Insuficiencia respiratoria

I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a

en pediatra, un estado clnico

e n p e d i a t r a , u n e s t a d o c l n i c o

Jaime Galindo Lpez, MD

Pediatra Docente pregrado y posgrado Pediatra Fundacin Universidad del Norte Barranquilla, Colombia

La insuficiencia respiratoria en trminos generales se puede entender como un estado y/o evento terminal derivado en la gran mayora de los casos por una dificultad respiratoria progresiva que ha sobrepasado los lmites de compensacin, y en otros como un evento sbito generalmente originado por una alteracin a nivel del sistema nervioso central. La insuficiencia respiratoria es diagnosticada ms por parmetros bioqumicos que clnicos; en la actualidad, se propende que tanto el mdico general como el especialista realice el diagnstico basado en la clnica, lo que de un modo u otro es necesario e imperioso en todos los niveles de atencin. Ello est soportado en la importancia de su sospecha y en un pronto y oportuno manejo, antes de que la insuficiencia respiratoria progrese a una falla cardiopulmonar y de all al paro cardaco. Los eventos que llevan a un paro cardaco en la poblacin peditrica son: factores respiratorios, circulatorios y cardacos sbitos. De estos factores, son los respiratorios los ms frecuentes; en un 98 al 99%, los paros cardacos tienen su origen en un proceso respiratorio que ha progresado de dificultad a insuficiencia respiratoria. Por otro lado, es bien reconocido y

estadsticamente demostrado que en la poblacin peditrica la principal causa de mortalidad en los primeros cinco aos es la infeccin respiratoria aguda, la cual, en la gran mayora de los casos, se manifiesta y/o presenta como un cuadro concomitante de dificultad respiratoria progresiva llevando a la insuficiencia o falla respiratoria.

Conceptos de insuficiencia respiratoria

El proceso de la respiracin presenta dos etapas o fases bien definidas, como son la oxigenacin y la ventilacin. Se entiende por oxigenacin el proceso por el cual el organismo tiene la capacidad de internalizar el oxgeno de la atmsfera para ser entregado a los tejidos. Por otro lado, la ventilacin se refiere a la capacidad que tiene un organismo de desalojar, eliminar el dixido de carbono como producto del catabolismo celular. Por lo tanto, la respiracin es un equilibrio entre la utilizacin del oxgeno y la eliminacin del dixido de carbono. La dificultad respiratoria es un estado clnico en el cual el aparato respiratorio logra cumplir la funcin de equilibrio entre oxigenacin y
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ventilacin haciendo acopio de mecanismos compensadores manifestados en forma general por el aumento en la frecuencia respiratoria y el uso de msculos accesorios de la respiracin. Esta dificultad respiratoria se clasifica segn el grado de esfuerzo para mantener este equilibrio en leve, moderada y severa. La dificultad respiratoria como estado clnico representa un reto para el mdico, ya que las clasificaciones como leves generalmente llevan a una interpretacin muy subjetiva y, en algunos casos, se minimiza la intervencin teraputica a estos estados. Por otro lado, los cuadros clasificados como dificultad respiratoria grave estn muy cerca de la falla o insuficiencia respiratoria, y esto hace que se interpreten manifestaciones clnicas como de dificultad cuando en realidad hacen parte ms del cuadro de insuficiencia, lo cual hace que el manejo algunas veces no sea el adecuado y el progreso a una falla cardiopulmonar sea inevitable. La mayora de los autores coinciden en que la insuficiencia respiratoria es un fallo de los mecanismos compensadores del sistema respiratorio, donde se determina una alteracin en el intercambio gaseoso, sea dado por alteraciones en la eliminacin de CO2, por el ingreso de O2 o de ambos procesos en forma concomitante. Como se mencion anteriormente, la eliminacin de dixido de carbono se relaciona con la ventilacin y se cuantifica y califica mediante la presin parcial de CO2 [PaCO2]. La oxigenacin tiene relacin con la difusin y la perfusin, que cuantifica y califica mediante la presin parcial de O2 [PaO2]; ambos parmetros se determinan mediante la gasometra en sangre arterial. En la actualidad, ambos parmetros, tanto la PaO2 y la PaCO2, pueden ser extrapolados de la oximetra de pulso y de la capnografa, respectivamente. Como se puede observar en la tabla 1, que relaciona saturacin de oxihemoglobina con la presin arterial de oxgeno. Analizando la tabla, podemos concluir que saturacin del 90% corresponde a presiones

