CAPiTULO 22

Tracto genital femenino

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO (pag. 1066)

Infecciones que afectan al tracto genital femenino superior e inferior (pag. 1068)

Enfermedad inflamatoria pelvica (pa g. 1068) Diversos microorganismos pueden infectar el aparato genital superior e inferior. La enfermedad inflanuuoria pelvica (ElP) hace referencia a una infeccion ascendente que comienza en la vulva 0 en las glandulas vaginales, pero que se extiende de forma ascendente a todo el aparato genital, pudiendo afectar a todas sus estructuras. Hay, por 10 menos, tres causas conocidas de ElP:

• EI gonococo (mas frecuente), como parte de una infecci6n aonococica.

La infeccion postaborto y posparto, causada habitualmente pOI estafilococos, estreptococos, bacterias coli formes 0 Clostridium perfringens.

• La infeccion pOI clamidias.

La inflamacion gonococica comienza en las glandulas de Bartolino, en los conductos de Skene y en las glandulas periuretrales 0, en ocasiones, en las glandulas endocervicales. Los microorganismos ascienden posteriormente pOJ las superficies mucosas y, al final, afectan a las trompas de FaJopio y a las regiones tu boovaricas. La gonococia se caracteriza por una reaccion supurativa aguda, limitada en gran parte a la mucosa superficial '/ a la submucosa subyacente.

La salpingitis supurativa aguda cs la lesion patologica mas importante, y puede producir salpingooforitis, piosalpinge (pus en las trompas dilatadas) y abscesos mboovaricos. La infecccion no tratada o tratada inadecuadarnente produce salpingitis cronica, con adherencias tuboovaricas y fibrosis de la trompa de Falopio, oclusion de su luz y la infertilidad resultante.

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Tracto genital femenino (j', 601

En Ia ElP postaborto yposparto la infeccion se extiende a [raves de La pared uterina para afectar a Ia serosa y al peritoneo. La bacteriemia es una cornplicacion frecuente de este tipo de Erp. Otras cornplicaciones de la ElP son:

• Peritonitis .

• Obstruccion intestinal.

o In ferti Li dad.

o Embarazo ectopico tubarico.

VULVA (pag. 1069)

Quistes de Bartolino (pag. 1069)

Los quistes de Bartolino se producen poria ociusion inflarnatoria de los conductos principales de las glandulas vulvovaginales de Bartolino. La gonococia y otras infecciones pueden producir obstrucci6n inflamatoria que, en ocasiones, tambien provoca abscesos que deben ser drenados. Los quistes no inflamados estan revestidos por epitelio de transicion 0 aplanado.

Vulvodinia (pag. 1069)

La vulvodinia (antes denominada adenius vestibular) se caracteriza por dolor vulvar. Algunos cases se asocian con eritema e illflamacion. La causa es desconocida y, a men udo, el rratamiento es quinirgico.

Trastornos epiteliales no neoplaalcos (pag. 1069) Estas alteraciones mucosas benignas de la vulva deben ser diferenciadas de las displasias de peor pronostico y del cancer. Hay dos tipos principales:

Liquen escle rosa (pag, 1(70): consiste en papulas 0 maculas azules amarillentas que acaban confluyendo en zonas films, grises, apergaminadas.Microscopicamente hay adelgazarniento epirelial y fibrosis su bepitelial (y, en ocasiones, hiperqueratosis marc acia) y reacci6n perivascular mononuclear. La causa es desconocida.

Liquen simple cronico (pag. 1070): es la consecuencia fisiologica del frotamiento de la mucosa vulvar en respuesta al prurito, y se caracteriza por epitelio engrosado (aeantosis), hiperqueratosis e inflamacion leucocitaria de la dennis. Estas lesiones se presentan como placas blancas, lIamadas tradicionalmente leucoplasia. Hay numerosas causas subyacentes, como exposicion a irritantes, dermatitis y neoplasia preinvasora 0 invasora. La biopsia esta indicada en todas esas Iesiones, Ni el liquen escleroso ni el simple cr6nico son clasificados de por sf como prernalignos, pero las anomallas citogeneticas, como las mutaciones p53, pueden preceder al cornienzo de la atipia en estas lesiones; por tanto, son consideradas como «facto res de riesgo- para la neoplasia vulvar.

Neoplasias (paq, 1070) Tumores beniqnos (paq, 1071) Hidradenoma papilar (paq. 1071)

Este tumor benigno tiene su origen en las glandulas apocrinas sudoriparas modificadas. Se presenta como un nodule claramen-

602 !il Iril cto genFtal temanlno

te circunscriio, q lie consta de conductos tubulares revestidos por celulas cilfndricas no ciliadas sobre una capa de celulas mioepiteliales aplanadas.

Condiloma acuminado (pag. 1071)

Elcondiloma acuminado es una lesion vermgosa causada por los tipos 6 u 11 del virus del papiloma humano (VPH), de ttansmision sexual; se presenta en vulva, perine, vagina y, raramente, en cuello uterine. Histologicamente, las lesiones consisten en una proliferacion epitelial, sesi I 0 ramificada, de celulas del epitelio escamosoestratificado, algunas de las cuales pueden mostrar aclaramiento perinuclear del citoplasrna, can aripia nuclear (atipia.coilociticai. Sin embargo, la atipia coilocltica no es un requisilo esencialpara el diagnostico, Los condilomas pianos 0 maculares asociados con otrostipos de VPH tambien son benignos.

Neop/asias premalignas y malignas (pag. 1071) Carcinoma y neoplasia vulvar intraepitelial (pag.1071)

La neoplasia vulvar intraepltelial (Nv1) es una neoplasia escamosa intramucosa prernaligna que precede con frecuencia al carcinoma invasor; Las NVl clasicas estan causadas par el VPH 16, de transmision.sexual, son multicentricas, muestran una marcada atipia nuclear y son sinonimo de carcinoma in situ (enfennedad de Bowen). EI riesgo ile cancer aumenta con la edad, y la regresion espontanea es mas frecuente en los pacientes jovenes, Estas lesiones se presentan clasicamente en la cuarta y quinta decadas; parte de ellas progresa a carcinomas invasores entre Ia quill ta y la septirna decad as.

