Inflmacion del aparato genital femenino

Patogenia
Se producen generalmente por infección. Los factores que la favorecen son los
siguientes:
1. El aparato genital femenino representa un sistema tubular relativamente
corto a través del cual existe una comunicación directa entre el exterior (por la
vagina, de 6 cm de longitud) y la cavidad abdominal.
2. La actividad sexual posibilita la acción de determinados agentes (de
transmisión sexual): sífilis, gonorrea, virus papiloma entre otros.
3. La obstrucción del sistema tubular determina acumulación de secreciones y
sangre (hematosálpinx, hematometra, hematocolpos), que a su vez son
favorecedoras de la infección.
4. Uso de cuerpos extraños (dispositivo intrauterino).
5. Procedimientos médicos (dilatación del cuello uterino, raspado endometrial).
Hay tres tipos de procesos inflamatorios de patogenia diferente, que pueden
llegar a comprometer varios segmentos del aparato genital femenino y órganos
vecinos, como pelvis y peritoneo (enfermedad inflamatoria pelviana ). Estos
son: gonorrea, infección puerperal y tuberculosis.
 
Gonorrea
El agente etiológico es la Neisseria gonorrhoeae . Se pensaba que la
inflamación producida por este agente era específica, sin embargo, hay otros
organismos que pueden producir una inflamación similar: infección
polimicrobiana (ej. estreptococo-escherichia coli), Chlamydia tracomatis (tipos
diferentes de los que producen la linfoadenopatía venérea), Actinomyces israeli
(frecuente en uso de dispositivo intrauterino).
Es una inflamación ascendente por extensión superficial. Comienza por un foco
como uretritis, cervicitis o inflamación de la glándula de Bartholino (no toda
inflamación de esta glándula es gonocócica). En las niñas se produce una
vulvo-vaginitis, no así en las mujeres, pues en éstas el epitelio es más grueso y
resistente. En el adulto se produce una cervicitis y endometritis, pero la lesión
más intensa es una endosalpingitis.
Se trata de una inflamación fibrinopurulenta, el exudado determina adherencias
entre los pliegues tubarios. La organización del exudado deja secuelas con
tabiques fibrosos y formación de espacios glanduliformes cerrados: es la
salpingitis crónica folicular , en la que hay además infiltración celular
linfoplasmocitaria (Fig. 6-20). Una segunda forma evolutiva lleva a la oclusión
de la fimbria con acúmulo de exudado purulento en la trompa (piosálpinx).
Si la infección cede, se produce proteolisis y absorción del componente
orgánico del exudado, así se constituye un hidrosálpinx. Se pueden producir
adherencias de la trompa al ovario (sinequias tubo-ováricas) y absceso tubo-
ovárico. La inflamación puede propagarse al peritoneo (peritonitis).
 
Infección Puerperal
El alumbramiento o desprendimiento placentario (también el aborto provocado
y raspado uterino) deja en el útero una superficie interna cruenta, que favorece
la infección. Los gérmenes más frecuentes son los estreptococos, estáfiloco, la
Escherichia coli y los Clostridia . Estos agentes producen así una endometritis
aguda, con compromiso inflamatorio de vasos linfáticos en el miometrio
(linfangitis) y de vasos sanguíneos (flebitis y tromboflebitis miometrial). La
inflamación se extiende al tejido conjuntivo entre las hojas del ligamento ancho
(parametrio) y tejidos blandos intersticiales de la pelvis. Puede producirse una
septicemia, a veces, una pioemia o una septicotoxemia. Las superficies
mucosas están relativamente poco comprometidas.
 
Tuberculosis
Representa una tuberculosis aislada de los órganos, originada en un foco
hematógeno (tuberculosis metastásica). El foco inicial suele estar en el extremo
distal de la trompa. La inflamación puede extenderse a otros órganos por
contigüidad y por vía linfática. La tuberculosis genital no está especialmente
relacionada con la actividad sexual, puede producirse en vírgenes.
La salpingitis tuberculosa se presenta en dos formas: 1º) la salpingitis nodular ,
de predominio productivo y 2º) la salpingitis caseosa , que habitualmente deja
secuelas deformantes. Con mayor frecuencia esta última forma se acompaña
de una endometritis tuberculosa, caseosa o productiva, o de una endometritis
crónica sin elementos de especificidad. Puede haber compromiso del cuello
uterino en forma de una lesión ulcerada o sólo reconocible bajo el microscopio.
Por vía linfática se puede comprometer el ovario con lesiones generalmente
sólo microscópicas. La inflamación puede extenderse a la serosa uterina y al
peritoneo restante, con deformación de las trompas y sinequias tubo-ováricas.
La reacción inflamatoria crónica del endometrio puede ser difícil de reconocer
aun histológicamente cuando carece de elementos de especificidad. El
endometrio rara vez presenta en estos casos ulceraciones o desarrollo de
tejido granulatorio. Es normal la presencia en el estroma endometrial de
acúmulos linfoides y linfocitos dispersos. El reconocimiento de la endometritis
sin elementos de especificidad se basa fundamentalmente en el hallazgo de
células plasmáticas.
PATOLOGIA ESPECIAL DE VULVA
Histología
Labios mayores: constituidos por piel. Epidermis con epitelio escamoso
estratificado, cornificado. Anexos cutáneos: pelos, glándulas sebáceas,
odorosas apocrinas y ecrinas sudoríparas. Tejido adiposo en el conjuntivo
subepitelial.

Labios menores: epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido

conjuntivo vascularizado, sin tejido adiposo. Hay glándulas sebáceas, escasas
glándulas apocrinas y ausencia de folículos pilosos.