parciales de oxgeno de 60 mm Hg. Por debajo de estos valores, pequeas cadas de la PaO2 reflejan desaturaciones importantes. Tambin podemos apreciar cmo, por encima de saturaciones del 95%, grandes aumentos de la presin parcial de oxgeno no reflejan incrementos significativos de la saturacin de oxgeno. Utilizando los parmetros gasomtricos (bioqumicos), la insuficiencia respiratoria estar definida como una PaCO2 mayor de 50 mm Hg (hipercapnia) y/o una PaO2 menor de 60 mm Hg (hipoxemia). Continuando con el soporte bioqumico, como se diagnostica la insuficiencia respiratoria, podemos explicar las diferentes clasificaciones de esta:

Insuficiencia ventilatoria normocpnica (tipo I): la cual se caracteriza o parametriza por una PaO2 baja, con una PaCO2 normal o baja sin una disminucin significativa del volumen minuto; el hecho de tener una presin parcial de dixido de carbono baja no debe interpretarse como normal, ya que la hipocapnia genera efectos compensadores y, una vez agotados, se iniciarn las manifestaciones de descompensacin, que se vern reflejadas sobre todo a nivel del sistema nervioso central, como se explicar ms adelante. Insuficiencia ventilatoria hipercpnica (tipo II): se caracteriza por la presencia de una PaO2 baja junto con una PaCO2 aumentada con una disminucin del volumen minuto.
Tabla 1 Saturacin de O2 % 100 98 95 90 80 73 60 50 PaO2 mm Hg 677 100 80 60 48 40 30 26

Fuente: tomada de <www.sobreentrenamiento.com/publice/images>.

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Resumiendo, podemos argumentar que la insuficiencia respiratoria se soporta en un hallazgo bioqumico y de monitorizacin, sin embargo, puede presentar una dificultad diagnstica, dado que depende de mediciones que no estn exentas de error, por interpretacin, calibracin, demora, etc. Por tal motivo, tenemos que retomar los hallazgos clnicos que requieren de un conocimiento de la fisiologa, semiologa y fisiopatologa de las entidades que de forma directa e indirecta afectan los procesos de oxigenacin y/o ventilacin.

Interpretacin clnica de la compensacin: debemos recordar algunos puntos muy necesarios para entender el porqu de la dificultad respiratoria y su progresin a insuficiencia; esta progresin est llena de signos y sntomas que debemos conocer, controlar y, en lo posible, evitar.

La frontera entre dificultad e insuficiencia respiratoria

Como se expone en la figura 1, existen zonas sombreadas que se superponen, lo cual indica ese lmite fronterizo en el cual, por desconocimiento o falta de observacin y control estricto del paciente, se pueden solapar las diferentes fases entre los grados de dificultad respiratoria, los cuales son importantes saber definir e identificar. De igual forma, vemos cmo la dificultad respiratoria severa comparte frontera con el inicio de la insuficiencia respiratoria; de all a la falla cardiopulmonar y al paro cardaco la progresin puede ser incluso de segundos, y el no detectar estas transiciones en la fase nos llevar a un deterioro que, en la mayora de los casos, es imparable y de consecuencias, en un alto porcentaje, irreversibles. Los mecanismos compensadores evidenciados por la dificultad respiratoria a medida que esta progresa sern menos y poco eficaces de no intervenirse el paciente.
Figura 1 Dificultad respiratoria Leve Moderada Severa