La NVI diferenciada (simple) suele ser VPH negativa y estar asociada a liquen escleroso 0 a liquen simple cronico; eSlOS precanceres suelen aparecer despues de la menopausia, estrin bien diferenciados, muestran principalmente atipia basal y q ueratinizacion anormal y pueden progresar a carcinomas bien diferenciados (queratinizantes) entre la sexta y la octavadecadas.

EI pronostico y la estadificacion de los carcinomas vulva res dependen del tamaiio, de la profundidad de la invasion y, en ultirna instancia, del estadode los ganglios linfaticos. La metastasis a los gangJios linfaticos regionales indica uri mal proncstico, Las variantes raras (p. ej., el carcinoma verrllCOSO) rienen una conducta localagresiva, pero no suelen metastarizar.

Enfermedad de Paget extrarnarnaria (pag. 1072)

La enferrnedad de Paget extramarnaria se presenta como una zona raja, costrosa, bien delirnitada, geografica, principalmente en los Iabios rnayores, Histologicarnente, hay celulas tumorales grandes, anaplasicas, a veces vacuoladas, que se situ all en la epidermis y en sus anexos, aisladas 0 en pequenos acumulos. Las celulas turnorales muestran positividad a la mucina, La mayorfa de las lesiones estan limitadas a la epidermis.

• En contrasts con la enfermedad de Paget del pezon (Capitulo 23) en la que en el toO% de casos hay Lin carcinoma ductal suoyacente, en In enferrnedad de Paget de la vulva es infrecuente un

Tracto genital, temeninn .' 603

adenocarcinoma subyacente de las glandulas sudoriparas vulvares. Ram vez, la invasion del epitelio por otros carcinomas (como los caneeres uroteliales) pnede imitar a la enfermedad de Paget Otros carcinomas vulvares son el carcinoma de celulas basales, el adenocareinoma de lasglanduias de Bartolino 0 de las glandulas sudonparas y el melanomamaligno, que ticne mal pronostico.

VAGINA (paq, 1074)

Neoplasias premalignas V malignas (pag. 1074) Neoplasia intraepitelial vaginal y cercinoma escamoso (paq, 1075)

Los carcinomas vaginales primaries son raros, EI tipo mas frecuenIe es el carcinoma escamoso, que supone el 95% de los casos. La incidencia maxima se da entre los 60 y los 70 alios de edad; entre el ·1 y el 2% de I as m u jeres con carcinoma cervical presents un carcinoma vaginal. Macroscopicamente, las Iesiones tienen aspecto de placa 0, en ocasiones, fungoso. Invaden el cuello del utero y las estructuras perivaginales, como uretra, vejiga urinaria y recto.

Adenocarcinoma (paq, 1075)

Los adenocarcinomas vaginales son infrecuentes, pero importantes epiderniologicarnente porla mayor incidencia del adenocarcinoma de celulas claras en rnujeres jovenes cuyas madres fueron tratadas con dietilestilbestrol (DES) durante el embarazo por una amenaza de aborto. S610 el 0,14% de las mujeres jovenes expuestas al DES present6 adenocarcinoma durante los aries posteriores al maximo uso del farmaco, Estos tumores estan compuestos por glandulas tapizadas por celulas clams, vacuoladas, con glucogeno. En la actualidad, el carcinoma de celulas claras es infrecuente.

Rabdomiosarcoma embriotterio (pag. 1075)

EI rabdomiosarcoma embrionario es un tumor vaginal infrecuente de Ia infancia, muy agresivo, compuesto por rabdomioblastos embrionarios, Estes turnores son rnasas polipoideas voluminosas, con actimuios en racimo de uvas, que pueden sobresalir de la vagina, Las celulastumorales son pequefias, presentan micleos ovaIes y tienen pequefias protrusiones de citoplasrna en un extreme (celulas en raqueta de ten is) ,

CUELLO DEL UTERO (pag. 1076) Inflamaciones (pag., 1076) Cervicitis aguda y cronice {pag. 1076)

La cervicitis puede ser causada por infecciones especificas, como gonococos, clamidias, Trichomonas vaginalis, Candida y Mycoplasma, 0 por aerobios y anaerobios vaginales endogenos, como estreptococos, enterococos, Escherichia coli y estafilococos (cervicitis inespecfficas).

604 (j) Iracto genital femenino

• La cervicitis aguda se encuentra con mayor frecuencia en el posparto, y se caracteriza por infiltraci6n aguda de neutr6filos por debajo del revestimiento mucoso,

• La cervicitis cronica es mucho mas frecuente, y refleja los cambios que se producen en el cuello uterine a 10 largo de la vida reproductora, en respuesta a un medio ambiente producido por el crecimiento bacteriano y por al teraciones del pH. Sus caracteristicas incluyen metaplasia escamosa, inflarnacion cr6- nica y proliferacion de las celulas cilfndricas (cambio microglandular). La metaplasia lleva a una obliteracion progresiva de las papilas endocervicales y ala obstrucci6n de las criptas glandulares, forrnando quistes de Naboth,

La cervicitis cronica esbenigna y frecuente; sin embargo, si Ja respuesta epitelial a la inflamacion es exuberante (atipia reactivai puede ser confundida can neoplasia intraepitelial cervical (NrC).

Tumores

Pollpos endocervicslee (pag. 1077)

Los polipos endocervicales son tumores benignos formados por tejido ccnectivo estrornal con glandulas dilatadas y cubierto por epitelio endocervical. Aunque raro, el tumor mas imporrante que debe ser descartado es un tumor rnixto mesenquimal-epitelial bien diferenciado (adenosarcoma).