Clítoris: tejido conjuntivo subepitelial ricamente vascularizado, con cuerpos

cavernosos (tejido muscular eréctil) y rica inervación.

Vestíbulo (espacio entre el clítoris, labios menores y meato urinario): revestido

por epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo
vascularizado, con glándulas mucosecretoras (glándulas vestibulares
menores).

Glándulas de Bartholino: son glándulas mucosecretoras, ubicadas en la zona

posterior de los labios mayores. Los conductillos están revestidos por epitelio
estratificado cilíndrico; los conductos, por epitelio transicional, y el conducto
mayor, en su desembocadura en la vagina, por epitelio escamoso estratificado.
Pueden originarse quistes por oclusión de conductos.

Vagina: epitelio escamoso estratificado no cornificado, sin glándulas en el

conjuntivo, que es ricamente vascularizado.

Distrofias Vulvares
Son lesiones que se presentan como zonas blanquecinas y que
histológicamente muestran alteraciones mixtas, de la arquitectura epitelial y de
la dermis, no neoplásticas. No tienen potencial maligno mientras no se
encuentren en ellas atipias celulares del epitelio escamoso. Producen prurito.
Se reconocen las siguientes:

Liquen escleroso (distrofia vulvar atrófica): atrofia epidérmica, con borramiento

de las crestas interpapilares e hiperqueratosis superficial; homogenización de
la dermis superficial e infiltrado redondocelular bajo esta banda dérmica
homogénea.

Hiperplasia escamosa (distrofia vulvar hipertrófica): hiperplasia epitelial, con

alargamiento, ensanchamiento y fusión de crestas interpapilares;
hiperqueratosis; infiltrado redondocelular en la dermis. Las alteraciones son
inespecíficas (hay que descartar, entre otras cosas, candidiasis).

Hay formas mixtas, con focos de atrofia y otros de hiperplasia.

Displasias
Son equivalentes a las encontradas en el cuello uterino. Se denominan
neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV I: displasia leve, NIV II: displasia
moderada, NIV III: displasia avanzada o carcinoma in situ). La asociación con
el carcinoma invasor es menos estrecha que en el cuello uterino, lo mismo vale
para la asociación entre neoplasia escamosa vulvar y el virus papiloma. Se
manifiestan como lesiones blanquecinas, generalmente ubicadas hacia la línea
media, pruriginosas. NIV I es frecuentemente multifocal; NIV II y NIV III,
frecuentemente únicas, en el 50% de los casos hay lesión intraepitelial o
invasora en el resto del tracto genital, con mayor frecuencia en el cuello uterino.

Estas lesiones se dan en dos tipos de pacientes: a) mujer joven (generalmente

de menos de 40 años), con NIV de largo tiempo de evolución, asociada a
infección por virus papiloma y multifocal. Virus papiloma de oncogenicidad baja,
intermedia o alta (los mismos tipos que en el cuello uterino); b) mujer mayor,
con lesión intraepitelial de corta evolución, que infiltra precozmente, sin
asociación con virus papiloma.

Cáncer Vulvar
Carcinoma escamoso
Representa cerca del 90% de los cánceres de la vulva y el 3,5% de los
ginecológicos. Cuando es microinvasor ( infiltración de no más de 1 mm de
profundidad en el estroma) el riesgo de metástasis es despreciable.

Melanoma
En frecuencia es el segundo tumor maligno de la vulva (cerca del 10% de los
cánceres vulvares). Constituye el 3-4% de los melanomas en la mujer, a pesar
de que la vulva representa sólo el 1% de la superficie corporal. La mayoría es
de tipo de extensión superficial o de lentigo maligno.

Adenocarcinoma
Poco frecuente. Existe una forma especial de adenocarcinoma: la enfermedad
de Paget de la vulva. Se trata de células de carcinoma mucosecretor
intraepidérmicas, en la mayoría de los casos (75%) sin lesión en la dermis. Se
originaría de una célula multipotente (con capacidad de diferenciarse a
queratinocito y célula mucosecretora) del estrato germinativo embrionario de la
epidermis. La infiltración tumoral compromete también anexos cutáneos. Es de
evolución lenta.
PATOLOGIA ESPECIAL DE VAGINA
Lesiones Intraepiteliales
Las neoplasias intraepiteliales vaginales corresponden a: NIVA I: displasia leve,
NIVA II: displasia moderada, NIVA III: displasia avanzada o carcinoma in situ .
Pueden estar asociadas a virus papiloma (de oncogenicidad baja, intermedia o
alta). En la mayoría de los casos estas lesiones se dan en la cúpula vaginal en
pacientes con histerectomía previa. Lesiones de bajo grado pueden ubicarse
en cualquier zona y ser multifocales.

Carcinoma
Es poco frecuente: menos del 1% de los cánceres genitales. Por lo general es
escamoso. Cabe mencionar el adenocarcinoma vaginal de células claras (en
hijas de mujeres tratadas con dietilestilbestrol).
PATOLOGIA ESPECIAL DE CUELLO UTERINO
Datos Anatomicos e Histológicos
Las dos partes anatómicas están delimitadas por el orificio cervical externo: el
exocérvix anatómico o porción vaginal del cuello y el endocérvix anatómico o
canal cervical.

La mucosa del exocérvix consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa,

y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado no cornificado. Este
posee un estrato basal, de células con núcleos alargados, perpendiculares a la
membrana basal y escaso citoplasma; un estrato parabasal, de células
poligonales y mayor cantidad de citoplasma; un estrato intermedio, con células
de núcleos ovalados y abundante citoplasma y un estrato superficial, de células
dispuestas horizontalmente y núcleos pequeños, hipercromáticos. Esta
variación de los caracteres celulares al ascender hacia la superficie,
corresponde a una maduración celular.

