crnica. Segn esto, existen dos tipos de insuficiencia respiratoria con
caractersticas y comportamiento diferentes.

Tipo I: IR hipercpnica e hipoxmica

Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo ventilatorio, es decir, a un
problema de hipoventilacin (dficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los
alvolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio
gaseoso, producindose una disminucin de la eliminacin de CO2 y una deficiente
oxigenacin.
Tipo II: IR hipoxmica
Es un tipo de insuficiencia respiratoria debidaa disminucin de la difusin y/o a aumento
del shunt intrapulmonar (porcin de sangre que llega al pulmn y no se oxigena), no existiendo
hipoventilacin, sino que la ventilacin puede estar normal o incluso aumentada. La
consecuencia de todo ello es un fallo aislado de la oxigenacin pero no de la eliminacin de
CO2.

Manifestaciones clnicas
La IR puede presentar manifestaciones clnicas variadas, dependientes de la enfermedad causal
que produce la IR, de la hipercapnia y de la hipoxemia.
Sintomatologa dependiente de la enfermedad causal

Puede haber sntomas extrapulmonares, disminucin del estado de consciencia,

alteraciones neurolgicas, alteraciones de la caja torcica, etc.
Puede haber sntomas pulmonares, como tos, expectoracin, fiebre, dolor torcico,
disnea, etc.
Puede haber alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios, como taquipnea,
bradipnea, respiracin superficial, respiracin abdominal, pausas de apnea, tiraje
intercostal, etc.

Sintomatologa dependiente de la hipoxemia

Palidez, sudoracin, frialdad, piloereccin

Bradicardia, hipotensin, pudindose llegar al paro cardiaco
Agitacin psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma

Sintomatologa dependiente de la hipercapnia

Piel caliente, enrojecida, sudorosa

Taquicardia, hipertensin

Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma

Insuficiencia respiratoria aguda y crnica

En teora, la IR, en cualquiera de sus modalidades, puede instaurarse de manera rpida (en
pocos das y a veces en horas), produciendo cuadros graves que ponen en peligro vital a los
pacientes.

Es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Pero, en otras muchas ocasiones, se puede

instaurar de manera lenta y progresiva (a lo largo de semanas o meses e incluso aos),
y en estas ocasiones la sintomatologa es menos llamativa y los cuadros inicialmente
menos graves. Es lo que denominamos insuficiencia respiratoria crnica (IRC).

La distincin entre IRA e IRC se puede realizar por la gasometra arterial, en base a la situacin
del pH y del HCO3

Los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica (IRC) pueden permanecer mucho
tiempo estabilizados y haber pocos cambios en su situacin gasomtrica, pero en
ciertas ocasiones relativamente frecuentes, pueden empeorar y agudizarse la
insuficiencia respiratoria, conocindose esta situacin como insuficiencia respiratoria
crnica agudizada (IRCA).

Mtodos diagnsticos
El diagnstico de IR se obtiene por la gasometra arterial, que adems nos informa del tipo y
la gravedad de la misma. Otros mtodos diagnsticos nos sern de gran ayuda en el
diagnstico de la causa de la insuficiencia respiratoria. Los ms importantes son:

Radiografa de trax: nos dar el tipo de patrn radiolgico de gran ayuda para el
diagnstico de la enfermedad causal.
Electrocardiograma: permite detectar arritmias y descartar cardiopatas.
Ecocardiograma: cuando se sospeche cardiopata.
Gammagrafa pulmonar, bien de ventilacin-perfusin o de perfusin + placa de trax:
muy til en sospecha de tromoboembolismo pulmonar.

Pronstico
La respiracin es una funcin vital y, por tanto, la insuficiencia respiratoria es un cuadro de
gravedad que pone en peligro la vida de los pacientes. El pronstico es especialmente grave en
los cuadros de IRA, debido a que el organismo no ha tenido tiempo para desarrollar ningn tipo
de mecanismo de defensa. Por ello, tanto la hipercapnia como la hipoxemia se toleran mal, la
sintomatologa suele ser intensa y manifiesta y la sensacin de gravedad es evidente. Por tanto,
la actuacin mdica en las situaciones de IRA ha de ser considerada como una actuacin de
urgencia vital.
La presencia de los siguientes signos clnicos traduce gravedad de la IRA:

Taquipnea > 40 resp/min

Cianosis
Uso de la musculatura respiratoria auxiliar
Obnubilacin
Taquicardia > 130 lat/min
Inestabilidad hemodinmica

La IRC es una situacin clnica que aparece de manera evolutiva y se caracteriza habitualmente
por un cuadro de hipercanpnia e hipoxemia (aunque son poco frecuentes, pueden darse casos
de insuficiencia respiratoria hipoxmica de tipo crnico), que se va fraguando a lo largo del
tiempo (meses o aos). Son cuadros menos graves a corto-medio plazo pero, dado que su
evolucin es progresiva, a largo trmino acaban siendo mortales.