Neoplasia escamosa intraepite/ia/ e invasora (pag. 1077)

La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) suele ser causada por papilomavirus hurnanos relacionados con el cancer (de alto riesgo), y tiene su maxima incidencia de la segunda a la tercera decadas, Se trata esencialmente de una enferrnedad de transmision sexual relacionada c-on el VPH por los clasicos factores de riesgo de inicioprecoz de las relaciones sexuales, mayor mimero de parejas sexuales y parejas sexuales que hal) tenido previarnente rmiltiples parejas,

Se han aislado de los canceres cervicales la mayoria de VPH, incluyendo los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53,56, 58, 59 Y OITOS. Estos VPH de alto riesgo se encuentran en mas del 70% de las Iesiones NrC (incluyendo las form as leves, como NIC I; vease mas adelante) y en mas del 95% de los canceres cervicales. Cada afio presentan NrC mas de J millen de mujeres, pero evolucionara a cancer en menos de 12.000, 10 que demuestra la eficaz eliminacion del virus por el sistema inmunitario y por el cribado de las lesiones preinvasoras mediante tincion dePapanicolaou.

Neop/asia intraepitelial cervical (paq. 1079)

La progresi6n de NIC a cancer tarda mas de 12 afios pOI termino medio, y el riesgo de progresion aumenta en el NIC de alto grado (NrC ill 0 carcinoma in situ). La edad media de las rnujeres con NIC es de 25 a 30 aiios, y la de las mujeres con cancer de cuello uterine, de 40 a 45. EI riesgo de malignizacion es proporcional al grade de !VIC y al tipo de VPH, pero las tasas de progresion no son uniformes. EI carcinoma in situ es, claramente, un precursor deJ

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Tracto genital femenino ~ 605

carcinoma invasor, el eual aparece hasta en el 70% de las mujeres seguidas sin tratarniento tras un diagnostico de carcinoma in situ.

Las oncoprotetnas (E6 y E7) de los VPH de alto riesgo alteran el ciclo celular, producen inestabilidad genomica y aumentau la expresion de la telomerasa. Todos estos acontecimientos moleculares estimulan el crecimiento celular neoplasico. Los VPH de bajo riesgo (VPH 6 u 11) no posccn cstas propiedades y dan origen, clasicamente, a condilomas benignos.

Morfologia

La clasificacion se basa en el grado de maduraci6n epitelial y en la distribucion de la atipia citologica:

• NtC I (incluyendo el condiloma): la atipia se encuentra predominantemente en las capas celulares superficiales (coilocitosis), con conservacion de la maduracion epitelial.

• Nl C JJ: la atipia es evidente en las capas celulares superficial y basal; nay disminucion de la maduracion,

• NIC Ill: la atipia esra en todas las capas celulares; la maduraci6n es mfnima 0 inexistente (carcinoma in situ).

Carcinoma escemoso (pag. 1080)

El carcinoma cervical invasor se presenta en tres patrones morfologicos macroscopicos: exofitico 0 fungoso, ulcerative e infiltrante. Histologicamente, e165% de los tumores son de celulas grandes, no queratinizantes y moderadamente 0 bien diferenciados. EI 25% SOil grandes y queratinizantes, y el resto esta compuesto por celulas escamosas pequefias, poco diferenciadas,

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Estadificaci6n del cancer del cuello uterino 0: Carcinoma in situ.

I: Carcinoma limitado al cuello uterino.

IA: Carcinoma preclfnico diagnosticado solo por microscopfa, IAI: menos de 3 mm de profundidad pOl' 7 mm de Iongitud.

IA2: de 3 a 5 mrn de profundidad,

18: Carcinoma invasor, bistologicamente, mayor de 5 mrn de profundidad,

II: Carcinoma que se extiende mas alia del cuello uterino, pero no hasta la pared pelvica; a la vagina, pero no a su tercio inferior.

III: Carcinoma que se extiende a la pared pelvica 0 al tereio inferior de la vagina.

IV: Carcinoma que se ha extendido mas alia de la pelvis.

La tasa de supervivencia a los 5 afios del carcinoma escarnoso depende del estadio:

0: 100% de curacion,

I: 80 a 90%.

II: 75%.

Ill: 35% .

TV: 10 a 15%,

606 Ij1 Tracto genital femenino

El 25% de los carcinomas cervicales esta compuesto por adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos y carcinomas tndiferenciados; estes dltimos son llamados carcinomas neuroendocrinos.Todos los carcinomas no escamosos estan intensamente asociados con VPH tipo 18.

CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIO (pag. 1083)

Trastornos endometriales funcionales Ihemorragia uterina disfuncionall (pag. 1085)

EI problema ginecol6gico mas frecuente en las mujeres durante la vida reproductora activa es el sangrado excesivo durante 0 entre periodos menstruales. Son muchas las causas de sangrado anormal, y varian entre mujeres de diferentes grupos de edad (Tabla 22-1). En muchos casos el sangrado es el resultado de Ilna lesion organica bien defmida, como un leiomioma submucoso, polipo endometrial 0 endometritis cronica, El grupo aislado mas numeroso se denornina hemorragia uterina disfuncional, y se define como un sangrado anormal en ausencia de una lesion organica.

Son causas importantes de hemorragia uterina disfnncional:

• Los estados hiperestrogenicos asociados con trastornos de la funcidn ovarica con anovulacion, como enfermedad ovarica poliquistica, hiperplasia de Ia estroma cortical y tumores ovaricos funcionantes.

Otros trastornos endocrines, como la enfermedad tiroidea 0 5UprarrenaI 0 los tumores hipofisarios,

• Trastornos de la coagulacion 0 fenomenos pear comprendidos que conducen a una perdida de Ia integridad estructural del eudometrio.