Msculos de la respiracin: el msculo respiratorio es el diafragma, el cual se encarga de permitir el aumento del volumen pulmonar cfalo-caudal y anteroposterior durante la inspiracin, la cual es un proceso activo con mayor gasto energtico que la espiracin, que es un proceso pasivo con poco gasto calrico. Por otro lado, los msculos accesorios de la respiracin, como son los intercostales, subcostales, supraclaviculares y cervicales, durante la excursin respiratoria, inspiracin y espiracin, mantienen un tono pasivo que evita la deformidad de la caja torcica en la contraccin y relajacin activa del diafragma. Estos msculos accesorios reflejan su tono activo y son la manifestacin secundaria de la dificultad respiratoria, siendo la manifestacin inicial el aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea), la cual es el signo ms sensible y especfico de la dificultad respiratoria. El reclutamiento de estos msculos accesorios es en sentido caudo-cfalico, es decir, el grado de dificultad estar medido desde el uso de msculos subcostales con la retraccin subcostal, y a medida que aumenta la necesidad de compensacin se reclutarn los msculos intercostales inframamilares, supramamilares, supraclaviculares, interpretndose que, a mayor nmero de msculos accesorios reclutados, mayor el grado de dificultad respiratoria.

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Falla pulmonar

Paro cardiaco

Fuente: elaboracin propia.

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Debemos recordar que el uso de msculos abdominales en la dificultad respiratoria debe interpretarse como un signo premonitorio de inicio de la insuficiencia respiratoria. Ruidos respiratorios: los ruidos respiratorios pueden ser audibles y/o auscultables, siendo los primeros generalmente producidos por una obstruccin de la va area superior, a excepcin del denominado quejido espiratorio, pero, junto con el uso de los msculos accesorios abdominales, el cabeceo del paciente producido por el empleo de los msculos cervicales se constituye en punto de aviso y signo de alarma de estar entrando en el territorio de una insuficiencia respiratoria. La auscultacin de los ruidos respiratorios en un paciente con patologa respiratoria y/o dificultad respiratoria est encaminada inicialmente a comprobar que existe una entrada de aire en los pulmones, lo cual nos asegura que ya sea la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) ambiental de 0,21 o atmsferas teraputicas, es decir, enriquecidas o suplementadas con oxgeno (FiO2 > 0,21), estn siendo internalizadas para acopio de oxgeno (oxigenacin), y, por otro lado, y de mucha importancia, se est asegurando un ruido espiratorio que nos evidencia eliminacin de dixido de carbono (ventilacin). La auscultacin debe realizarse en todos los campos pulmonares, pero se insiste que en todo paciente con signos de dificultad respiratoria debemos no solo observar la expansibilidad torcica, sino que, al auscultar la entrada de aire en sitios distales como las axilas, estaremos de forma clnica evidenciando que nuestro paciente maneja un volumen corriente adecuado (5 a 7 ml/kg); una vez establecida esta comprobacin, podemos calcular el volumen minuto, el cual obtendremos multiplicando el volumen corriente por la frecuencia respiratoria del paciente. Luego de este primer anlisis y comprobacin, podramos discriminar el tipo de ruido: gorgoteo o movilizacin de secreciones; sibilancias, sean inspiratorias y/o espiratorias; estertores; zonas de hipoventilacin; etc. Por ltimo, y no menos importante, pero de obligatorio anlisis si contamos con un oxmetro de pulso, es la cuantificacin de la saturacin de oxihemoglobina.

Resumiendo, la completa evaluacin del sistema respiratorio en todo paciente con patologa respiratoria o manifestaciones de dificultad respiratoria deber cumplir con datos cualitativos y cuantitativos dados por:
1. Frecuencia respiratoria. 2. Mecnica respiratoria. 3. Ruidos respiratorios. 4. Volumen corriente. 5. Volumen minuto. 6. Oximetra de pulso.

Evaluar, controlar y revaluar

Estas seis variables deben ser evaluadas, es decir, cuantificadas y calificadas en todo paciente con dificultad respiratoria, pero no una sola vez, debemos ver la progresin de la dificultad y respuesta a la teraputica reevaluando cada una de ellas en todas las fases de la dificultad respiratoria; con esto estaremos haciendo un control clnico menos subjetivo y podremos discriminar las zonas sombreadas en que se superponen las diferentes fases de la dificultad, insuficiencia, falla cardiopulmonar.

