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Ultrarresúmenes
Oposiciones
de Enfermería
Comunidad
Autónoma

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Tema
de Madrid

Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas

respiratorios: insuficiencia respiratoria aguda, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, tromboembolismo pulmonar,
asma y otros. Procedimientos de enfermería: 0xigenoterapia,
drenaje torácico, broncoscopia, aerosolterpia. Cuidados
de enfermería a personas con vías aéreas artificiales:
intubación endotraqueal y traqueostomías
Autora
Susana Esquinas Serrano
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin
el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L., 2014

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Tfno: 91 782 43 30 Fax: 91 782 43 43
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ISBN de la Obra completa: 978-84-15946-56-4

Impreso en España - Printed in Spain

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Ultrarresúmenes
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de Madrid
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Tema
OPE Madrid

43.1. Recuerdo anatomofisiológico

Con el siguiente esquema repasa la división de la vía aérea, la histología y la circulación pulmonar.
• División de la vía aérea: lo más importante es la distinción zona de conducción-zona respiratoria, y los conceptos de acino y
lobulillo.
• Histología: recuerda las principales diferencias en la estructura entre los distintos tramos de la vía aérea (tipos de células y
localización, presencia de cartílago, epitelio pseudoestratificado/cuboideo, etc.).
• Circulación: fíjate en la doble circulación pulmonar.

CIRCULACIÓN ORIGEN RETORNO TIPO DE VASO SANGRE

Bronquial · Aorta Vv. Arterias Oxigenada
· A. intercostales Pulmonares Venas Desoxigenada
Pulmonar VD AI Arterias Desoxigenada
Venas Oxigenada

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Dónde termina la zona de conducción? 1.

En los bronquiolos terminales.
2. ¿Qué es el acino? 2.
La unidad anatómica situada distal al bronquiolo terminal.
3. ¿Dónde son más abundantes las células caliciformes? 3.
En tráquea y bronquios, disminuyen hacia la periferia.
4. ¿Dónde se localizan las células de Clara? 4.
En los bronquiolos fundamentalmente (algunas en los
grandes bronquios).
5. ¿Dónde se originan las arterias bronquiales? 5. En la aorta y arterias intercostales.
6. ¿Qué vasos son los que más contribuyen a las resistencias? 6. Las arteriolas.
7. El cartílago recubre las vías aéreas hasta... 7. A partir de los bronquios lobares deja de formar un anillo
continuo y ya no hay en los bronquiolos.

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8. ¿A partir de qué zona el epitelio respiratorio se hace cuboideo? 8. Bronquiolos respiratorios.

9. ¿De qué tipo es el epitelio alveolar? 9. Escamoso.

43.2. Sintomatología en las patologías respiratorias

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Qué entendemos por disnea? 1. La disnea es una sensación subjetiva de falta de aire y de
dificultad para respirar, por tanto, no mesurable.
2. ¿Cómo se encuentra la frecuencia respiratoria en la hiperp- 2. Normal. En la hiperpnea lo que tenemos es un aumento de
nea? la amplitud y la profundidad de los movimientos respirato-
rios, pero la frecuencia respiratoria es normal.
3. ¿Qué entendemos por taquipnea? 3. El aumento de la frecuencia respiratoria, que a diferencia
de la disnea sí es mensurable y no debemos confundirla ni
con la disnea ni con la hiperpnea.

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 | Tema 43

4. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de disnea? 4. La EPOC, la neumonía y el neumotórax.
5. Recuerda cuál es la diferencia entre hemoptisis y hemate- 5. La hemoptisis es un sangrado de origen respiratorio, mien-
mesis. tras la hematemesis lo es de origen digestivo.
6. ¿En qué localización valoraremos una cianosis central? ¿Y 6. La cianosis central se valora en la lengua y en los labios,
una cianosis periférica? también puede valorarse en los pabellones auriculares,
y en personas con piel oscura en las conjuntivas, palmas
de las manos y plantas de los pies. La cianosis periférica se
evaluará en las extremidades.
7. Los dedos en palillo de tambor son un signo de hipoxia, 7. Hipoxia crónica.
¿podría especificar de qué tipo?
8. ¿Cuál es la finalidad de la tos? 8. Mantener la permeabilidad de la vía aérea, limpiando el
árbol traqueobronquial de cuerpos extraños y secreciones.
9. En el caso de que la tos sea productiva, el análisis del es- 9. Las características de los esputos son muy importantes
puto nos va a permitir analizar cosas interesantes. ¿Sabrías para establecer un diagnóstico clínico. Es necesario valorar
decirnos cuáles? la frecuencia, el volumen y, sobre todo, el aspecto.
10. El dolor torácico que de forma característica aumenta con la 10. Pleuríticas.
tos y la inspiración profunda es un dolor de características...

SIGNO
Estridor y/o cuerpo extraño
Taquipnea
Antecedentes patología respiratoria (EPOC)
Situación emocional alterada
Ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina, edemas
MMII, ingurgitación yugular, crepitantes bilaterales
Jadeos
Sibilancias que mejoran con la tos
Hipoventilación
Dolor pleurítico, fiebre, expectoración purulenta,
crepitantes unilaterales
TVP, traumatismo, inmovilización prolongada,
insuficiencia cardíaca
Leucocitosis con eosinofilia y atrapamiento aéreo en Rx
Poliglobulia y neutrofilia
Neutrofilia con infiltrado alveolar
Hipoxemia con PO2 < 80 mmHg y SaO2 < 90%
ECG con alteraciones
Cardiomegalia o patrón alveolar bilateral
Signos asociados a disnea
PATOLOGÍA
Obstrucción de la vía aérea
Agravamiento de sintomatología respiratoria
Reagudización
Hiperventilación psicógena
Disnea de origen cardíaco
Asma, bronquitis, enfisema
Secreciones en la vía aérea
Neumotórax o broncoespasmo
Proceso neumónico
Embolismo pulmonar
Asma
EPOC reagudizado por infección
Neumonía lobar
Disnea de origen orgánico
Origen cardiológico o tromboembolismo pulmonar
Edema agudo de pulmón