Morfologicamente, los est ados biperestrcgenicos producen cam bios glandulares qufsticos asociados con descamacion del endometrio y sangrado esporadicos. Otros procesos pueden producir descamacion en ausencia de cualquier anornalfa visible del endometria.

TABLA 22-1. Causas de hemorragia uterina anormal por grupos de edad

Grupo de edad

C.ausas

Prepubertad

Pubertad precoz (de origen hipotalarnlco, hipafisario u ovarico}

Cicio anovulatorio, trastdrnos de la coagulaci"On Cornpncacrones del emharazo {aborto, enterrnedad

trotcblastice, emb1l,razo ectoplcol -

tesrcnes orgiinicils ·lleiomioma, adenomlosls, g6lipos, hiperplasia de endornetrio, carcinoma) Cicio anovulatcrlo

Hemnrragia disfuncional ovuladora [p, ej., lase [iitea

inadeeuada]

Cicio anovulador Oe-s~amaci6n irregular

teslones orqanlcas (carcinoma, hiperplasia, p'olipos) l.esiones org"nicas (carcinoma, hiperplasia, p6lipos) Jl,trofia endometrial

Adolescenc.ia Edad rsprcductora

Psrimencpausie

Posrnenopausia

Tracto genital lemenino Ij1 607

Inflamacion (pag.l086)

La endometritis cronica (pag. 1087) se produce, con frecuencia decreciente, en:

• Pacientes con clamidias y otras infecciones intrauterinas, incluyendo mnjeres que padecen de EIP cronica,

• Cavidades endornetriales posparto 0 postaborto, generalmente como resultado de tejido gestational retenido

• Pacientes con dispcsi tivos anticonceptivcs intrauterinos,

• Raramcnte, en pacientes con tuberculosis endometrial.

En cerca del 15% de las pacientes no hay un proceso predisponente y se desconoce la causa. La endometritis cronica se asocia clfnicarnente con una hemorragia endometrial anormal e, histologicamente, con infiltracion de celnlas plasmaticas y de macrofagos en el endometria.

Endom~triosis y adenomiosis (paq. 1087)

Se define la endometriosis como glandulas 0 estroma endometriales en localizaciones anor~ales.tuera del utero. Este proceso puede afectar a ovaries, ligamentos uterinos, tabique rectovaginal, peritoneo pelvico, cicatrices de Iaparotomia y, raramente, ombligo, vagina, vulva 0 apendice.

• La endometriosis se presenta clfnicarnen le como dismenorrea y dolor pelvico intensos, y es una causa frecuenie de infertiiidadfemenina.

• Los focos endornetriales se hallan bajo la influencia de las hormonas ovaricas y, por tanto, sufren cambios menstruales ciclicos con hemorragia periodica,

• Un diagnostico histokigico de confirmacion necesita dos de las tres caractensticas siguientes:

Glandulas endometriales en las lesiones ectopicas, Estrorna en las Iesiones ectopicas.

Pigmento de hemosiderina en las lesionesectopicas.

La adenorniosis hace referenda a nidos de endometrio en el miometrio de la pared uterina. EI proceso produce aumento de tamaiio del utero y engrosamientc irregular de la pared uterina, y es diagnosticado histologicamente pOT el hallazgo de estroma y glandulas endometriales en el rniometrio.

Polipos endometriales (pag. 1088)

Los pol ipos endometriales son tumores sesiles compuestos de glandulas y estroma endometrial. Pueden estar asociados con hiperestrogenisrno y can tratamiento con tamoxifeno, Estos polipos suelen ser benignos, pero, en oeasiones, pueden albergar hiperplasia endometrial 0 cancer.

Hiperplasia endometrial (neoplasia intraepitelial endometrial) (paq. 1089)

La hiperplasia endometrial es una causa importante de hemorragia uterina anormal, y puede ser el.resultado de diversos tipos de ere-

608 til Tracto genilallemenino

cuniento alterado de las glandulas y de Ia estroma, Un subgrupo, definido cornoneopl asia intraepitelial endometrial (NIE), esta considerado como un factor de riesgo de carcinoma de endometric. EI riesgo de carcinoma aumenta en funcion del grado de atipia. La hiperplasia y el adenocarcinoma de endometria (pag. 1089) se asocian con hiperestrogen ismo, inestabilidad de microsatelites y mutaciones del gen PTEN.

Historicamcnte, hay (res tipos generales de hiperplasia endometrial:

• Hiperplasia simple sin atipia, tarnbien conocida como hiperplasia quistica 0 leve, .contiene glandulas con dilataci6n quistica benigna; estas no son ncoplasicas y SOil sinonimo de cambios anovulaiorios.

• Hiperplasia comple]a, en la que glandulas de tamafio variable estan amontonadas unas junto a otras en gru pos de glandulas iniimamenie empaquetadas; algunas de estas son necplasicas, contienen rnutaciones PTENy son consideradas neoplasias intraepiteliales.

• Hiperplasia compleja can atipia, en la que el arnontonamiento de las glandulas va acompariado de carnbios citologicos. La mayorfa de las hiperplasias de este grupo son neoplasicas, y muchas contienen mutacicnes PTEN.

Turilores malignos.del endometrio (pag.1089) Carcinoma de endometrio (pag. 1089)

El carcinoma de endometrio supone e17% de todos los canceres invasores en his mujeres. La edad de maxima incidencia es de 55 a 65 afios, Hay dos grupos epidemiologlcos y fisiopato16gicos:

• Adenocarcinomas endometrioides, asociados con obesidad, diabetes, hipertension, infertilidad e hiperestrogenismo; tienen mutaciones en PTEll e inestabilidad de microsatel i tes y, a menudo, una neoplasia intraepitelial preexistente. Estos turnores se asocian a menudo con otras formas de metaplasia.