La mucosa del endocérvix tiene un estroma conjuntivo revestido por epitelio

cilíndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y
repliegues que en un corte histológico aparecen como glándulas.

No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatómicas y la

estructura histológica.

Ectropión y Entropión
(Fig. 6-5)
Es la eversión de la mucosa endocervical hacia el exocérvix anatómico.
Macroscópicamente se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio
externo que parece una erosión debido a la transparencia del epitelio cilíndrico
y la hiperemia por leve inflamación. El ectropion es muy frecuente en la mujer
en edad fértil y en embarazadas a causa de un aumento de volumen del cuello
y de la acción de estrógenos.

E= Epitelio
C= Epitelio cilíndrico
M= Metaplasia pavimentosa en mucosa endocervical

Figura 6.5
Modificaciones de la zona de unión escamoso-columnar del cuello uterino con
la edad: a: antes de la pubertad, b: después de la pubertad y durante el
embarazo: se desplazan mucosa endocervical y unión escamoso-columnar
hacia el exocérvic, c: durante la vida reproductiva, d: después de la
menopausia: se desplazan mucosa endocervical con metaplasia escamosa y
unión escamoso-columnar hacia el canal endocervical (según Coleman DV,
Evans DMD (1989) Biopsy Pathology and Cytology of the Cervix. Chapman and
Hall Medical. Modificado)

Entropion: después de la menopausia, por ortoatrofia, el cuello disminuye de

volumen, la mucosa endocervical vuelve al canal e incluso más adentro del
orificio externo, por el que se introduce mucosa exocervical.

Metaplasia Pavimentosa del Epitelio Endocervical

(Fig. 6-5)
En el ectropion el epitelio cilíndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso
(metaplasia), lo que se realiza en varias fases: aparición en el microscopio de
luz, de células subcilíndricas (basales o de reserva), hiperplasia de células
subcilíndricas, metaplasia inmadura y metaplasia madura. Las células basales
son pequeñas, isomorfas, de escaso citpoplasma y núcleos redondeados: su
origen no está aclarado.

En la metaplasia inmadura hay mayor estratificación epitelial y las células de

los estratos superiores tienen más citoplasma que las células basales; no se
reconocen aún todos los estratos del epitelio escamoso maduro.

En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocérvix histológico.

El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues o

predominantemente en la superficie con oclusión de los repliegues y formación
de quistes mucinosos (huevos de Naboth ).

El reemplazo del epitelio cilíndrico endocervical por epitelio pavimentoso

estratificado (metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro mecanismo: la
epidermización ascendente. En este caso, una erosión o úlcera en la zona de
unión del endocérvix y exocérvix histológicos se reepiteliza directamente con
epitelio escamoso estratificado, desde el exocérvix, en forma ascendente.

La mucosa de transición (zona de transición o de transformación ), situada

entre la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura
de mucosa endocervical (pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio
en cualquiera de las fases de metaplasia pavimentosa. La mucosa de
transición en la mujer postmenopáusica generalmente se encuentra en el canal
cervical.

Hiperplasia
Pólipo endocervical
Es una hiperplasia focal de la mucosa. El pólipo es generalmente pediculado,
con mayor frecuencia se halla en el canal. Generalmente tiene un eje
conjuntivo vascularizado e inflamado. Es frecuente.

Hiperplasia microglandular
Es una proliferación circunscrita del epitelio cilíndrico con formación de
estructuras tubulares pequeñas. Se presenta como pólipo sésil en mujeres que
toman anticonceptivos orales.

Carcinoma
El carcinoma cervicouterino ocupa en Chile el 4º lugar en tasas de mortalidad
por cáncer (después del cáncer vesicular, pulmonar y mamario). Es la causa
más frecuente de mortalidad por cáncer en mujeres entre 35 y 54 años. Es el
cáncer ginecológico más frecuente en Chile. En países desarrollados, es el
cáncer del endometrio.

El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformación.

Tipos Histológicos
Carcinoma pavimentoso (75%).

Se distinguen los siguientes grados:

1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad más frecuente. Se lo clasifica

también como carcinoma sólido de células grandes sin diferenciación córnea.
Parénquima tumoral de células con abundante citoplasma, moderado
pleomorfismo celular, 2-4 mitosis por campo y escasa queratinización, limitada
a células aisladas.

2. Bien diferenciado. También es de células grandes, pero con evidente

diferenciación córnea. Las células tumorales presentan menor pleomorfismo,
se encuentran menos de 2 mitosis por campo. Abundantes perlas córneas (con
disposición celular en tela de cebolla).
3. Poco diferenciado. Es de células pequeñas, sin diferenciación córnea. Las
células son de escaso citoplasma, generalmente se encuentran más de 4
mitosis por campo. Tendría un comportamiento más agresivo.

Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso

Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino, que
según algunos autores sobrepasa el 30% de los carcinomas cervicouterinos.
Ha disminuido el promedio de edad de las mujeres con este tipo de carcinoma:
hoy, menos de 50 años. Hay estrecha asociación con virus papiloma, en
particular, con el tipo 18. Se han descrito lesiones intraglandulares atípicas
como precursoras de este adenocarcinoma. El pólipo y la hiperplasia
microglandular aparentemente carecen de potencial maligno, a menos que
tengan atipías celulares.

El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente sólido

escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino.