El porqu y para qu de las manifestaciones clnicas

En todo proceso mrbido, sea agudo o crnico, el mdico debe saber interpretar el cundo, por qu y para qu se origina una manifestacin clnica, mxime cuando estamos en la fase de compensacin, ya que en la compensacin fisiolgica de las alteraciones no debemos permitir ni crear situaciones que pueden obstaculizar la compensacin, como sucede con el llanto en los nios: debido a sus pequeas vas areas, el llanto incrementar la resistencia al flujo, lo cual aumentar el deterioro y disminuir el mecanismo compensador. A continuacin, se har una correlacin entre mecanismos bioqumicos, fsicos y anatmicos, los que en conjuncin buscarn mantener la estabilidad del sistema respiratorio asegurando un proceso que, aun con dificultad, cumple con las demandas de oxgeno y con la eliminacin de dixido de carbono.

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La taquipnea, aumento de la frecuencia respiratoria, es la respuesta a la cada en la PaO2 (hipoxemia) o aumento en la PaCO2 (hipercapnia). La bradipnea, signo de muy mal pronstico en nios con dificultad respiratoria progresiva, puede producirse por la fatiga de los msculos respiratorios y la progresin de la acidosis metablica, lo cual marca el comienzo de una descompensacin e inicio a la insuficiencia y de all a la falla cardiopulmonar y al paro cardaco. Otra causa de bradipnea es generada por un efecto bioqumico y fsico dado por la cada de la PaCO2 (hipocapnia), en este caso, es la manifestacin de un efecto compensador. Otras causas en las cuales no profundizar en este artculo son debidas a intoxicaciones, compromiso del sistema nervioso central, sea infeccioso y/o traumtico. Los mecanismos bioqumicos y fsicos que llevan a una modificacin en la frecuencia respiratoria estn mediados y comandados, a nivel central y perifrico, por receptores que se han denominado: quimiorreceptores, los cuales censan o detectan alteraciones en las presiones parciales de oxgeno y dixido de carbono, como se resume en la tabla 2.

Como se puede observar, un estmulo bioqumico desencadena los mecanismos compensadores que deben ser evaluados clnicamente, iniciando por las modificaciones de la frecuencia respiratoria, uso de msculos accesorios, los cuales intentarn mantener la demanda de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono, que, de no satisfacerse, iniciarn toda una cascada de descompensacin que llevar a la falla cardiopulmonar y al paro cardaco. En esta cascada de descompensaciones, encontraremos manifestaciones clnicas muy claras y otras menos percibidas si no tenemos un control y observacin estricta del paciente con dificultad respiratoria.

Signos y sntomas de compensacin y descompensacin

Los signos y sntomas de compensacin deben ser entendidos como la resultante de los mecanismos de los cuales hace acopio el organismo para mantener una estabilidad dentro de un proceso patolgico, por lo que tenemos que evitar toda maniobra o medicamento que merme o anule esta manifestacin compensadora; por otro lado, debemos aportar al paciente el confort y suplementos que ayuden a optimizar esta compensacin.

Tabla 2 Quimiorreceptor Centrales Localizacin Protuberancia y bulbo raqudeo. Estmulo Cambios en la concentracin de hidrogeniones a nivel del lquido cefalorraqudeo, determinada en gran medida por el nivel de PaCO2. Responden principalmente a una disminucin de la PaO2. Responden en menor grado al aumento de la PaCO2. Respuesta Taquipnea por PaCO2 elevada (hipercapnia). Bradipnea por PaCO2 baja (hipocapnia).

Perifricos

Cuerpo carotideo.Cayado artico.

Taquipnea secundaria a hipoxemia y, en menor grado, a hipercapnia.

Fuente: elaboracin propia.

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Manifestaciones clnicas de la dificultad respiratoria

El nio con dificultad respiratoria de forma temprana presentar:
Taquipnea. Taquicardia.