• Adenocarcinomas papilares seresos, asociados con [a edad avanzada; a men lido aparecen en polipos endometriaies 0 en el cpiteIio endometrial de superficie, con multiples mutaciones p53.

Morfologfa

Macroscopicamente, el carcinoma de endometrio se presenta Como un tumor po1ipoideo local izado 0 como una lesion can extension difusa que afecta a toda la superficie endometrial. Histologicamente, la mayorfa de los carcinomas endometriales son adenocarcinomas. Biologicamente, los tumores endemetrioides estan bien difereneiados, son muy parecidos a las glandulas endometriales normales, con diferenciacion (metaplasia) escamosa; mucinosa 0 secretora. Las neoplasias mas agresivas son carcinomas poco diferenciados, como carcinomas de celulas clams y carcinomas papilares serosos.

Man lfestaci 0 nes c.1 f n icas

La paciente suelc presenter hemorragia anonnal 0 una citologia anorrnal, EJ prouosrico depende del estadio de la enfermedad,

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Tra cto genita I ternenino ~ 609

y es excelente en pacientes en las que el carcinoma esta lirnitado al cuerpo uterino. Sin embargo, los tumores serosos, como sus homologos del ovario, puedeu diseminarse rapidamente aunque no sean invasores.

Tumores de endometrio con diterenciscion estromal (pa g. 1092)

Los tumores mesodermicos mixios imullerianos mixtosy malignos son tumores relativamente infrecnentes, derivados de las celulas prirnitivas de la estroma, derivadas originalmenre del mesodermo mttlleriano. Constan de elementos rnalignos glandulares y estrornales; los elementos sarcomatoses de la estrorna pueden rnostrar miisculo, cartilage y difcrenciacion osteoide. Mncroscopicarnente, los tumores protruyen en la cavidad endometri al yen la vagina, y son vOIUlninOSOS y polipoides.

Clfnicarnente, se presentan en mujeres posmenopausicas y se asocian col) metrorragia posmenopausica, Son muy agresivos y tienen una tasa de supervivencia a los 5 arios del 25%. Los tumores de la estroma endometrial son variados e incluyen los tipos siguienres:

• Nodulos benignos de La estroma: nodules discretos de neoplasia de Ia estrorna dentro del miornetrio.

Sarcoma de la estroma endometrial: neoplasias de Ia estrorna, bien 0 mal diferenciadas. Pueden penetrar en los canales Iinfaticos (anteriormente clasificados como miosis endolinfatica de la estroma) .

• Sarcomas de alto grado, no especificados de otrafortna: tumores de alto grade, no clasificados, capaces de provocar metastasis sistemicas.

Tumores del miometrio (pag. 1093) Leiomiomas (pag. 1093)

Los leiomiomas son los tumores mas frecuentes en las mujeres, compuestos por masas benignas de celulas musculares lisas. Son mas frecuentes en las mujeres en edad reproductiva, esran relacionados con Ia estimulacion estrogenica y se asocian con varias anomalias cj togeneticas especificas.

Mortologfa

Las lesiones son nodulos claramente circunscritos, redondos, firmes.de color gris blanquecino, que se presentan.dentro del miometric (intramurales), POf debajo de la serosa (snbserosos) 0 inmediatarnente por debajo del endometrio (subrnucosos). Pueden sufrir degeneracion quisrica y calcificacion. Los leiomiomas pueden ser asintomaticos 0 estar asociados corr.hemorragia uterina anormal, dolor, trastornos de Ia vejiga urinaria y alteracion de Ia fertilidad, La transformacion maligna es sumarnente infrecuente.

Leiomiosarcomas (pag .. 1094)

Los leiorniosarcomas son turnores rnalignos infrecuentes que forman masas camosas voluminosas en Ia pared uterina. Se diferencian de los leiomiomas benignos por Ia presencia de:

610 iii Iracto genital temenlno

• Mas de 10 mitosis por 10 campos de gran aumento, con 0 sin atipia celular .

• Entre 5 y 10 mitosis por 10 campos de gran aumento con atipia celular,

Estos tumores se diseminan por toda la cavidad abdominal y metastatizan de manera agresiva, La rasa de supervivencia a los 5 afios es del 40%. Un subconjunto de tumores de mrisculo lisa muestra alguna de las caractensticas de malignidad, pero no todas, y son clasificados como de potencial maligne incierto,

TROMPAS DE FAtOPIO (pag. 1095) Inflamaciones (pag.l095)

La salpingitis supurativa es debida ala infeccion con microorganismos piogenos, como estreptococos, estafilococos y gonococos, y es parte de la ElF. La salpingitis tuberculosa es debida a la extension hemat6gena de In tuberculosis a las trompas, y, a veces, se asocia con tuberculosis del endometrio y del peritoneo, Arnbas fonnas de salpingitis se asocian con infertilidad,

Tumores y quistes (paq. 1095)

Los tum ores de las trompas de Falopio son raros; el mas frecuente es el adenocarcinoma, que se parece al adenocarcinoma sereso del ovario. Recienrernente, se ha asociado el adenocarcinoma de la trompa de Falopio con mutaciones BRCA.l y BRCA.2; muchos se originan en Ia porcion ffmbrica de la trornpa.

OVARIOS (pag. 1095)

Quistes no neopliisicos y funcionales (pag. 1095) Quistes foliculares y luteinicos (paq. 1095)

Estes quistes soo frecuentes, miden de 1 a 8 em de diametro y estan tapizados por celulas foliculares 0 luteinizadas; pueden ser asintomaticos 0 pueden rornperse, produciendo.una reaccion peritoneal y dolor.