Macroscopía
El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes formas
macroscópicas:

1. Solevantado (exofítico). Se proyecta como una masa poliposa al exocérvix.

Es poco frecuente.

2. Ulcerado. Es más frecuente. La lesión es deprimida, rojiza, mal delimitada,

se halla en la zona de transformación.

3. Infiltrante (endofítico). La lesión infiltra el estroma cervical, generalmente

hacia el canal. El exocérvix anatómico puede verse normal, pero el cuello está
abombado y aumentado de consistencia. La lesión puede comprometer toda la
circunferencia cervical, el labio anterior y el posterior (en barrilete).

Diseminación
1. Local. Es la más frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y arriba (útero),
generalmente por la pared profunda, no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y
ureteres), hacia atrás (recto), hacia los lados (en los parametrios).

2. Metástasis linfáticas. A los ganglios pelvianos, ilíacos internos y externos,

más raramente, en los sacros, parametriales, ilíacos comunes y paraaórticos.

Metástasis hematógenas. Poco frecuentes.

Factores de riesgo
1. Relaciones sexuales a temprana edad.

2. Compañeros sexuales múltiples.

3. Compañeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas peneanos,

relaciones sexuales con otra mujer con carcinoma cervicouterino).

Factores anatomopatológicos pronósticos

1. Profundidad de la infiltración en la pared cervical: a mayor profundidad, más
frecuentes las metástasis ganglionares.

2. Extensión a los parametrios (menor tiempo de sobrevida).

3. Grado de diferenciación. No es un factor claramente demostrado.

4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronóstico.

5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos.

6. Reacción inflamatoria peritumoral: a mayor reacción, mejor pronóstico.

Los más importantes son: si el tumor está confinado en el cuello o hay

extensión a órganos vecinos o metástasis; si hay compromiso de bordes
(vaginal, profundo pericervical) en las resecciones quirúrgicas.

Carcinoma microinvasor
Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una
probabilidad casi nula de originar metástasis. Esto rige cuando:
a) la invasión es de menos de 3 mm de profundidad,
b) la extensión en superficie es menor de 7 mm y
c) no hay permeaciones vasculares tumorales.

Citología del cuello uterino

El PAP (abreviatura del método de Papanicolaou) es un procedimiento para
detectar células atípicas en el frotis del cuello. Así se pueden detectar
precozmente lesiones precursoras del carcinoma invasor. El diagnóstico
definitivo de la lesión debe hacerse con biopsia.
Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino
Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de
la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan
en la zona de transformación, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues
glandulares), pero con metaplasia pavimentosa del epitelio de revestimiento.
En este epitelio metaplástico se producen las lesiones (Fig. 6-6).

Figura 6.6
Representación esquemática de las lesiones precursoras del carcinoma
escamoso invasor del cuello uterino (según Kurman (Editor) (1987) Blaustein's
Pathology of the Female Genital Tract, Springer, New York; modificado)

Histológicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se manifiesta en

aumento del número de capas del epitelio), anaplasia (desdiferenciación
celular) y atipias celulares: el conjunto de estas alteraciones constituyen la
displasia epitelial . Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias
del epitelio escamoso), aumento de la relación núcleo-citoplasma, anisocariosis
(diferentes tamaños nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis.

Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en el tercio

basal del epitelio, son poco acentuadas y se produce maduración de las células
más allá del tercio inferior del epitelio: la lesión corresponde a una displasia
leve. Cuando son más acentuadas y abarcan hasta los dos tercios basales del
epitelio, se trata de una displasia moderada. Cuando son aun más acentuadas
y comprometen más allá de los dos tercios inferiores del epitelio, pero no todo
el espesor, la lesión corresponde a una displasia avanzada y cuando
compromete el 100% del espesor sin ningún signo de maduración de las
células hacia los estratos superiores, se trata de un carcinoma in situ . Existe
una segunda nomenclatura para estas lesiones precursoras, según la cual se
habla de neoplasias intraepiteliales (NIE ): a la displasia leve se le llama NIE I;
a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma in situ , NIE III.

Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se localizan
en la zona de transición (generalmente en el exocérvix anatómico, debido a
que es más frecuente en edad fértil, de 20 a 40 años). El promedio de edad
para NIE I está entre 25 y 28 años; para NIE II y III en conjunto, entre 31 y 33
años. Para el carcinoma invasor está por sobre los 50 años.

Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto la

superficie como tener extensión "glandular", que no constituye invasión. En
estos casos, el contorno de los brotes epiteliales es redondeado, sin
interrupción de la membrana basal. Son signos de invasión del estroma el
contorno irregular de los brotes epiteliales y la reacción desmoplástica e
inflamatoria. Pueden extenderse en superficie a lo largo del perímetro del
cuello, hacia el exocérvix y hacia el canal cervical.

La terminología de neoplasia intraepitelial sugiere que se trata desde un

comienzo de procesos neoplásticos y que progresan en un continuo desde el
grado I al III y posteriormente, al carcinoma invasor. Sin embargo, es posible
que se produzca la invasión a partir de lesiones menos avanzadas que el
carcinoma in situ .

Infección por virus papiloma (Human Papilloma Virus: HPV)

Se piensa que este virus es el factor etiológico principal del carcinoma
cervicouterino (también se lo ha asociado con el virus herpes y el cigarrillo).
Con técnicas de detección de ácido desoxirribonucleico viral en tejidos se ha
demostrado que el virus está presente en más del 95% de los carcinomas
invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras.