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CARÁCTER
Seca e irritativa
No productiva
Productiva purulenta
Productiva espumosa y rosada
Productiva mucoide
Productiva negruzca
Productiva sanguinolenta
Productiva herrumbrosa
Irritante y aguda
Grave y cambiante
Metálica
Carácter de la tos
TIPO DE ESPUTO
Seroso
Mucoso
Purulento
Hemático o hemoptoico
Herrumbroso o marrón
Fétido
Mixto o en tres capas
Valoración del tipo de esputo
Repasa en la siguiente tabla las principales características de los patrones respiratorios más importantes.
Eupnea: respiración normal
(10-20 rpm)
Taquipnea: > 20 rpm
• Estados hipercatabólicos: fiebre
• Alcalosis respiratoria
Bradipnea: < 10 rpm
• Sueño
• Depresión del centro respiratorio
Apnea: ausencia de respiración.
• Sleep apnea
Hiperpnea:
aumento de la profundidad
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PATOLOGÍA
Infecciones víricas vía aérea superior
Asma, enfermedad pulmonar intersticial, tumor endotraqueal
Neumonía, absceso pulmonar
Edema agudo de pulmón
Infección aguda
Bronquitis crónica
TBC, bronquiectasia, tumor pulmonar
Neumonía neumocócica
Laringotraqueítis
Carcinoma broncógeno
Lesiones traqueales
CARACTERÍSTICAS
Transparente, incoloro, muy fluido, puede ser espumoso
Escaso, blanquecino, viscoso, de expulsión difícil
Espeso y compacto. Amarillo, verdoso y con pus
Sangre en estrías, oscuro o rojo
Sangre mezclada con pus
Necrosis sobreinfartada de los abscesos de pulmón
Purulenta la inferior; serosa la capa media y espuma mucosa la superior
Patrones respiratorios
Cheyne-Stokes: sucesión
de ciclos respiratorios
que aumentan progresivamente
para luego disminuir y provocar
apnea.
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia cardíaca congestiva
Biot: periodos de taquipnea
e hiperpnea con pausas bruscas
entre ellos.
• Lesiones bulbares
Kussmaul: taquipnea e hiperpnea
continuadas.
• Acidosis metabólica
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Repasa ahora las principales características de los ruidos respiratorios (fisiológicos y patológicos).

43.3. Insuficiencia respiratoria

El intercambio gaseoso depende de la ventilación (V), la perfusión (Q), la difusión y la relación V/Q. Repasa algunos conceptos
contestando las siguientes preguntas.

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la diferencia entre ventilación total y ventilación alveo- 1. La ventilación total incluye la ventilación alveolar y el espacio
lar? muerto anatómico, que no interviene (este último) en el inter-
cambio gaseoso.
2. Ya sabes que las bases pulmonares están mejor perfundidas y 2. En los vértices, porque es más marcado el gradiente de per-
ventiladas, pero ¿dónde es mayor la relación V/Q? fusión que el de ventilación entre vértices y bases.

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Se suele distinguir entre IR aguda (IRA: por ejemplo asma), IR crónica (IRC: por ejemplo EPOC - en esta última a diferencia de la pri-
mera, existen mecanismos compensadores), e IRC agudizada (que serán aquellos casos en los que los pacientes con IRC padezcan
episodios en los que, por distintas circunstancias, su intercambio gaseoso empeore de forma rápida).

Teniendo en cuenta que los gases deben atravesar la barrera formada por neumocito, intersticio y endotelio, los mecanismos que
pueden conducir a hipoxemia son principalmente cuatro.

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Para comprobar que lo has entendido perfectamente, puedes repasar con el siguiente algoritmo del diagnóstico de la hipoxemia
y las preguntas relacionadas que aparecen a continuación.

Algoritmo diagnóstico de la hipoxemia

Recuerda
El shunt es el único mecanismo de hipoxemia que no se corrige con O2.

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Qué entendemos por "efecto espacio muerto"?
2. Si tenemos una PO2 baja, una PCO2 normal y un gradiente
alvéolo-arterial normal, ¿en qué tipo de situación nos encon-
tramos?
1. Una alteración de la ventilación/perfusión en la que la perfu-
sión es nula, de manera que un determinado volumen de aire
no participa en el intercambio gaseoso. La situación opuesta
es el shunt, en el que la ventilación es nula pero sí que existe
perfusión, de manera que una parte de la sangre sale de los
pulmones no oxigenada.
2. Es una situación de disminución de la PO2 inspirada. Se da en
ambientes pobres en O2, como es el caso de las grandes alturas.
El sujeto respira normalmente, pero la pobreza ambiental de
O2 hace que en los alvéolos haya poco oxígeno, igual que en la
sangre (gradiente alvéolo-arterial normal). Al respirar normal-
mente la PCO2 se mantiene en límites adecuados.

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En relación al diagnóstico, para valorar el intercambio gaseoso dispones de varios instrumentos, entre los que destaca la gasome-
tría arterial basal (GAB), aunque también podemos ayudarnos, entre otros, de la pulsioximetría.

Recuerda que se define la insuficiencia respiratoria como la situación en la que la presión parcial de oxigeno (PaO2) en sangre
arterial, respirando aire ambiente a nivel del mar, es < 60 mmHg o la PaCO2 > 50 mmHg. Repasa sus valores en la siguiente tabla y
contesta las preguntas que vienen a continuación.

GASOMETRÍA ARTERIAL
pH 7,35-7,45
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
SatO2 95-100%
HCO3- 22-26 mEq/l
Acidosis respiratoria pH < 7,35; PCO2 > 45 mmHg
Alcalosis respiratoria pH > 7,45; PCO2 < 35 mmHg
Acidosis metabólica pH < 7,35; HCO - < 22 mEq/l
3

Alcalosis metabólica pH > 7,45; HCO3- > 26 mEq/l

Valores normales de una gasometría arterial

Curva de disociación de la oxihemoglobina

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la mejor forma de evaluar el estado de oxigenación? 1. La PaO2.

2. ¿Cuál es la mejor forma de evaluar el estado de eliminación del
CO2?
3. ¿A partir de qué cifras de PaO2. y de pH en una gasometría de-
bemos entender que nos encontramos en una situación de
gravedad?
4. ¿Cuál es el dato gasométrico que debes buscar como causante
de una acidosis respiratoria? ¿Y de una alcalosis respiratoria?
2. La PaCO2.
3. Cifras de PaO2 menor de 35-40 mmHg, o de pH menor de 7,25.
4. El origen de la acidosis respiratoria es el acúmulo de CO2 por
parte del pulmón (lo que se produce cuando la persona hipo-
ventila, por ejemplo: EPOC). Por el contrario la alcalosis respi-
ratoria se producirá cuando descienda el nivel de CO2 (lo que
sucede cuando la persona hiperventila, por ejemplo: crisis de
ansiedad).