compensadora tiene como objetivo tambin suplir las demandas de oxgeno y la necesidad de una mejor perfusin. Por lo anterior, la taquicardia se constituye en un mecanismo compensador de inicio temprano. El uso y reclutamiento secuencial de los msculos accesorios nos permite ir identificando de una manera ms objetiva los grados de dificultad respiratoria, es as como las manifestaciones clnicas dadas por la presencia de retracciones subcostales hasta uso de msculos supraclaviculares nos marcar la progresin de una dificultad leve hasta una severa, respectivamente. De este modo, podemos interpretar las retracciones subcostales nicas como signo de dificultad respiratoria leve; las retracciones subcostales con tirajes intercostales inframamilares se pueden catalogar como signo de dificultad respiratoria moderada; y, finalmente, la presencia de retracciones subcostales, tirajes intercostales infra y supramamilares se deben interpretar como signos de dificultad respiratoria severa. Si a los msculos accesorios anteriores se adiciona el uso de los msculos supraclaviculares, estaremos en la mxima expresin de una dificultad respiratoria severa y compartiendo parte del terreno de inicio de la insuficiencia respiratoria, por lo que se requerir de un manejo ms preventivo de la insuficiencia que de un manejo de la dificultad severa o grave. Los ruidos respiratorios audibles, es decir, sin necesidad de auscultacin con el fonendoscopio, generalmente son manifestaciones de obstruccin de la va area superior, como el estridor y el ronquido, y hacen parte ms de signos de dificultad respiratoria que de una insuficiencia. La auscultacin de cualquier ruido, sibilancias, estertores, gorgoteo, a nivel de los campos pulmonares nos evidencia una excursin respiratoria, inspiracin y espiracin. La no auscultacin de ruidos respiratorios acompaada de uso de musculatura accesoria debe interpretarse como signo de

Uso y reclutamiento secuencial de msculos accesorios. Ruidos respiratorios audibles y/o auscultables. Cambios de comportamiento defensivos.

La taquipnea, siendo el signo ms sensible y especfico de dificultad respiratoria, es generalmente el sntoma inicial en los procesos que generan dificultad respiratoria, mas no as en la insuficiencia respiratoria. Se debe diferenciar de la taquipnea tranquila, la cual sigue siendo un mecanismo compensador ante noxas no respiratorias, como pueden ser fiebre, dolor, angustia, deshidratacin; en esta ltima, como compensacin a la acidosis metablica que acompaa a la deshidratacin. Los nios tienen una tasa metablica alta dada por su caracterstica de organismos en crecimiento, de all que sus necesidades de oxgeno se tasan de 6-8 ml/kg/min. en comparacin con las del adulto de 3-4 ml/ kg/min., de all que, ante todo proceso o actividad que aumente esta tasa metablica, sea fisiolgica o fisiopatolgica, el sistema respiratorio aumentar la frecuencia respiratoria para cubrir las demandas de oxgeno exigidas por el proceso y/o la eliminacin de dixido de carbono. La presencia de una frecuencia respiratoria igual o mayor a 60 respiraciones por minuto a cualquier edad es un signo de alarma y nos indica la presencia por s sola de una dificultad respiratoria severa, que por fatiga progresar rpidamente a la insuficiencia respiratoria. La evaluacin de un paciente taquicardico obliga a descartar siempre una causa subyacente antes de definir esta como de alteracin cardaca propiamente dicha. La taquicardia

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dificultad respiratoria grave, que progresar a una insuficiencia respiratoria desencadenada por marcada hipoxemia e hipercapnia, ms que por fatiga muscular. Los cambios de comportamiento defensivos se interpretan como signos de dificultad respiratoria, el nio adoptar la posicin en la que mejor logre respirar y no debe obligarse a adoptar otras posturas, evitando al mximo colocar en decbito supino, ya que esta posicin aumenta la dificultad respiratoria y la angustia del nio al sentirse fcilmente vulnerable. El tono muscular activo y la postura defensiva son mecanismos de compensacin y proteccin. Como podemos analizar, existen mecanismos tempranos que denotan compensacin; de progresar en magnitud y tiempo estos mecanismos, el organismo comenzar a agotarse y entrar en la fase inicial de la insuficiencia respiratoria, y, en pocos minutos o segundos, la falla cardiopulmonar se har evidente y, en segundos, se presentar el paro cardaco.