La lesión morfológica típica producida por el virus es el condiloma acuminado

(condiloma, etimológicamente: nodulillo). Son lesiones solevantadas,
blanquecinas, como coliflor, ubicadas en los genitales externos y zona perineal
(Fig. 6-7).
Figura 6.7
Condiloma acuminado. (P) Nótese papilomatosis, (A) acanosis e (H)
hiperqueratosis.

En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en el epitelio

pavimentoso de la vagina y, especialmente, del cuello uterino, donde pueden
pasar inadvertidas cuando son pequeñas y sin forma de papilomas típicos. En
el cuello uterino es más frecuente la lesión plana o la que compromete pliegues
o "glándulas" (papiloma invertido ). Aunque no sea solevantada y esferoidea se
le sigue llamando condiloma del cuello uterino.

La lesión por virus papiloma consiste en hiperplasia del epitelio con

papilomatosis, acantosis, queratinización de células aisladas, células
binucleadas y una forma característica de citolisis parcelar en las células
intermedias: la coilocitosis (de koi'lo" (kóilos): hueco ). Las células presentan
citoplasma de aspecto vacío y núcleo retraído, oscuro, a menudo excéntrico,
sin aumento de la relación núcleo-citoplasma; frecuentemente hay células
binucleadas. En esta fase el ADN viral flota en el núcleo constituyendo el
episoma y hace que la actividad metabólica de la célula epitelial produzca gran
cantidad de viriones (partículas virales completas), lo que se manifiesta
histológicamente sobre todo por coilocitosis. Es la fase productiva de infección
viral .

El ADN viral también puede integrarse al genoma de la célula epitelial: fase de

virus integrado . En esta condición no se producen partículas virales, ni la
citolisis parcelar; el ADN viral interactúa con oncogenes de la célula huésped
estimulando genes que activan la proliferación celular e inhibiendo genes que
suprimen la proliferación. Histológicamente se manifiesta como displasia
epitelial. Al ir aumentando la intensidad de la displasia, se va haciendo menos
frecuente el hallazgo de coilocitos.
Existen más de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan el tracto genital. Se
clasifican en tipos de baja oncogenicidad (no oncogénicos según algunos): 6,
11; de oncogenicidad intermedia: 31, 33, 35, 51, y de alta oncogenicidad: 16,
18. Todos los tipos virales tienen primero una fase productiva de infección. Los
tipos virales oncogénicos pasan de esta fase a la de integración viral. Así, se
produciría una displasia que tiende a progresar. La displasia leve
frecuentemente regresa, las de mayor intensidad rara vez lo hacen. Se
reconocen así dos tipos de lesiones intraepiteliales: a) de bajo grado :
condiloma y displasia leve (fase productiva de infección viral, virus episomal),
producida por cualquier tipo viral, aunque frecuentemente por virus de baja
oncogenicidad; con frecuencia hay regresión; b) de alto grado : displasia
moderada, avanzada o carcinoma in situ (fase de integración viral, sin
producción de partículas virales, virus oncogénicos), tendencia a la progresión.
Histología
El endometrio se divide en endometrio basal y endometrio funcional. El basal no responde a
la progesterona y no se descama. A partir de él se regenera la mucosa. El funcional responde
a la progesterona y se descama en la menstruación. La mitad superior del funcional forma la
capa compacta en la fase secretora y la inferior, la capa esponjosa.

Endometrio de un Ciclo Menstrual Normal (28 Días)

Menstruación y reepitelización. Mecanismo de la menstruación: la
Días 1 a 3 caída de los niveles de estrógenos determina disminución del
contenido de agua, colapso y contracción de arteríolas con isquemia
consecutiva. La caída de los niveles de progesterona determina
liberación de relaxina de granulocitos endometriales, lo que lleva a
disolución del retículo endometrial y descamación.
Día 1: hemorragias en el estroma de la superficie, aún focos de
secreción en glándulas colapsadas.
Día 2: material hemático, leucocitos y restos de glándulas y estroma.
Día 3: regeneración. La reepitelización se realiza desde los fondos
glandulares y desde el istmo y cuernos uterinos.
Días 4 a 14 Endometrio de la fase estrogénica (proliferativo). Estrógeno (de
folículos en desarrollo) estimula la proliferación glandular.
Fase proliferativa temprana (4-7 días): endometrio bajo, corresponde
a la basal reepitelizada, Escasas glándulas, rectas, de lumen estrecho.
Epitelio bajo, núcleos ovalados, estroma laxo
Fase proliferativa media (8-10 días): endometrio más alto, glándulas
más largas (mayor que el grosor del endometrio: leve tortuosidad),
células glandulares cilíndricas más altas, mitosis en glándulas y
estroma, edema del estroma, células del estroma más grandes.
Fase proliferativa tardía (11-14 días): mayor tortuosidad de
glándulas, células epiteliales más altas, con pseudoestratificación de
núcleos. Núcleos alargados (en cigarro), hipercromáticos. Estroma
sin edema, densamente celular.
Día 14 o 15 Ovulación
Días 16 a 28 Endometrio de la fase progestativa (secretor). Los cambios secretores
se producen por la acción de la progesterona (del cuerpo lúteo).
Ellos permiten estimar morfológicamente el día del ciclo en esta fase.
Endometrio en fase progestativa (secretor).
Caracteres histológicos
Día
Sin cambios. Se necesitan 36 horas para que la progesterona produzca cambios
15
morfológicos.
A lo menos 50% de las glándulas con vacuolas infranucleares en lascélulas
16
epiteliales.
 El 100% de las glándulas con vacuolas infranucleares. Núcleos ordenados en
17
una fila, desplazados hacia tercio medio de la célula por las vacuolas.
18 Vacuolas infranucleares y supranucleares. Escasas mitosis.
Núcleos retornados hacia la base, redondeados, vesiculosos, en una fila. Escasas
19
vacuolas. Ausencia de mitosis.
20 Comienzo de secreción al lumen, células con despenachamiento apical.
21 Máxima secreción libre en el lumen. Edema incipiente del estroma.
Máximo edema del estroma. Agrandamiento de las células del estroma, aún
22
fusadas.
Arteríolas prominentes (crecen 5 veces en longitud y el endometrio, 2 veces en
23 espesor: enrollamiento de arteríolas). Redondeamiento y aumento de tamaño de
células del estroma alrededor de arteríolas.
Células del estroma se transforman en células predeciduales (aumento del
citoplasma, eosinófilo, núcleos redondeados, vesiculosos) alrededor de
24
arteríolas. Se reconocen células del estroma con núcleo hipercromático,
irregular y citoplasma con gránulos (granulocitos endometriales).
Transformación predecidual focal en la superficie (compacta inicial:
25
discontinua).
Compacta continua. Primeros signos de retracción del endometrio (por inicio de
26
involución del cuerpo lúteo).
Retracción del endometrio: colapso de glándulas, bordes glandulares internos en
27
dientes de serrucho.
Desintegración del retículo del estroma: disgregación del estroma. Descamación
28
del endometrio. Aparición de detritus en lúmenes glandulares.
 