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5. ¿Qué es lo que medimos con una pulsioximetría? 5. Medimos la saturación de Hb, ¡no la PaO2!
6. Describe brevemente el significado del desplazamiento de la 6. Un desplazamiento a la derecha de la curva implica la dismi-
curva de disociación de Hb a la derecha. ¿Cuáles son los facto- nución de la afinidad de la hemoglobina por el O2, lo que con-
res que la hacen desplazarse hacia este lado? lleva mayor cesión del O2 a los tejidos (tenemos por tanto una
disminución de la SaO2 sin que cambie la PaO2). Los factores
que desplazan esta curva a la derecha son el aumento de los
siguientes elementos: PaCO2, temperatura, 2,3 difosfoglicerato
(DPG) e hidrogeniones (descenso del pH).

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria es etiológico y de soporte: mantener la vía aérea permeable, favorecer la ventilación
pulmonar, conseguir una nutrición e hidratación adecuadas, prevenir las complicaciones.

En todo momento será precisa una vigilancia del paciente para detectar rápidamente posibles anomalías: tiraje costal, utilización
de la musculatura accesoria, alteración del estado neurológico. Con esta evaluación se decidirá sobre la necesidad de aplicar ven-
tilación o intubación asistida de urgencia, así como la técnica de oxigenoterapia más indicada en cada caso (oxigenoterapia de
bajo-alto flujo, ventilación mecánica).

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. Clasifique cuál de los siguientes modos de aplicación de oxige- 1. Bajo flujo: a), d).
noterapia son de bajo flujo y cuáles de alto flujo: Alto flujo: b), c).

a. Cánulas nasales.
b. Sistema OAF.
c. Mascarilla tipo Venturi.
d. Mascarilla simple.

2. La mayoría de los pacientes hospitalizados por hipercapnia e 2. El deterioro progresivo del estado mental.
insuficiencia respiratoria aguda mejoran después del trata-
miento adecuado sin necesidad de apoyo ventilatorio artificial.
Pero en caso de necesitarlo, ¿recuerdas cuál es el síntoma prin-
cipal que debemos tener en cuenta para su indicación?
3. Según hemos comentado en la pregunta anterior, si el estado 3. Apnea, hipoxemia grave, hipercapnia progresiva y fatiga o
del paciente sigue deteriorándose a pesar del tratamiento co- agotamiento de la musculatura respiratoria.
rrecto (oxigeno, broncodilatadores, antibióticos y corrección
del equilibrio hidroelectrolítico), será necesario aplicar ventila-
ción asistida. ¿Recuerdas cuáles son los signos que indican la
necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecá-
nica (VM)?

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Oxigenoterapia

43.4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Las enfermedades pulmonares obstructivas se caracterizan todas ellas por presentar una obstrucción del flujo aéreo, de modo que
la salida del aire desde los pulmones se ve dificultada. Esto condiciona que, en cada espiración, se retenga un volumen excesivo
de aire, lo que se traducirá en un aumento del volumen residual pulmonar y de la capacidad residual funcional en las pruebas de
función respiratoria.

En este capítulo será fundamental que sepas diferenciar las características del EPOC con predominio de enfisema del de la bron-
quitis crónica.

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Recuerda
El principal agente etiológico de la EPOC es el tabaco, encontrándose que alrededor del 90% de los bronquíticos cróni-
cos son fumadores.

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Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que debes rela- 1. El hábito tabáquico, las infecciones pulmonares de repetición,
cionar con la aparición de las EPOC? la contaminación ambiental y profesional y algunos factores
genéticos (como el déficit de α-1-antitripsina).
2. Indica si la siguiente afirmación es verdadera o falsa. En la ca- 2. Falso. En la capacidad nociva del tabaco influyen todos estos
pacidad nociva del tabaco influye el número de cigarrillos que factores: el número de cigarrillos que se consumen al día, la
se consumen al día, la edad de comienzo a fumar y los años de edad de comienzo a fumar, los años de fumador, la profundi-
fumador, pero no afectan ni la profundidad de la inhalación ni dad de la inhalación y el tipo de tabaco.
el tipo de tabaco.
3. El tabaco y el déficit de α-1-antitripsina producen enfisema con 3. Es importante que recuerdes las siguientes asociaciones:
diferentes patrones anatomopatológicos. ¿Recuerdas cuál de • Enfisema centroacinar  tabaco  lóbulos superiores.
estos factores de riesgo se relaciona con el enfisema centroaci- • Enfisema panacinar  déficit de α-1-antitripsina  bases.
nar y cuál de ellos con el panacinar?

Comprendida la fisiopatología, podemos deducir entonces los aspectos más importantes de la clínica. Es importante tener en
cuenta que, sobre todo en lo que respecta a bronquitis crónica y enfisema, el paciente habitual presenta una combinación de am-
bas patologías, si bien una suele predominar sobre la otra. La separación, por tanto, tiene sobre todo un interés didáctico.

Clínica y cuidados generales en la EPOC

No obstante, dada la importancia de tratar de identificar las principales características clínicas de los predominios bronquitis cró-
nica y enfisema, con la siguiente tabla puedes repasarlas.

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ENFISEMA BRONQUITIS CRÓNICA

Disnea Grave Leve
Tos y expectoración Escasa Abundante
Infecciones bronquiales Pocas, pero graves Frecuentes
Aspecto físico Asténico, sonrosado, taquipneico Sobrepeso, cianótico
Auscultación Disminución del murmullo vesicular Roncus gruesos y sibilancias
Rx. tórax Hiperinsuflación Aumento trama broncovascular, corazón
agrandado
Gases Hipoxemia leve · Hipoxemia severa
· Hipercapnia
Hipertensión pulmonar · Reposo: no · Reposo: intensa
· Ejercicio: moderada · Ejercicio: empeora
Cor pulmonale Raro salvo en fase terminal Frecuente
Capacidad de difusión Disminuida Normal
Hematocrito Normal Elevado
Características clínicas: enfisema y bronquitis crónica

Recuerda
Una diferencia fundamental entre bronquitis crónica y enfisema es su definición, mientras que el enfisema es un concepto anatomo-
patológico con diferentes formas y localizaciones, la bronquitis crónica lo es clínico, dado que se define como tos con expectoración.