Ovsrios poJiquisticos e hipertecosis de la estroma (pag. 1096)

La enfermedad poliqufstica del ovario (EPQO; sindrome de Stein" Leventhal) es un trastorno de las mujeresjovenes asociado con oligomenorrea, infertilidad, hirsutismo, obesidad, anovulacion persistente y ovarios fibrosos quisticos. Las pacientes presentan resistencia a la insulina, producci6n excesiva de androgenos, conversion aumentada de andr6genos a estrogenos y produccion inadecuada de gonadotropinas por Ia hip6fisis. Los ovaries son grandes, blancos, con quistes subcorticales de 0,5 a 1 cm de diametro y cubiertos par una tunica externa fibrosa engrosada. Se desconoce la parogenia, pero la EPQO es una causa importante de infertilidad,

Tumores oviiricos (paq. 1096)

Los tumores ovaricos son causa frecuente de neoplasia en las mujeres, y tienen su origen en el epitelio de superficie 0 subyacente,

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Tracto qsnital femenino !iii 611

celulas genninales 0 cordones sexuales-estroma (Tablas 22-2 y 22-3). Los tumores malignos representan, en conjunto, alrededor del 6% de todos los canceres en mujeres, Entre los factores de riesgo estan la nuliparidad, los antecedentes farniliares y las JnUtaciones hereditarias especfficas (BRCAl y BRCA.2).

TABLA 22-2. Neoplasias ovaricas

(clasificaci6n de la OMS, 1993J

T urnores del ep ite I i 0 de su perfiei e-estroma Tumores sefOSOS

Benignos (eistoadenoma]

Cistoadenoma <le malignidad borderline (limitrofe) Malignos (cistoacenccarcinoma serosol

Tumores mucmnsos, tipos.endocervic·al e intestinal Beniqnos

De rnaliqrjidad borderlin~ Maligno;;

Turnores endornetricidas _Beni~nos

De maliqnidad· borderlille Malignos Epitelial-estromal

Adenosarcoma

Tumor rnesodermico (rnillleriancl rnixto

Tumores de celulas claras Benignos

o emali ~ n i da d borderline Malignos

Tumores de celulllstransicional!lS Tumor de Brenner

Tumor de Brenner de ril<lli.gnida.d horderline Tumor de Brenner malign-o

Carcinoma ue cslulastr,ansicionales (no de tipo Brenner)

T umores de los C ordo nes sexua I es- estro ma

"~mares de celulas de I" 9 ranulosa.estroma

Tumares de cetulas oe la· qra nulosa

Tumores del qrupo tecoma-fibroma

Tumores de celulas de Ser'toli·estroma; androolastomas Tumores de los ccrdones ssxuates can tobutos anulares Ginandrobla.stoma

Tumores de celulas estereideas [lipidicas)

Tumores de celulas gelminales

Teratoma

Inmaduro Maduro [adultnl S61ido

Oulstico Iquiste dermoide)

Monodermico (p. ej., estrum" del ova rio, carcinoidel Disgerminoma

Turner-del sacs vitelino.ltumor del sene ·endodlirmicol Turnorss mlxtes de celulas germinales

Malignos, nc especiffcados de otre modo

Cancer metastesicc no ovarico (de primaries no ovariccs)

Datos de la claslfleacien do I. OMS. (Cortesi a <lei Or. Robert Scully, Massachusetts General H os pita I, Boston, M A, 1

T umores del epitelio miilleriano (p a g. 1097) Tumores serosos (pag, 1099)

Los tumores serosos son las neoplasias qufsticas mas frecuentes, Los quistes estan tapizados por celulas epiteliales cilfndricas, ciliadas, alms, y estan llenos de ltquido seroso. Los tumores serosos pueden ser:

612 ~ Tracto genital femenino

TABLA22-3. Fiecuencia de los principales tumores ovaricos

Purcentaje

de tum ores ovaricos malignos

Porcentaje de tumores bilaterales

Tipo

Seroso

B~nigno (60%) Borderline (15%1 Maligno (25%)

MUl}inoso Beni~no (80%) Borderline (10%) M~iigno (10%)

Carcinoma endometriolde Carcinoma indiferenciado Carcinoma de calulas clara. Iumor de calulasde ia granulosa Tefatoma

Benigno (95%) Mslfgno (4%) Melastssico DIms

40

25 30 65

10

5 10 d 40

20 10 El

40 5 15

5 3

Intrecuente >5D

• Benignos (60%).

• Malignos (25%).

• De bajo potencial maligne, tarnbien llamados borderline (15%).

Macroscopicamente, tienen el aspecro de grandes masas esfericas u ovoides (basta 40 cm de diametro), Los cistoadenomas benignos tienen un revestimiento interno liso y brillante. Los ciSIOadenocarcinomas tienen a menudo pequehas nodularidades solidas en la pared, proyecciones papilares e invasion de vasos capilares.

• Aproximadameute, el 20% de los uunores benignos, el 30% de los tumores borderline v el 66% de las form as malisnas son

bilaterales. - "

• En los tnrnores benignos, e1 epitelio de revestimiento esta formade por una sola capa de celulas epiteliales cilfndricas, ciliadas altas, con pequefias papilas microscopicas,

• Los cistoadenooarcinomas, rnalignos, tienen epitelio poliestratificado con muchas zonas papilares, y grandes masas epiteliales solidas con celulas atfpicas que invaden fa estroma focalmente.

• Los tumores de bajo potencial maligne muestran aripia epitelial y zonas solidas, pero sin una clara invasion de la estroma.

• Parte de los tumores borderline rnuestra una estructura compleja epitelial micropapilar sin invasion, y son denorninados tumores borderline complejos 0 carcinomas micropapilares de bajo grado.

EI pron6stico de todos los grupos precedentes depende del es-

tadio, Los tumores serosos micropapilares 0 borde dine pueden irnplanrarse en el peritoneo. La presencia de implantes «invasores» presagia un peor pronostico en estas pacientes.