Endometrio Gravidico
En el embarazo no involuciona el cuerpo lúteo y así persiste la secreción de progesterona.
Las glándulas endometriales muestran mayor secreción y núcleos hipercromáticos, las
células predeciduales se transforman en deciduales (con más organelos), de citoplasma
abundante, límites netos y disposición epiteloidea, lo que constituye la decidua (del verbo
decidere : caer ). Las células deciduales controlan el grado de invasión del trofoblasto. El
endometrio puede mostrar el fenómeno de Arias-Stella: glándulas con hipersecreción y
núcleos atípicos (grandes, irregulares, hipercromáticos).

Alteraciones de la Fase Proliferativa

1. Por déficit de estimulación estrogénica: atrofia (por ej.: ortoatrofia de la mujer
postmenopáusica).

2. Por exceso de estimulación estrogénica: hiperplasia difusa o extensa.

 
Alteraciones de la Fase Secretora
1. Ausencia de secreción (ciclo anovulatorio): endometrio proliferativo o hiperplástico.

2. Endometrio mixto (en partes proliferativo, en partes secretor): áreas que no responden a

la progesterona.

3. Endometrio secretor desfasado, sincrónico: con secreción retardada (retardo de más de 2

días) en forma homogénea en todo el endometrio. Generalmente se debe a ciclo bifásico
(ovulatorio) con ovulación tardía.

4. Endometrio secretor desfasado, asincrónico: con diferencias correspondientes a más de

2 días entre distintas zonas del endometrio. Se debe a insuficiencia del cuerpo lúteo o
diferente respuesta de áreas del endometrio.

5. Endometrio secretor con descamación irregular y prolongada (menorragia). La

descamación, en vez de completarse en 48-72 horas, dura más. Islotes de endometrio en
disolución alternan con otros íntegros secretores. Se produce por retraso en la involución del
cuerpo lúteo (quiste del cuerpo lúteo) o por factores locales (leiomiomas, pólipos, y otros).

6. Endometrio disociado: glándulas atróficas y reacción predecidual extensa. Se produce en

la administración prolongada de anticonceptivos orales combinados.

Hiperplasia del Endometrio

Pólipo endometrial (hiperplasia focal)

Los pólipos endometriales son frecuentes; generalmente, sésiles. En el 20% de los casos son
mútliples. Se producen alrededor de la menopausia. Por lo común son asintomáticos, pero
pueden sangrar. Se desarrollan por estimulación estrogénica prolongada en áreas de
endometrio refractarias a la progesterona. De regla el resto del endometrio es proliferativo.

Hiperplasia (difusa)

Corresponde a un aumento de volumen del endometrio por aumento tanto del componente
glandular como del estroma. Las glándulas son de tipo proliferativo, pero con mayor
estratificación nuclear y más mitosis. El endometrio puede ser normal macroscópicamente o
estar engrosado y ser irregular. Se presenta generalmente alrededor de la menopausia y se
produce por niveles prolongadamente altos de estrógenos con ausencia o disminución de la
actividad progestativa. Da origen a metrorragia. Básicamente existen dos formas de
hiperplasia del endometrio: la normotípica y la atípica.

Hiperplasia normotípica: puede interpretarse como la respuesta normal del endometrio a la

estimulación estrogénica elevada y mantenida. Esta forma puede ser simple o quística, esta
última tiene dilataciones glandulares a veces tan acentuadas que dan aspecto de queso suizo
(Fig. 6-8).

Hiperplasia atípica: puede interpretarse como una respuesta anormal del endometrio a la
estimulación estrogénica elevada y mantenida. Las glándulas son irregulares; el estroma,
escaso. La atipia nuclear está dada por núcleos redondeados, grandes, con cromatina clara y
nucléolos prominentes, a diferencia del endometrio proliferativo, que tiene núcleos,
hipercromáticos, alargados, en cigarillo . La hiperplasia atípica es una lesión precancerosa. El
riesgo de que se desarrolle un carcinoma es mayor en las hiperplasias con atipias nucleares.

Es frecuente el hallazgo de metaplasia en la hiperplasia del endometrio: escamosa en el 25%

de los casos, tubaria en el 100% de los casos; otras son la mucinosa, la de células claras, y la
de células eosinófilas. Todas ellas parecen ser secundarias a hiperestimulación estrogénica.