Recuerda
El principal agente etiológico de la EPOC es el tabaco, encontrándose que alrededor del 90% de los bronquíticos crónicos son
fumadores.

Procedimientos diagnósticos

Son varias las pruebas que pueden realizarse para ayudarnos en el diagnóstico de la EPOC: pulsioximetría, hemograma, gasometría
arterial basal (GAB), cultivo de esputo, etc. Pero dado que esta patología se caracteriza por la obstrucción o disminución del flujo de
aire durante la espiración, por lo que el aire se queda atrapado en los pulmones (alvéolos), alargándose de este modo el periodo
espiratorio, la prueba fundamental que nos permite poner esto de manifiesto es la ESPIROMETRÍA. Vamos, por tanto, a repasar al-
gunas cuestiones importantes al respecto. Lo primero será recordar algunos conceptos y a continuación tener claras las diferencias
entre la espirometría estática y la dinámica.

A. Conceptos

• Espacio muerto anatómico: consta de unos 150 ml de aire contenidos en la parte de la vía aérea que no participa en el inter-
cambio gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos terminales.
• Espacio muerto alveolar: es el aire contenido en alvéolos no perfundidos, que no intervienen por tanto en el intercambio
de gases. En personas sanas es despreciable, pues todos los alvéolos son funcionales, pero aumenta en ciertas enfermedades
como el TEP, enfermedades intersticiales, etc.
• Espacio muerto fisiológico: es la suma de los dos anteriores.
• Ventilación alveolar: es el volumen que participa en el intercambio gaseoso por unidad de tiempo.

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Volúmenes pulmonares estáticos

Volúmenes pulmonares dinámicos

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 | Tema 43

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. La diferencia de volumen entre una espiración normal y una 1. Volumen de Reserva Espiratoria (VRE) y supone unos 1.100 ml
espiración forzada, ¿cómo se denomina? de aire.
2. El volumen máximo de aire capaz de movilizarse en un ciclo 2. Capacidad Vital (CV), que es la suma de VC + VRI + VRE y
respiratorio máximo ¿se denomina? supone unos 4.000-4.600 ml, aunque puede ser mayor,
cuanto mejor sea la forma física.
3. ¿Qué representa la CVF? 3. El volumen total que el paciente espira mediante una espi-
ración forzada máxima.
4. El volumen espirado durante el primer segundo de una espira- 4. VEMS, VEF1 o FEV1. Este valor se obtiene al sumar el VC +
ción forzada ¿se denomina? VRE + VR y supone unos 3.000 ml.
5. En una espirometría forzada, la relación entre el VEMS/CVF, al- 5. Índice de Tiffeneau (IT), expresado como porcentaje, sien-
gunos autores la denominan... do en condiciones normales superior al 75%. Indica que en
el 1.er segundo del ciclo respiratorio se debe expulsar más
del 75% de la CV.

Recuerda
Basándose en las alteraciones de los volúmenes pulmonares estáticos y dinámicos, las alteraciones ventilatorias se clasifican en
obstructivas y restrictivas.
• Las alteraciones obstructivas se caracterizan por una dificultad para el vaciamiento pulmonar, aunque la entrada del aire
sea normal o casi normal, que se traduce en una disminución en la velocidad del flujo espiratorio para cualquier volumen
pulmonar y un aumento del volumen residual.
• Sin embargo, las alteraciones restrictivas se caracterizan por dificultad para el llenado de aire pulmonar, que origina una
disminución en los volúmenes pulmonares, especialmente la CPT y la CV. Debes afianzar estos conceptos con los gráficos
que aparecen a continuación.

CPT VR CV FEV1 TIFFENEAU

Obstructiva No No No  (< 70%)
Restrictiva    No N o (80%)
Principales parámetros espirométricos en patrones obstructivo y restrictivo

Enfermedades respiratorias frecuentes por categorías diagnósticas

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Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. La espirometría dinámica nos va a permitir, entre otros, 1. El VEMS o FEV1, que como hemos dicho, supone el volumen
valorar la gravedad de la EPOC, pero ¿recuerdas cuál es el espirado durante el primer segundo de una espiración forza-
parámetro espirométrico concreto que nos va a permitir da. Dado que el patrón espirométrico de la EPOC es obstruc-
esta clasificación? tivo, y la espiración se ve comprometida (con atrapamiento
aéreo), el VEMS o FEV1 es el parámetro que mejor lo refleja.
Puedes repasar esta clasificación un poco más adelante.
2. ¿Recuerdas cuáles son los valores de índice de Tiffeneau 2. Valores mayores de 0,8–0,9 nos orientan hacia patrones
(IT) que orientan hacia patrones restrictivos y obstructivos? restrictivos, mientras que valores menores de 0,7–0,6 lo ha-
cen hacia patrones obstructivos.
3. ¿Cuál es el parámetro espirométrico que mejor define el 3. La disminución del índice de Tiffeneau (IT) por debajo de
patrón obstructivo? ¿Y el restrictivo? valores 0,7–0,6 es el parámetro espirométrico que mejor
define el patrón obstructivo; sin embargo es la capacidad
pulmonar total (CPT) disminuida el parámetro que define
mejor la existencia de patrón restricitvo.

Los datos espirométricos (en concreto según hemos visto en las preguntas, el VEMS o FEV1) te van a permitir valorar la gravedad
de la EPOC; puedes respasarlos en la siguiente tabla.

ESTADIO FEV1 (% SOBRE EL TEÓRICO)

I (leve) ≥ 80%
II (moderada) ≥ 50% y < 80%
III (grave) ≥ 30% y < 50%
IV (muy grave) · < 30%
· ≥ 30% y < 50% si además existe CP o IR
CP: cor pulmonale; IR: insuficiencia respiratoria

Clasificación de la gravedad de la EPOC

Recuerda
Según estamos viendo, ya tienes claro que el patrón espirométrico característico de la EPOC es obstructivo. Pero en el caso con-
creto del asma se añade la reversibilidad de este patrón (con mejoría del VEMS o FEV1 de un 15% o más) tras tratamiento con
broncodilatador. No lo olvides, ya que esta reversibilidad es un dato clave para la identificación del proceso.