Es as como la bradipnea se constituye en un signo de muy psimo pronstico en la poblacin peditrica. La reduccin de la frecuencia cardaca sin llegar a la bradicardia nos indicar cierto grado de hipoxia tisular miocrdica, que, de progresar, llegar a la bradicardia (frecuencia menor de 60 latidos/minuto), constituyndose en uno de los signos de peor pronstico e inminencia de paro cardaco. El aleteo nasal y el cabeceo por uso de msculos cervicales son signos iniciales de la insuficiencia respiratoria. El quejido espiratorio se encuentra en el lmite bien definido de dificultad respiratoria grave e inicio de la insuficiencia, es el ltimo mecanismo compensador donde se intenta mantener una presin positiva al final de la espiracin por un cierre parcial de la glotis para evitar el colapso alveolar. La presencia de quejido espiratorio debe interpretarse como signo de mal pronstico. El disbalance toracoabdominal, tambin denominado como respiracin paradjica, es un signo de incoordinacin y se clasifica dentro de los sntomas de insuficiencia respiratoria. Los cambios en el sensorio son extremadamente importantes, son manifestacin de mejora o deterioro en los eventos respiratorios. El nio con irritabilidad no consolable nos indica la progresin a una insuficiencia respiratoria. La irritabilidad est ms relacionada con la hipoxemia que con la hipercapnia; esta ltima se relaciona ms con una alternancia entre irritabilidad y letargo, y se presenta en forma tarda en la insuficiencia respiratoria. La cianosis podemos definirla como la manifestacin clnica de la hipoxemia y se manifiesta cuando existen 5 g/dl de hemoglobina reducida; es un signo tardo de insuficiencia respiratoria y comparte frontera con el inicio de la falla cardiopulmonar.
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Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria

El nio con insuficiencia respiratoria temprana presentar:

Disminucin de la frecuencia respiratoria. Reduccin de la frecuencia cardaca. Aleteo nasal. Uso de msculos cervicales y cabeceo. Disminucin de ruidos respiratorios. Quejido espiratorio. Disbalance toracoabdominal. Irritabilidad. Cianosis.

Una disminucin de la frecuencia respiratoria sin una intervencin teraputica y/o acompaada con deterioro neurolgico del paciente nos indicar el inicio de insuficiencia respiratoria. La presencia de respiraciones irregulares con o sin intervencin teraputica siempre nos indicar insuficiencia respiratoria.

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Para apoyar el concepto de que la insuficiencia respiratoria es un estado clnico, recordemos:

Reflexin
Las alteraciones respiratorias en la poblacin peditrica son frecuentes, se constituyen en la principal causa de paro cardaco si no tienen una intervencin adecuada, progresando desde la dificultad respiratoria hasta la falla cardiopulmonar y al paro cardaco. Es importante la medicin de la gasometra arterial en los eventos respiratorios que progresan a una insuficiencia respiratoria cuando se cuenta con el recurso. Por otro lado, la gasometra arterial no debe ser realizada de rutina en todo paciente con dificultad respiratoria, dado que, adems de ser un procedimiento doloroso que puede descompensar al paciente, no est exenta de otras complicaciones ms severas, como espasmos arteriales, hematomas, infecciones. La estricta y juiciosa evaluacin clnica con un pleno conocimiento de la fisiologa respiratoria y un control estricto de la progresin de la dificultad respiratoria son las mejores herramientas diagnsticas de la insuficiencia respiratoria.

Signos de ventilacin inadecuada: se entiende por ventilacin el componente respiratorio que se relaciona con el dixido de carbono; dentro de los signos y sntomas ms especficos de la ventilacin inadecuada, tenemos:
Taquipnea o frecuencia inadecuada para la edad y el estado clnico. Aleteo nasal. Alteracin del estado de conciencia (letargo).

Signos de oxigenacin inadecuada: se entiende por oxigenacin inadecuada la presencia de hipoxemia, cuyos signos y sntomas ms especficos son:
Taquipnea. Uso de msculos accesorios. Alteracin del estado de conciencia (irritabilidad).

Un indicador crtico de ventilacin inadecuada es la alteracin del estado de conciencia. Si se est tratando la hipoxemia con oxgeno suplementario, pero la PaO2 est aumentando, el estado clnico del nio pasar de agitacin y ansiedad a disminucin de la capacidad de respuesta, lo que indica de forma indirecta presencia de hipercapnia y acidosis respiratoria.