Figura 6.8
Hiperplasia glandular quística del
endometrio.

Tumores del Cuerpo Uterino

Leiomioma

Es el tumor uterino más frecuente: ocurre en una de cuatro mujeres en edad fértil. En dos
tercios de los casos son múltiples. Aumentan de volumen en el embarazo y disminuyen de
tamaño después de la menopausia. Tienen más receptores estrogénicos que el miometrio
vecino y una mayor proporción de receptores estrogénicos en relación con receptores de
progesterona.
Macroscópicamente son tumores firmes, blanquecino o rosado grisáceos, fasciculados, bien
delimitados y no encapsulados. Pueden ser intramurales (en el espesor del miometrio), que es
la localización más frecuente; submucosos, ubicación en que comprimen y atrofian el
endometrio, deforman la cavidad endometrial y pueden provocar abortos, y subserosos,
ubicación en que pueden ser pediculados o sésiles y desprenderse e implantarse en el
peritoneo (leiomioma parásito).

Histológicamente están hechos de haces de musculatura lisa, desordenados y más celulares

que el miometrio normal. Frecuentemente sufren fenómenos degenerativos: necrosis y
hemorragia (degeneración roja ), especialmente los grandes, además, los que se encuentran
en el embarazo y en usuarias de anticonceptivos hormonales. Suele haber reemplazo de
miocélulas por fibrosis, a veces, con hialinización (degeneración blanca ). Puede haber
degeneración quística con líquido seroso o calcificación.

No tienen potencial maligno. Son causa de dolor, metrorragia y abortos.

Leiomiosarcoma

Constituyen sólo poco más del 1% de los cánceres uterinos. La razón con los leiomiomas es
de 1:800. El recuento de mitosis es el elemento fundamental para el diagnóstico: más de 15
mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son altamente agresivos y pueden dar metástasis.
De regla son muy celulares, con mitosis atípicas y necrosis.

Los tumores de esta estirpe con 2 a 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor son de
comportamiento biológico intermedio entre leiomioma y leiomiosarcoma.

Carcinoma del endometrio

Presentación

En países desarrollados es el tumor genital invasor más frecuente. Se dan en dos grupos de
pacientes:

1. Mujeres perimenopáusicas: generalmente con algún factor de riesgo (obesidad, diabetes,

hipertensión, infertilidad), solteras y nulíparas. En este grupo el tumor están relacionado con
hiperestrogenismo: a) en mujeres con ciclos anovulatorios, b) con lesiones ováricas
productoras de estrógenos, c) más síntesis de estrógenos en la hipodermis en mujeres obesas,
en la menopausia, d) más síntesis de estrógenos a partir de andrógenos suprarrenales. En el
80% de los casos el tumor está limitado al cuerpo uterino y se trata de tumores bien
diferenciados o moderamente diferenciados. El hiperestrogenismo se acompaña de
hiperplasia del endometrio como lesión preneoplástica.

2. Mujeres postmenopáusicas: de mayor edad; el tumor se desarrolla en ausencia de

hiperestrogenismo y de hiperplasia endometrial. Generalmente son menos diferenciados y
más agresivos.
 

Morfología

Macroscópicamente el útero puede estar abombado y globoso en tumores grandes, aunque en

úteros atróficos también pueden encontrarse carcinomas endometriales extensos. La cavidad
endometrial por lo común presenta un aspecto mamelonado, irregular, granuloso en relación
con el tumor, que puede estar circunscrito a un foco o abarcar toda la cavidad. Rara vez se
trata de una lesión poliposa, sésil que protruye en la cavidad. El tejido tumoral generalmente
es blanquecino, blando, a veces hemorrágico.

Histológicamente existe un continuo morfológico entre hiperplasias acentuadamente atípicas

y carcinomas bien diferenciados, que pueden ser difíciles de diferenciar. En el carcinoma, en
general, existen cribas (brotes epiteliales con varios lúmenes sin estroma entre éstos),
acentuada irregularidad de las formaciones glandulares e intensa atipia celular (Fig. 6-9, 6-
10). La invasión del miometrio es signo inequívoco de carcinoma.

El 75% de los casos corresponden a carcinomas endometrioides. No es redundante hablar de

carcinomas endometrioides del endometrio porque puede haber otros tipos histológicos,
paramesonéfricos, de adenocarcinomas primarios del endometrio, como el mucosecretor -
más frecuentemente endocervical- o seroso papilar -más frecuentemente ovárico. El
adenocarcinoma endometrioide tiene un patrón glandular cribiforme, aunque puede ser
papilar. Las formaciones glandulares tumorales generalmente presentan borde luminal
regular, células cilíndricas de citoplasma denso y estratificación nuclear. En el 25% de los
carcinomas endometrioides existen focos de diferenciación escamosa (carcinoma
adenoescamoso).

En el 25% restante se encuentran otros tipos histológicos: seroso papilar, mucinoso,

carcinoma de células claras, carcinoma escamoso puro (raro).

El carcinoma del endometrio se disemina como los carcinomas en general: primero, a

ganglios linfáticos regionales (pelvianos), después, a más distantes (paraaórticos); localmente
se extiende a órganos vecinos, puede haber diseminación transperitoneal, transtubaria y
hematógena.