Procedimientos terapeúticos

Los tres pilares básicos del tratamiento de la EPOC van a ser el abandono del hábito tabáquico, los fármacos y la oxigenoterapia,
aunque tampoco debemos olvidar la rehabilitación.

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 | Tema 43

Recuerda
El abandono del hábito tabáquico es la medida terapéutica más importante y más eficaz para tratar la EPOC. Ha demostrado que
aumenta la supervivencia.

Entre los fármacos debes recordar:

• Broncodilatadores: son el pilar fundamental. Aunque no han demostrado incidencia sobre la supervivencia, mejoran los sín-
tomas y la calidad de vida. Incluye agonistas β-adrenérgicos y metilxantinas.
• Corticoides: se recomienda incluirlos en casos de EPOC grave con agudizaciones frecuentes. Los hay en formas inhalatorias y
sistémicas.
• Otros: mucolíticos, antibióticos (en caso de exacerbación por infecciones repiratorias), otros.
• Otras medidas: en estos pacientes es primordial realizar vacunación antigripal y antineumocócica.

Con respecto a la oxigenoterapia crónica, su empleo se debe realizar en pacientes con tratamiento broncodilatador completo,
en situación estable, con abandono del hábito tabáquico y valores de PaO2 (respirando aire ambiente) < a 55 mmHg o entre 55
y 60 mmHg si existen otras complicaciones (hipertensión pulmonar, alteraciones del ritmo cardíaco, etc.).

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Por qué no puede utilizarse O2 a altas concentraciones 1. Porque estos pacientes (y su centro respiratorio) están
para corregir una IRC? “acostumbrados” a convivir con cierto grado de hipercap-
nia, y la hipoxemia es el único estímulo que les queda para
respirar. Por tanto, un aumento de la pO2 en estos pacien-
tes puede provocar hipoventilación y agravar la situación.
2. ¿Qué signos o síntomas te harían plantearte que sería ne- 2. Disnea grave, letargo, fatiga muscular, cianosis central y/o
cesario el ingreso hospitalario y tratamiento con bronco- hipoxemia grave.
dilatadores de acción corta, corticoides por vía sistémica
además de valorar la necesidad de antibioterapia y/o ven-
tilación mecánica no invasiva (VMNI)?
3. ¿Qué medidas terapéuticas son las que aumentan la super- 3. El abandono del tabaco y la oxigenoterapia cuando está
vivencia en la EPOC (enfisema y/o bronquitis crónica)? indicada.
4. ¿Qué signo físico aparece con frecuencia en las bronquiectasias? 4. La acropaquia.
5. ¿Cuando se recurre a la cirugía en el tratamiento de las bron- 5. Cuando éstas son pocas y muy localizadas.
quiectasias?
6. ¿Qué parámetros te harían pensar que una crisis asmática es 6. Entre otros, la presencia de pulso paradójico, el uso de la
grave? musculatura accesoria, cianosis e hipotensión arterial y una
pCO2 elevada (las crisis agudas, a diferencia de la IRC, sue-
len cursar con pCO2 baja en sus primeras fases).

43.5. Asma

Como acabamos de presentar en el apartado anterior, recordamos que el asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aé-
reas. La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad bronquial y a obstrucción reversible (diferencia con EPOC tipo bronquitis
crónica y/o enfisema, donde la obstrucción NO es reversible).

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Clásicamente se divide al asma en dos categorías en función de la presencia o no de atopia. Repasa las principales diferencias de
una y otra en la siguiente tabla.

ASMA EXTRÍNSECA ASMA INTRÍNSECA

Predominio en niños y jóvenes Predominio en adultos
· Frecuente historia personal o familiar de alergia Rara historia personal o familiar de alergia
(rinitis, urticaria, eccema...)
· Pruebas cutáneas positivas
IgE total y específica elevadas IgE normal
No se asocia con intolerancia a la aspirina A veces intolerancia a la aspirina
Tipos de asma según su etiología

Recuerda
Recuerda la triada clásica del asma (que no siempre está presente): tos, disnea y sibilancias.

Recuerda
Para el diagnóstico de asma se requiere clínica compatible y demostración de hiperreactividad bronquial.

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el dato más característico de la exploración física 1. Sibilancias, generalmente espiratorias.

de un paciente asmático?
2. ¿Qué datos nos harían pensar que estamos ante una crisis 2. Uso de músculos accesorios de la respiración, pulso para-
severa? dójico y silencio auscultatorio (ausencia de sibiliancias por
obstrucción total de la vía aérea). En la GAB aparecerían pH
disminuido y PaCO2 elevada.
3. ¿Cuál es la clave para el diagnóstico de asma? 3. Además de la clínica compatible, el diagnóstico se confirma
mediante espirometría, evidenciando un patrón obstructi-
vo y una mejoría del FEV1 mayor o igual al 12% (reversibi-
lidad) tras la prueba broncodilatadora (con β-adrenérgico
de acción corta), aunque su negatividad no descarta el
diagnóstico.
4. ¿Cuáles son los fármacos de elección en el tratamiento de 4. En el mantenimiento de la enfermedad se emplean fun-
mantenimiento? ¿Y en las crisis asmáticas? damentalmente los corticoides inhalados y en las crisis los
agonistas β-adrenérgicos inhalados.

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 | Tema 43

43.6. Tromboembolismo pulmonar

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa un espectro de enfermedades que engloban tanto la trombosis venosa
profunda (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP), que comparten los mismos factores predisponentes. En un 90-95% de
los casos, el émbolo que origina el TEP proviene de una TVP de miembros inferiores, a menudo asintomática, de hecho en el 70%
de los pacientes con TEP se diagnostica una TVP si se emplean métodos sensibles. Otros orígenes de émbolos más infrecuentes son
las venas pélvicas, las extremidades superiores y las cavidades cardíacas derechas.

Recuerda
Es importante que recuerdes que en el caso del TEP, al quedar obstruida la circulación, pero mantenerse correcta la ventilación,
el tipo de insuficiencia respiratoria que se produce es del tipo efecto espacio muerto.

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el hallazgo radiológico más frecuente del TEP? 1. Alteraciones inespecíficas, en el 80% de los casos.

