Código: SSOMA-F-002

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL O EMERGENCIA Versión: 001

Fecha: 23/09/2021

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
provincia) CENTRO LABORAL

DATOS DEL COLABORADOR

APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO DE TRABAJO GERENCIA ÁREA DNI

Yo, firmante abajo, declaro haber recibido gratuitamente, el (los) equipo (s) de protección Personal abajo descritos y designados como EPP; los cuales me comprometo a usarlos sistemáticamente en
mi trabajo tal como lo indica los términos siguientes:
a) El EPP será usado únicamente para los fines que se indica y cualquier alteración que genere el daño parcial o total del EPP lo comunicaré a la empresa.
b) Estoy consciente de completo acuerdo, que el incumplimiento en el uso de mi parte del EPP entregado por la empresa constituye una falta sujeta a sanción disciplinaria estipulada en el
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional.
c) Responsabilizarme totalmente por guardar y conservar los EPP que me fueron entregados.
d) Tomo conciencia que estoy de acuerdo con los términos declarados encima, firmando de libre y espontánea voluntad después de la lectura de este documento.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, UNIFORME O EMERGENCIA ENTREGADOS

TIPO
NOMBRE DE LOS EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Fecha estimada de
N° Talla Cant. Fecha de Entrega Firma
ENTREGADO EMERGENC renovación
EPP
IA

10

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RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Puesto de Trabajo:

Fecha: Firma:

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