Factores pronósticos

Existen dos variables independientes que determinan el pronóstico: 1) nivel de penetración

en el miometrio: si infiltra el 1/3 interno, hay 5% de casos con metástasis ganglionar
linfática; si infiltra hasta el 1/3 medio, el porcentaje sube hasta casi el 25%, y si llega al 1/3
externo, las metástasis se encuentran en el 33% de los casos; 2) grado de diferenciación: para
el carcinoma endometrioide y según la extensión de áreas sólidas, se distinguen el grado 1
(menos de 5% de áreas sólidas) con 80% de sobrevida a 5 años, grado 2 (de 5 a 50% de áreas
sólidas) con cerca de 75% de sobrevida a 5 años, y grado 3 (más de 50% de áreas sólidas)
con 50% de sobrevida a 5 años. A mayor grado, más atipias nucleares.

 
 Figura 6.9 Figura 6.10
Patrones arquitecturales Caracteres citológicos típicos del
frecuentes del carcinoma del carcinoma del endometrio:
endometrio: C: cribas epitelio cilíndrico, estratificacón
(con D: desmoplasia del nuclear, núcleos ovalados o
estroma), P: papilas, E: compone alargados.
nte escamoso

Tipos histológicos agresivos son el carcinoma de células claras y el seroso papilar.

Sarcoma del estroma endometrial

Tumor del endometrio derivado del estroma (lámina propia) de la mucosa endometrial.
Constituido por células de escaso citoplasma, núcleo redondeado, ovoideo, y con abundante
proliferación vascular. Pueden ser nodulares o difusos. De bajo grado: menos de 10 mitosis
por 10 campos de aumento mayor. Tienen frecuentemente crecimiento intravascular y bordes
infiltrantes, a pesar de esto, rara vez dan metástasis. De alto grado: más de 10 mitosis por 10
campos de aumento mayor. Son infiltrantes, tienen acentuadas atipias nucleares, las
metástasis son frecuentes.

Tumor Mülleriano mixto maligno

Tumor con un componente carcinomatoso y otro sarcomatoso. Es el tumor uterino más

frecuente con componente sarcomatoso y representa el 1,5% de los cánceres del útero. El
componente carcinomatoso más frecuente es el endometrioide, puede ser seroso papilar, de
células claras y otros. El componente sarcomatoso puede ser homólogo (dado por estirpes
celulares que se encuentran normalmente en el útero), como sarcoma del estroma
endometrial o leiomiosarcomatoso, o heterólogo (con otras estirpes celulares), como
rabdomiosarcomatoso (el componente heterólogo más frecuente), condrosarcomatoso,
osteosarcomatoso o liposarcomatoso. Con frecuencia hay antecedentes de radioterapia. El
tumor es altamente agresivo, en especial si es heterólogo. El tumor derivaría de la célula
endometrial más primitiva, capaz de diferenciarse en estructuras epiteliales y del estroma.

Otros tumores

Entre los mixtos hay con componente epitelial benigno y componente sarcomatoso (ej.:
adenosarcoma) y a la inversa (ej.: carcinomesenquimoma). Son raros. Linfomas y
hemangiomas del útero también son poco frecuentes.

Heterotopia del Endometrio

Adenomiosis uterina
(Fig. 6-11)

Antiguamente llamada endometriosis interna . Se caracteriza por la presencia de islotes

endometriales (glándulas y estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del
endometrio en profundidad. Normalmente la unión endomiometrial es irregular y carente de
una muscular de la mucosa. En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende más allá de
2,5 mm en la profundidad del miometrio. Generalmente se trata de endometrio basal, sólo
ocasionalmente, de zona de tipo funcional. Macroscópicamente los islotes se presentan como
áreas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas o de pequeños quistes con líquido
pardo; el miometrio aparece hipertrófico. El cuerpo uterino es globoso; la pared
comprometida, engrosada; más frecuentemente se trata de la pared posterior y de los cuernos.
La lesión en conjunto es mal delimitada. Rara vez consiste en un nódulo bien delimitado, con
islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado (adenomioma ).
Son lesiones muchas veces puntiformes, coalescentes, hemorrágicas, generalmente con algún
signo de antigüedad manifestado por el color ocre por la hemosiderina o por organización o
fibrosis y adherencias. A veces son lesiones nodulares o quísticas. Pueden ser quistes bien
circunscritos, de contenido achocolatado, semifluido (endometrioma ). Ocurre en mujeres en
edad fértil. Como se trata de endometrio funcional hay dolor menstrual y hemorragia.
Después se produce fibrosis. Hay infertilidad.

La endometriosis se considera una enfermedad distinta de la adenomiosis. Patogenéticamente

se la ha explicado por tres teorías. Según la teoría metastásica se produce un reflujo
menstrual por las trompas al peritoneo (frecuente cuando hay atresia vaginal) o por lo vasos
(a órganos distantes como el pulmón). La teoría de la implantación explica la endometriosis
en cicatrices de laparatomías o episiotomías: la implantación sería iatrogénica. De acuerdo
con la teoría metaplástica , dado el origen común del peritoneo pelviano y resto de los
órganos müllerianos, podría haber metaplasias peritoneales a otras estructuras müllerianas.
También se han considerado factores genéticos, hormonales , inmunológicos y daño
peritoneal.

Hipertrofia Idiopatica del Miometrio

Es un engrosamiento difuso del miometrio, de más de 20 mm de espesor, que produce un
abombamiento simétrico del útero. El órgano sobrepasa en peso los límites normales
aceptados: 130 g en la nulípara, 210 g en la mujer con 1 a 3 partos previos y 250 g en la
multípara de más de 3 partos. Histológicamente no se encuentran otras alteraciones uterinas,
como leiomiomas, adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idiopática es causa de dolor y
alteraciones menstruales.