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2. ¿Cuál es la gasometría arterial del TEP? ¿Y su patrón ácido- 2. En la GAB aparecerán hipoxemia con hipocapnia (o normo-
base? capnia), suponiendo la patología como un caso de insufi-
ciencia respiratoria aguda (IRA) en un paciente sano (sin
otra patología de base). Con respecto al patrón ácido-base,
dada la taquipnea y por tanto la hipocapnia, cabe esperar
una alcalosis respiratoria.
3. ¿Cuál es el test de screening más útil para su diagnóstico? 3. La gammagrafía de perfusión +/- ventilación pulmonar o el
¿Y la prueba más específica gold standard? TC con contraste (en muchos casos está sustituyendo a la
gammagrafía). La prueba gold standard es la arteriografía
pulmonar.

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, responde verdadero o falso a las siguientes afirmaciones:

1. El dolor torácico es el síntoma de presentación más fre- 1. Falso. La disnea, generalmente súbita, es el síntoma más
cuente en el TEP. frecuente.
2. La heparina es el tratamiento de elección en el TEP estable. 2. Verdadero.
3. La administración de la HBPM es intravenosa. 3. Falso. Estas heparinas se administran por vía subcutánea.
4. Las HBPM no requieren control del TTPa. 4. Verdadero. La monitorización del TTPa y el ajuste de dosis
no suele ser necesaria, salvo en la obesidad, en el embarazo
o en la insuficiencia renal grave (de hecho, en pacientes con
insuficiencia renal grave debe evitarse su uso repetido).
5. Los anticoagulantes orales están contraindicados en el em- 5. Verdadero.
barazo.
6. A pesar de que tengamos una alta sospecha clínica de TEP, 6. Falso, ante una alta sospecha clínica de TEP, se debe iniciar
es primordial obtener la confirmación diagnóstica antes de la anticoagulación sin esperar a la confirmación diagnóstica.
iniciar la anticoagulación.
7. En caso de contraindicación absoluta de anticoagulación, 7. Verdadero.
el tratamiento de elección es el filtro de cava.
8. En caso de TEP masivo con inestabilidad hemodinámica, el 8. Verdadero.
tratamiento de elección es la trombólisis.

Para “rematar” este capítulo, sería interesante que repasases las contraindicaciones de la terapia anticoagulante.

ABSOLUTAS RELATIVAS
· Diátesis y procesos hemorrágicos · Hipocoagulabilidad congénita o adquirida
· Hipertensión arterial grave (por ejemplo, hepatopatías, malabsorción...)
· Hemorragia y aneurisma intracraneales · Alcoholismo
· Embarazo (para anticoagulantes orales, no · Deficiencia mental
heparina) · Historia de úlcera péptica
· Cirugía retiniana, cerebral o de la médula o hemorragia digestiva
espinal · Trombopenia
· Uso de fármacos que interaccionan con los
ACO
Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante

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 | Tema 43

43.7. Otros problemas broncopulmonares

Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)

Debes sospechar SDRA cuando aparece una IRA severa en un paciente grave (sepsis, en UCI, etc.) que no responde a oxígeno.

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los valores gasométricos que debes recordar 1. PaO2 < 55 mmHg con FiO2 > 0,5 y PaO2 < 50 mmHg con
en relación al SDRA? FiO2 > 0,6.
2. ¿Cuál es la causa más frecuente de SDRA? 2. Sepsis. Otras posibles causas serían: traumatismos graves,
inhalación de sustancias, intoxicación por opiáceos, trans-
fusión de hemoderivados, pancreatitis o shock hipovolémi-
co, entre otros.
3. Sabes que el SDRA se caracteriza por la presencia de ede- 3. En el SDRA la PCP debe ser < 18 mmHg, con valores supe-
ma pulmonar, de origen no cardiogénico. ¿Cómo podrías riores de PCP deberemos sospechar origen cardiogénico.
diferenciarlo de un edema pulmonar cardiogénico?
4. ¿Recuerdas algunos de los datos clínicos característicos del 4. Disnea, taquipnea, tiraje muscular, fruncimiento y morde-
SDRA? dura labial, con aleteo nasal y necesidad de un punto de
apoyo (con el fin de aumentar la capacidad vital), ventila-
ción alternante o inversión abdominal paradójica.
5. ¿Cuál es la posición que mejora la oxigenación en el SDRA? 5. El decúbito prono, debido a la apertura de las áreas pul-
monares posteriores, que en decúbito supino estaban co-
lapsadas por el propio peso del pulmón edematoso.

Para su diagnóstico nos vamos a ayudar de la gasometría y la Rx de tórax y en su tratamiento tendremos en cuenta:
• Oxigenoterapia, en concentraciones elevadas, y a ser posible, con mascarilla de alto flujo de efecto Venturi.
• Si fuera refractaria al tratamiento, se añadiría el PEEP (Positive End Expiratory Pressure, presión positiva al final de la espiración),
mediante ventilación mecánica no invasiva, que aumenta el volumen pulmonar y abre los alvéolos colapsados (disminuyendo
así el efecto cortocircuito o shunt). Su valor debe ser siempre inferior a 15 cmH2O.
• Finalmente la mayoría de los pacientes requieren de ventilación mecánica invasiva.
• Respecto a los fármacos: los corticoides no han demostrado beneficio, el surfactante no es eficaz en el adulto (sí en el niño),
y las prostaglandinas y el óxido nítrico, como fármacos vasodilatadores, no parece que disminuyan la mortalidad del SDRA.

Infecciones respiratorias

La infección del aparato respiratorio surge cuando los microorganismos lo invaden y superan los mecanismos defensivos del huésped:

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ETIOLOGÍA CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Neumonía · N. extrahospitalaria: · N. típica: · Cultivo · Antibioterapia empírica
(inflamación - Típica: S. - Fiebre brusca de esputo primero y según
del parenquima pneumoniae y elevada, escalofríos · Hemocultivo resultado del cultivo,
pulmonar) - Atípica: M. - Tos productiva después
pneumoniae con esputo purulento · Control de gases
o sanguinolento y de constantes vitales
· N. intrahospitalaria: - Antecedente · Valorar oxigenoterapia
bacilos gramnegativos de infección viral · Fisioterapia respiratoria
resistentes de vías respiratorias · Reposo del paciente