Turnores mucinosos (pag. 1100)

En contraste con las neoplasias serosas, el 80% de los turnores mucinosos SOil benignos, y s610 entre elS y ellO% son malignos,

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Tracto genital femenino ~ 613

• Macroscopicamente, los turnores tienden a prodncir grandes masas quisticas que exceden en tamano al de los tum ores sereSOS, a menudo multiloculadas y llenas de un lfquido gelatinoso, mucoide. Menos del 10% de los turnores primaries (originados en eJ ovario) son bilarerales, y suelen situarse en el grupo mucinoso «mulleriano».

• Microscopicamente, los tumores revestidos por epitelio ciliadrico alto de tipo intestinal son llamados cistomas mucinosos de tipo intestinal; los que tieneu una estructura papilar y ci Ilos focales son llamados tumores mucinosos muilerianos, y pueden estar asociados con endometriosis. Los cistoadenocarcinomas suelen sec del tipo intestinal y presentan un crecirniento tumoral solido e invasion de la estrorna.

• Los tumores mucinoses borderline presentan un crecirniento complejo analogo al de los tumores serosas, pew carecen del crecimicnto s6lido 0 de la infiltracion de la estroma.

• Los tum ores muciuosos ovaricos primarios pueden sernbrar la cavidad peritoneal con multiples implantes; sin embargo, esta presentacion es mas caractensrica de los tum ores metastasicos originados en el apendice, intestine grueso, pancreas 0 arbol biliar,

Tumores sndometrloides (pag. 1101)

Los turnores endometrioides suponen el 20% de todos los canoeres ovaricos, y se diferencian de los tumores mucinoses y serosos por la gran similitud de las glandulas tubulares al endometrio benigno 0 maligne. Hasta el 50% de estos tumores se asocia con endometriosis del ovario, En 10115-30% de los carcinomas en dometrio ides aparecen carcinomas endometriales independientes,

Macroscopicamente, las lesiones ovaricas son una combinacion de masas s61idas y quisticas. E140% de estes carci nomas es bilateral, y, microscopicamente, los patrones glandulares tienen una gran similitud con los del adenocarcinoma endometrial.

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Tumor de Brenner (paq, 1102)

Estos tumores suelen ser s6lidos, pequefios, caracterizados por una estroma fibrosa, densa, y nidos de celulas transicionales que parecen las transicionales urinarias 0, con menor frecuencia, epitel io cilfndrico, En ocasiones, se encuentran en 1a pared de cistoadenomas mucinoses y suelen ser unilaterales: Ia inmensa mayoria son benignos.

Evoluci6n clfnica, detecci6n y prevenci6n

de los tumores epitei iales superficiales (paq. 1102)

Todos los tumores epiteliales grandes producen sfnrornas similares, como dolor en el hipogastrio, aumento de tarnafio abdominal y molestias urinarias y gastrointestinales. La reseecion de los tumores benignos supone su curacion. Con el tiempo, los carcinomas se extienden a traves de la capsula, 0 se originan en su superfieie, y se diseminan por la cavidad peritoneal, produciendo en ocasiones ascitis masiva,

No es infrecuente que los carcinomas mucinoses y endornetrioides estell limitados a los ovarios. Los carcinomas serosos suelen ser detectados despues de haberse extendido a las superfi-

614 ,.., Tra etc 9 snital femen;no

cies peritoueales. La estrecha vigilancia de pacientes con antecedentes f,,!miliares valida el origen de estos tum ores a partir de la superficie del ovario y, -en algunos casas, de la mucosa tubarica, antes de una extension mas distante,

Tumores de ct§iulas germinales (paq, 1103)

Los tumores de celulas germinales representan el 15-20% de todos los tumores ovaricos, Son similares a los tum ores de celulas germinales masculines, y se supone que proceden de las celulas germinales totipotentes capaces de diferenciarse en las tres capas de.celulas germinales

Teratomas (pag. 1103)

Los teratomas se clasifican en teratomas rnaduros y teratomas monoderrnicos (especializados).

Teratomas maduros (benignos) (pag, 1103). La mayona de los teratomas maduros sonq ufsticos, relativamente pequetios, y son conocidos como quistes dermoides. Estan revestidos por piel con sus anexos, y llenos de una secrecion sebacea con pelos. Los tumores son bilaterales ell 10110-15% de casos.y presentan microscopicamente epidermis, folfculos pilosos y otros anexos cutamoos, asl como estructuras dentales. Tambien puede encontrarse cartilage, hue-so, tejido tiroideo y otras formaciones organicas.

Los quistes derrnoides son cllnicamente benignos y se curan COil su reseccion. Alrededor del. 1% sufre la transforrnacion rnaligna de alguno de sus componentes, pero con mayor frecuencia evolucionan a carcinoma escamoso.

Teratomas monodermicos 0 especializados (pag. 1104). Los teratomas monodermicos se especializan en la linea de lin solo tejido anorrnal. EI mas frecuente es el esrruma ovarico, formado en su totalidad por tejido tiroideo rnaduro. Otro ejemplo es elcarcinoide ovarico, similar a los carcinoides de otras local izaciones,

Teratomas inmaduros (malignos) (pag. 1104). Estos raros tumores se diferencian de los teratomas benignos porque suelen estarpresentes elementos embrionarios en vez de adultos, derivadesde mas de una de las tres capas gerrninales. Estos tumores son mas frecuentes en adolescentes y en rnujeres jovenes.

• Macroscopicamente, los tumores son voluminosos y predominantemente solidos, con areas de necrosis y hemorragia.

• Microscopicamente, hay cantidades variables de rejido inmaduro que se diferencia hacia cartflago, glandulas, hueso, museu- 10, nervio y otros tejidos, La extension extraovarica de 105 teratomas inrnaduros depende, ante to do, del grado de inmadurez de los tejidos. La mayorfa son rnalignos, crecen rapidamente y merastatizan ampliamente, Pueden curarse con quimioterapia, si son tratados precozmente.