Lecturas recomendadas
1. Rogers MC, Helfaer MA. Cuidados intensivos en pediatra. McGraw-Hill. 2. Martnez, Lince, Quevedo et l. El nio en estado crtico. Editorial Mdica Panamericana, Seccin II. Falla respiratoria, captulo 8. 3. West JB. Fisiopatologa pulmonar. 7 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2001. 4. West JB. Fisiologa respiratoria. 7 ed. 5. American Heart Association. Libro del proveedor PALS. 2010. 6. Wheler DW, Wong HR, Shanley TP . Respiratory tract in pediatric critical illness an injury.

Bibliografa
1. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider Manual. 2010. 2. Henning R, South M. Respiratory muscle failure: pediatric respiratory medicine. In: Taussig LM, Landau LI, editors. St Louis, Missouri: Mosby Inc.; 1999. Chap. 26: 406409. 3. West JB. Fisiopatologa pulmonar. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2001. 4. Sociedad Paraguaya de Pediatra, Comit de Terapia Intensiva. Consensus on Acute Respiratory Distress Syndrome/ Acute Pulmonary Lesion in Pediatric Intensive Care Units. 5. Guidelines for the Management of ARDS/ALI in Children. Have: Universidad de Yale; 2006. 6. Flori HR, Glidden DV, Rutherford GW, Malthay MA. Pediatric acude lung injury: prospective evaluation of risk factors associated with mortality. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(9):995-1001.

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examen consultado

1. La dificultad respiratoria es un estado clnico en el cual el aparato respiratorio:

A. no cumple las funciones de oxigenacin y ventilacin B. mantiene la oxigenacin pero no la ventilacin C. presenta una mecnica lenta e inadecuada D. logra cumplir la funcin de equilibrio entre oxigenacin y ventilacin E. solo puede compensar la oxigenacin pero no la ventilacin

2. La mayora de los autores coinciden en que la insuficiencia respiratoria es:

A. un fallo de los mecanismos compensadores del sistema respiratorio B. un evento terminal irreversible C. una alteracin en la oxigenacin D. una alteracin en la eliminacin de CO2, en el ingreso de O2 o de ambos procesos en forma concomitante E. es un compromiso bioqumico sin repercusin clnica

3. Cuando el oxmetro de pulso cuantifica la saturacin de oxihemoglobina en un 90%, podemos extrapolar esta a una presin parcial de oxigeno arterial de:

A. 40% B. 50% C. 60% D. 70% E. 90%

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examen consultado

4. La insuficiencia ventilatoria normocpnica (tipo I) se caracteriza por una:

A. PaO2 baja B. PaCO2 baja C. disminucin significativa del volumen minuto D. PaCO2 alta E. PaO2 alta

5. Los msculos accesorios de la respiracin reflejan su tono activo en la:

A. respiracin normal B. dificultad respiratoria C. insuficiencia respiratoria D. falla cardiopulmonar

6. En los pacientes con dificultad respiratoria, la auscultacin de ruidos respiratorios a nivel axilar se relaciona con:

A. mayor dificultad respiratoria B. volumen corriente normal C. inminencia de falla respiratoria D. marcada hipoxemia E. marcada hipercapnia

7. La presencia de bradipnea con hipocapnia severa refleja:

A. un mecanismo compensador B. descompensacin C. marcada hipoxemia D. marcada hiperoxia

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examen consultado

8. Cul de los siguientes no se considera un mecanismo compensador de la dificultad respiratoria:

A. taquipnea B. taquicardia C. uso y reclutamiento secuencial de msculos accesorios D. aleteo nasal E. cambios de comportamiento defensivos

9. Un indicador crtico de ventilacin inadecuada es:

A. la taquipnea B. la bradicardia C. la hipoxemia D. la alteracin del estado de conciencia E. la cianosis

10. Si se est tratando la hipoxemia con oxgeno suplementario, pero la PaO2 est aumentando, el estado clnico del nio pasar de agitacin y ansiedad a disminucin de la capacidad de respuesta, lo que indica de forma indirecta presencia de:

A. hipoxia anmica B. hipocapnia C. hipercapnia D. alcalosis respiratoria E. hiperoxia

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