· N. atípica:
- MEG
- Tos seca
de comienzo gradual
- Cefalea
- Dolor de garganta
- Mialgias
- Vómitos, diarrea
Bronquitis aguda · Virus de la gripe · Tos seca de inicio brusco Clínico Sintomático (el cuadro
(inflamación · Adenovirus que deriva a productiva remite a la semana):
de tráquea) · Virus parainfluenzae · Dolor retroesternal · Analgésicos: paracetamol,
· Puede ser irritativa intenso que aumenta AAS
(contaminación) con la respiración y la tos · Antitusígenos: codeína
· Disfagia · Antibióticos si existe
· Afonía infección bacteriana
· Febrícula (en ocasiones · Ingesta de líquidos
fiebre) · Entrenamiento para toser
· Antecedente de forma eficaz
de cuadro catarral
Características de neumonía y bronquitis aguda

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son las formas de transmisión más frecuentes en 1. La aspiración orofaríngea, la inhalación y, con menor fre-
las infecciones respiratorias? cuencia, la diseminación hematógena.
2. ¿Qué diferencia existe en los adultos y en los niños en 2. En la población infantil predomina la neumonía de origen
cuanto al origen de las neumonías? vírico, mientras que en la población adulta predomina la
neumonía de origen bacteriano.
3. ¿Qué pacientes tienen especial riesgo de neumonía noso- 3. Los pacientes ingresados tratados con nebulizaciones y los
comial? pacientes intubados.

Atelectasisa y bronquiectasias

Las atelectasias son disminuciones del volumen pulmonar por ausencia de aire en los alvéolos pulmonares. La causa suele ser una
obstrucción a nivel de los bronquios importantes sin vías de ventilación colateral. Ello condiciona que, una vez absorbido el aire de
los alvéolos, se produzca un colapso alveolar.

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 | Tema 43

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder la siguiente pregunta:

1. ¿Sabrías dar un ejemplo de atelectasia sin obstrucción 1. Los pacientes posquirúrgicos sometidos a cirugía abdomi-
bronquial directa concomitante? nal o torácica, que por una parte limitan sus movimientos
respiratorios, por miedo al dolor, y por otra evitan toser. El
descenso del flujo aéreo y el estancamiento de las secrecio-
nes favorecen la formación de atelectasias.

Las bronquiectasias son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios de tamaño mediano que se acompañan de des-
trucción de la estructura muscular de los mismos. Estas dilataciones pueden afectar a un segmento pulmonar, a un lóbulo o loca-
lizarse de forma difusa por todo el árbol bronquial.

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Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Qué virus se asocian con la producción de bronquiecta- 1. Adenovirus y virus influenza.

sias?
2. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hemoptisis? 2. Las bronquiectasias y la bronquitis crónica.
3. ¿Qué signo físico aparece con frecuencia en las bronquiec- 3. Las acropaquias.
tasias y no en el EPOC?

Enfermedades de la pleura (pleuritis, derrame pleural y neumotórax)

Dentro de esta denominación debes considerar varias entidades: la pleuritis, el derrame pleural y el neumotórax. La pleuritis con-
siste en la inflamación de las hojas pleurales, sin que se produzca un aumento del líquido que se encuentra en el espacio pleural.
Cuando la cavidad pleural es ocupada por líquido se habla de derrame pleural, y si se ocupa por aire, de neumotórax.

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 | Tema 43

Preguntas
Relacione las siguientes características, con su enfermedad pleural correspondiente:

1. Su causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca, aunque otros posibles orígenes son neumonía, tubercu- Respuestas:
losis, cirrosis hepática, nefropatías, neoplasias, pancreatitis, colagenosis, infarto pulmonar, etc. a. 2, 4, 5, 9
2. Cursa con dolor torácico, agudo e intenso, en punta de costado, que aumenta con los movimientos respira- b. 1, 6, 8, 10
torios, por lo que tiende a una respiración superficial, y la tos, que suele disminuir al acostarse sobre el lado c. 3, 7, 11
afectado, ya que de ese modo se limita el movimiento del hemitórax.
3. Puede producirse de manera espontánea o ser secundario a un traumatismo.
4. Su causa más frecuente es de tipo infeccioso.
5. El roce pleural se escucha cuando el paciente respira, pero deja de oírse en la apnea voluntaria.
6. Radiológicamente lo más frecuente es el borramiento u obliteración del ángulo costofrénico.
7. Cuando es pequeño suele ser asintomático, pero en general, el cuadro clínico consiste en dolor pleurítico
y sensación de falta de aire.
8. En la clínica destacan disnea y taquipnea, en ocasiones tos seca por la compresión de los bronquios. Se
añade matidez a la percusión, abolición de las vibraciones vocales a la palpación y disminución o abolición
del murmullo vesicular (hipofonesis) a la auscultación.
9. Su diagnóstico más eficaz consiste en la auscultación del roce pleural.
10. El diagnóstico etiológico comienza con la realización de una toracocentesis.
11. Rx de tórax pone de manifiesto diferentes grados de colpaso pulmonar.

a. Pleuritis
b. Derrame pleural
c. Neumotórax

El tratamiento en general en los tres casos citados será farmacológico, mediante la administración de analgésicos y anti-
inflamatorios para disminuir el dolor. Sera igualmente prioritario establecer el tratamiento etiológico correspondiente y la
insuficiencia respiratoria que se derive de la afectación pleural. Y en los casos oportunos proceder a la toracocentesis y/o al
drenaje torácico.

Drenaje endotorácico

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Con respecto al derrame pleural, resulta interesante su clasificación (según los criterios de Light) en exudado o trasudado me-
diante el análisis del líquido obtenido por toracocentesis. Repasa dichos criterios en la tabla que te presentamos a continuación.

· Proteínas en LP/proteínas en suero > 0,5

· LDH en LP/LDH en suero > 0,6
· LDH en LP mayor de los 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH plasmática
Criterios de Light

Con respecto al neumotórax responda a las siguientes preguntas:

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son las características más habituales del paciente 1. El paciente suele ser varón, joven, fumador. Su causa es la
con neumotórax espontáneo primario? Y ¿Cuál suele ser su ruptura de bullas apicales subpleurales.
causa?
2. ¿Cuál es la causa más frecuente del neumotórax espontá- 2. EPOC.
neo secundario?
3. Neumotórax traumático abierto.
3. ¿De qué neumotórax es típico el “bamboleo mediastínico”?
4. ¿Qué tipo de neumotórax suelen recidivar? 4. El espontáneo primario y el catamenial (relacionado con la
menstruación).
5. ¿Qué actitud debemos tomar ante cualquier neumotórax 5. Drenaje.
grande o que provoque síntomas significativos?
6. ¿Qué actitud debemos tomar ante un neumotórax a ten- 6. Drenaje urgente.
sión?