Los pacientes con IRC pasan periodos a veces muy lagos estabilizados, de manera que con
tratamiento y cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable.
Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que
hacen estas alteraciones sean mejor toleradas.

Tratamiento general
En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad
causal, por un lado, y el tratamiento de la IR en si mismo. El tratamiento de la IR lo vamos a
tratar ampliamente y de manera individualizada en cada uno de los tipos de IR. De manera
genrica, el tratamiento comn de un paciente con IR habr de contemplar los siguientes
puntos:
Medidas generales

En los casos de IRA hay que hospitalizar al paciente. En los pacientes con IRC el
tratamiento suele ser ambulatorio. En casos de IRCA tambin suele ser necesaria la
hospitalizacin.
Tratamiento postural: se recomienda reposo con el paciente en posicin semisentado en
los casos de IRA. A los pacientes con IRC, se les recomienda dormir con la cabeza
incorporada (2-3 almohadas).
Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta.

Tratamiento de la enfermedad causal

(depender en funcin del tipo y de la gravedad de que se trate).
Tratamiento de lainsuficiencia respiratoria

Corregir la hipoxemia: en pacientes con IRA deber conseguirse la normalizacin de la

PaO2; en pacientes con IRCA la correccin de la PaO2 deber hacerse a los niveles de
PaO2 previos del paciente. El tratamiento de la hipoxemia se realiza con oxigenoterapia
y puede hacerse de dos maneras:

Oxigenoterapia con medios sencillos: mascarilla facial, gafas nasales, sonda nasal o tienda
de oxgeno, usada especialmente en nios. Normalmente se usan en casos leves y moderados.
Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas concentraciones de O2 (FiO2 elevada). Pacientes
con IRCA, por el contrario, suelen ser tratados con FiO2 bajas.
Ventilacin mecnica (VM). Es una tcnica de tratamiento agresiva, que implica la
intubacin del paciente y solo ha de utilizarse en casos graves y cuando hayan fracasado los
mtodos sencillos. Actualmente, existen medios para realizar ventilacin mecnica a travs de
un mascarilla facial especial, sin necesidad de intubacin: ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI). En ciertas situaciones, aunque no siempre, puede ser igualmente eficaz y, por tanto,
preferible a la VM convencional.

Mejorar la hipercapnia. En los casos de IR hipercpnica deber intentarse bajar los

niveles elevados de PaCO2, mediante el aumento de la ventilacin efectiva. Ello puede
hacerse de dos maneras:

Fisioterapia respiratoria, en los casos leves

Ventilacin mecnica, en los casos graves

Caractersticas propias de los diferentes tipos de insuficiencia respiratoria:

Caractersticas propias de la insuficiencia respiratoria hipercpnica e hipoxmica:
Tipo I
Se trata de un fallo ventilatorio de origen pulmonar o extrapulmonar. El mecanismo por el cual
se produce es siempre una hipoventilacin. La consecuencia es un fallo del intercambio gaseoso
a nivel de los dos gases: dficit de eliminacin de CO2 y deficiente ingreso de O2. En sangre
arterial encontraremos, pues:
Hipercapnia + Hipoxemia
Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria hipercpnica e hipoxmica las
podemos dividir en pulmonares y extrapulmonares, que se recogen en la siguiente tabla.
Las causas que producen IR tipo I de origen extrapulmonar: Son las enfermedades que
afectan al sistema nervioso central, a las vas nerviosas o a la musculatura respiratoria. Casi
siempre son agudas - IRA -(hay muy pocos casos de IR crnica de este origen) y entraan un
gran peligro vital. Su pronstico depender de la gravedad de la enfermedad causal y de la
eficacia en el soporte respiratorio.
Habitualmente, encontraremos volmenes respiratorios bajos, alteraciones de la frecuencia y
del ritmo respiratorio (bradipnea, respiracin superficial, respiracin de Cheynes-Stokes o
apnusica), y complianza y resistencia de las vas areas normales. La gasometra mostrar
hipercapnia generalmente no muy elevada + hipoxemia tampoco muy manifiesta y acidosis
respiratoria (pHbajo y HCO3normal). La radiografa de trax suele ser normal.
El tratamiento casi siempre suele ser la VM de manera transitoria, aunque a veces,
dependiendo de la enfermedad, pueden darse situaciones de necesidad de VM de larga
duracin.
Las causas que producen IR tipo I de origen pulmonar: son las enfermedades que
afectan a las vas areas altas y bajas y al parnquima pulmonar. Aunque tambin existen
casos de IR tipo I de origen pulmonar agudos IRA - , lo ms habitual y frecuente son los casos
de insuficiencia respiratoria crnica IRC -, que en ciertas ocasiones pueden agudizarse IRCA-.
A corto y medio plazo, los cuadros de IRC son menos graves, pero a largo plazo acaban siendo
mortales, dado su carcter normalmente progresivo.
Los volmenes pulmonares son normales e incluso pueden estar aumentados y el ritmo y la
frecuencia respiratorios son normales. La complianza puede ser normal o algo baja, y la
resistencia de las vas areas est muy elevada. En la gasometra existe igualmente
hipercapnia, que puede llegar a ser muy elevada, e hipoxemia que tambin suele ser muy
manifiesta. El pH suele estar equilibrado cuando los pacientes son crnicos y estn
estabilizados, y hay acidosis respiratoria cuando es aguda o crnica agudizada. El HC03est
siempre elevado, en ocasiones de manera muy intensa.
La radiografa de trax es siempre anormal. Podremos encontrar diferentes tipos de imgenes
patolgicas segn la enfermedad causal. En las enfermedades obstructivas (afectacin de las
vas areas) se encuentra un aumento de trama broncovascular. En las enfermedades
intersticiales y alveolares (afectacin del parnquima pulmonar) suelen verse patrones
radiolgicos intersticiales o alveolares. Son frecuentes los signos de cor pulmonale crnico,

como aumento del tamao de los hilios y del tronco de la arteria pulmonar y crecimiento de
corazn derecho. La auscultacin puede detectar ruidos sibilantes difusos en las neumopatas
obstructivas y crepitantes localizados o difusos en las neumopatas intersticiales y alveolares.
El tratamiento habr de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia insuficiencia
respiratoria. Los puntos bsicos son:

Oxigenoterapia con medios sencillos y con Fi02 bajas, generalmente de 0,24 a 0,28.
Ventilacin mecnica, que estar indicada cuando no se corrige la hipoxemia con los
medios anteriores. En ciertos casos podr utilizarse la VMNI antes de la utilizacin de la
VM convencional. En los pacientes con IRCA la VM estar indicada cuando existan
alteraciones del estado de conciencia y/o cuando el pH sea <a 7,25.

Caractersticas propias de la insuficiencia respiratoria hipoxmica: Tipo II

Es un fallo aislado de la oxigenacin, no de la ventilacin, que suele deberse a disminucin de
la difusin y/o a aumento del shunt intrapulmonar. La ventilacin puede estar normal o incluso
aumentada, pero nunca disminuida. La consecuencia es que la eliminacin de CO2 es correcta,
pero no la oxigenacin. Por ello, en sangre arterial encontraremos:
Hipoxemia sin hipercapnia
Las causas que producen IR hipoxmica casi siempre son de tipo agudo y siempre son de origen
pulmonar. En la exploracin hallaremos volmenes pulmonares normales aumentados, el
ritmo respiratorio es normal, pero con frecuencias habitualmente elevadas (taquipnea). La
complianza est disminuida y la resistencia de las vas areas son normales.
En la gasometra suele haber normo o hipocapnia (PaC02normal o baja) y siempre hay
hipoxemia (Pa02 baja ms o menos intensa segn la gravedad). El pHest normal o elevado
(alcalosis respiratoria) y el HC03est normal o bajo. La radiografa de trax siempre es
patolgica. Puede darse un patrn alveolar localizado difuso, un patrn intersticial o un patrn
mixto alveolo-intersticial, segn la causa de la enfermedad causal.
A nivel clnico, la sintomatologa generalmente data de pocos das de evolucin y no suele
haber historia de neumopata previa. Hay disnea y taquipnea manifiestas y es frecuente el uso
de la musculatura auxiliar, lo que se traduce en la percepcin del tiraje intercostal, supra e
infraclavicular y de respiracin abdominal. Puede haber cianosis, aunque no siempre, solo
cuando la hipoxemia es severa.
El tratamiento habr de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia insuficiencia
respiratoria. Para la IR se har:

Oxigenoterapia con Fi02 altas, general de 0,35a 0,50.

Estar indicada la ventilacin mecnica cuando la situacin clnica sea muy grave y
cuando con la pauta anterior no se corrige la hipoxemia (Pa02 <60 mmHg con Fi02
a 0,50 con gafas nasales o mascarilla).