4.8. Procedimientos y técnicas de enfermería

Ya conoces que la oximetría de pulso o pulsioximetría es un método no invasivo de medición de la saturación de Hb (o lo que es
lo mismo, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos). Con las tablas que aparecen a continuación
repasa alguno de sus aspectos que debes recordar.

MEDIDAS ERRÓNEAS
Reducción de la SaO2 Elevación falsa Lectura incorrecta o falta de exactitud
· Esmalte en uñas · Carboxihemoglobina · Movimiento del paciente
· Piel oscura · Metahemoglobina · Arritmias
· Anemia severa · Lámparas fluorescentes o xenón · Mala perfusión periférica
· Elevación de los lípidos en sangre · Aumento de la pulsión venosa (fallo (hipotensión, hipotermia, bajo gasto,
· Uso de contrastes derecho, obstrucción retorno venoso) vasoconstricción)
· Lámparas infrarrojas
Factores que pueden aportar medidas erróneas en la oximetría

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 | Tema 43

SATURACIÓN DE O2 ACTUACIÓN
> 95% No actuación inmediata
95-90% Tratamiento inmediato y monitorización de la
respuesta. Valorar pacientes con EPOC

< 90% Oxigenoterapia, tratar la causa

< 80% Valorar intubación y ventilación mecánica

Actuación en función de la saturación de O2

La broncoscopia consiste en un examen visual directo de la laringe, tráquea y bronquios mediante el empleo de un tubo de obser-
vación de fibra óptica (broncoscopio) a través de la nariz o la boca. Repasa sus contraindicaciones con la siguiente tabla:

ABSOLUTAS RELATIVAS
· Estado cardiovascular inestable · Cuello inestable
· Arritmias cardíacas graves · Trauma maxilofacial
· Hipoxemia grave · Anquilosis cervical
· Cifoescoliosis severa
· Lesiones orales que dificultan la abertura
de la boca
Tabla 43.30. Contraindicaciones de la broncoscopia

Con respecto a la prueba de la tuberculina, responda las siguientes cuestiones:

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles es la vía de administración de la tuberculina? 1. Subcutánea.

2. ¿Qué es lo que medimos a las 48 – 72 h? 2. El diámetro de la induración, no el eritema.
3. ¿Recuerdas algún caso de falso positivo? 3. Vacunación con BCG o infección por micobacterias no tu-
berculosas.

Preguntas
Repasa los pasos que hay que seguir para la colocación de una cánula orofaríngea, para ello, indica el orden adecuado de las
siguientes opciones:

a. Abrir la boca del paciente.

b. Introducir el tubo en posición inversa a la trayectoria anatómica, sobre la lengua.
c. Retirar la almohada y colocar al paciente en decúbito supino, alineando cabeza y cuello.
d. Realizar un giro de 180º al llegar a la parte posterior de la lengua y terminar de introducirlo.

Respuesta: 1-c, 2-a, 3-b y 4-d.

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Cánula orofaríngea

La intubación endotraqueal asegura el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y permite la ventilación mecánica.
Repasa los cuidados de enfermería que deben llevarse a cabo inmediatamente después de la intubación, así como los de la extu-
bación y los posteriores a la extubación.

La traqueostomía consiste en la apertura quirúrgica de la tráquea para permitir y asegurar una vía respiratoria. Repasa las posibles
complicaciones de este procedimiento con la siguiente tabla.

PRECOCES
Hemorragia
Neumotórax
Neumomediastino
Enfisema subcutáneo
Malposición de la cánula
Decanulación accidental
Complicaciones de la traqueostomía
TARDÍAS
Estenosis traqueal
Fístula traqueoesofágica
Infección del estoma
Decanulación accidental tardía
Aumento de la mucosidad y tos
Pérdida de la capacidad de hablar

Para realizar el cambio de la cánula de traquostomía debes tener en cuenta algunos aspectos:
• Sustituir la cánula por otra del mismo calibre.
• Se debe mantener una correcta higiene y valorar el estado del estoma.
• Es importante: evitar la introducción forzada de la cánula si ésta ofrece alguna resistencia.
• En el caso de cánulas con balón, comprobar periódicamente si se encuentra correctamente hinchado para evitar la aspiración,
especialmente al reiniciar la alimentación enteral.
• No limpiar con povidona yodada en pacientes que se estén radiando.

Con respecto a la aspiración traqueal, debes recordar que se trata de una técnica estéril, no sólo limpia.

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Recuerdas cuál es la presión recomendada para la técnica 1. De 80–120 mmHg.

en el paciente adulto?
2. ¿Cuál es el tiempo máximo que debe durar cada aspira- 2. 15 s.
ción?

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 | Tema 43

El drenaje torácico tiene como objetivo eliminar aire o líquido de la cavidad pleural o bien conseguir la reexpansión pulmonar.
El sistema más utilizado se realiza mediante el Pleur-Evac®, que como conoces funciona con sellado de agua (que consiste en un
sistema de válvula unidireccional, que permite la salida de aire y liquido de la cavidad torácica y evita su reingreso).

Preguntas
Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Podrías enumerar algunas posibles causas responsables 1. Obstrucción o acodadura, fallo en el sistema de aspiración
de que no se observe la correcta fluctuación de este sello o reexpansión del pulmón.
de agua?
2. Las oscilaciones del sello hidráulico, ¿tienen alguna rela- 2. En condiciones normales estas oscilaciones se acompasan
ción con las fases de la respiración? con la respiración, de forma que ascienden con la inspira-
ción y descienden con la espiración.

Repasa las posibles complicaciones del drenaje torácico.

INSERCIÓN
Infección en la cavidad pleural
Inserción errónea del tubo torácico
(parénquima pulmonar)
Sangrado en el punto de inserción
CUIDADOS Y CAMBIOS
DEL RECOLECTOR
Neumotórax a tensión por bloqueo
prolongado del tubo de tórax
Desinserción completa del tubo
de tórax
Desubicación del tubo de tórax
RETIRADA
Si es prematura, reinicio
del problema causal
Enfisema subcutáneo por sellado
ineficaz en el punto de inserción

Edema por reexpansión pulmonar Infección en el punto de inserción

Complicaciones del drenaje torácico

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