Disgerminoma (pa g. 1104)

El disgerminoma es el equivalente ovarico del seminoma testicu. lar, Los turnores son infrecuentes, y pueden presentarse en Ia infancia 0 en Ia adolescencia. Lamayorfa son no funcionales,

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Iracto genital femenino !j1 615

De180 al 90% de las lesiones son unilaterales, Los tnmores son solidos, de color blanco amanllentoa gris rosado y carnosos, Microscopicamente, constan de hojas y cordones de celulas vesiculare-s gran des, separadas por estroma fibrosa escasa,

Todos los disgerminomas son malignos, perc solo alrededor de un tercio son rnuy agresivos. Tambien son sensibles a la radiote[apia y a la quimioterapia, por 10 que tienen un pronostico relativamente bueno si son tratados precozrnente.

Tumor del seno andnderrnico (del saco vitelino) (pag. 1105)

Este raro tumor deriva.de las celulas multipotentes de carcinoma embrionario que se diferencian hacia estructuras del saco vitelino. EI tumor consta, microscopicamente, de. espacios qufsticos en los que protruyen proyecciones papilares con vases centrales envueltos por epitelio inmaduro. Es caracterfstica Ia presencia de globules hialinos extracelulares e intracelulares, y pueden contener o-fetobrotefna. Los tumores se presentan en niiias y en mujeres jovenes, y crecen rapida y agresivameute,

Coriocarcinoma (pag. 1105)

EI coriocarcinoma se origina en el ovario por Ia evolucion teratogena de celulas germinales: la mayorfa de estos rumores existe en combinacinn con otros tumores de celulas germinales, Micrcscopicarnente, son identicos a las Iesiones placentarias, mas frecuentes, y, como el coriocarcinoma.gestacional, elaboran gonadotropinas corionicas. Los coriocarcinornas ovaricos son muy agresivos, metastatizan arnpliamente y son mucho mas nesistentes a la quirnioterapia que sus equivalentes placemarios ..

Tumores de los cordooes sexuales-estroma (pag.1105)

Estos tumores se originan de los cordorres sexuales de Ia gonada em brionaria 0 de la estrorna del ovario; con frecuencia son 'funcionantes y, en general, tienen efectos feminizantes.

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Tumores de celulas de la gran ulosa-tsca (pag. 1106) Estes nunoresestan formados por varias combinaciones de celulas de la granulosa y de la teca. Dos tercics se presentan en mujeres posmenopausicas.

• Los turnores suelen ser nuilarerales y solidos, ytienen un color blanco-amarillento, El componente de celulas de la granulosa consiste en pequefias celulas cuboideas 0 poligonales que erecen en cordones, laminas 0 hebras; los componentes de celulas tecales estan compuestos por laminas de celulas fusiformes hinchadas que se parecen a las de un fibroma. Las celulas tecales .eontienen goritas lipfdicas.

• Los tumores de celulas de Ia granulosa-teen tienen la capacidad de elaborar grandes cantidades de estrcgenos y producir asi desarrollo sexual precoze hiperplasia endometrial; predisponen a car-cinoma endometrial.

• Todos los tumores de celulas de la granulosa son potencialmente malignos, dandose la malignidad clinica entre e15 y el

616 til Tract" genital femenino

25% de cases, sin embargo, SOt) de crecimiento lento, y la tasa de supervivencia a los 10 afios es de casi el 85%. Los tecornas pUJOS son benignos.

Fibroma-tecomas (pag. 1106)

Los flbrorna-tecornas son formas frecuentes de neoplasias ovaricas. Suelen ser masas unilaterales, s6lidas, duras, blanco grisaceas, cornpuestas histol6gicamente pot fibroblastos bien diferenciados, E] 40% de los fibromas se asocian can hidrotorax, habitualrnente del lado derecho, y ascitis (s[ndrome de Meigs).

Tumores de celulas de Sertoli-Levdiq {a ndroblastomas} (pag. 1107)

Estos tumores asemejan las celulas de los testfculos, y producen can frccuencia masculinizacion 0 desfeminizacion. Suelen ser unilaterales, y constan hisrclogicamente de uibulos compuestos de celulas de Sertoli 0 de celulas de Leydig intercaladas COil estrorna.

Tumores metastasiccs {pag. 1108}

Las metastasis ovaricas de rum ores abdominalcs y marnarios son frecuentes. E1 termino tumor de Krukenberg hace referencia al cancer ovanco metastasico, habitualmente bilateral, compuesto por cclulas en anillo de sella productoras de mucina, que metastatizan desde el aparato gastrointestnal, princi palmente desde el estornago. EI seudamixoma peritonei tambien se presenta con tumores apendiculares bien diferenciados (v. Capitulo 17). Las metastasis del cancer de mama pueden ser evidenres 0 detectadas soIamente por el estndio microscopico.

TRASTORNOS GESTACIONAlES V PLACENTARIOS (paq. 1108)

Los trastornos gestacionales y placen tarios pueden dividirse eo trastornos del principio del ernbarazo y del embarazo avanzado.

Trastornos de la fase inicial del embarazo (pag.1108)

Embarazo ectopico (paq. 1109)

Embarazo ect6pico indica la implaruacion del ernbrion en unlugar diferente al utero, con mayor frecuencia en las trompas de Falopio (90%), perc tambien infrecuentemente en el ovario 0 en la cavidad abdominal. Entre los factores predisponentes esta la EIP, con salpingitis cronica y adherencias peritu baricas, pero el 50% se da en trompas aparentemente normales. EI ernbarazo tubarico tiene cuatro desenlaces posibles:

• Hemorragia intratu barica con formaci6n dc hematosalpinge,

• Rotura tu barica 'con hemorragia intraperitoneal,

• Regresion espontanea con resorcion de los productos de la concepcion.

• Extrusion en la cavidad abdominal (aborto tubarico).

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Tracto genital femenino ,. 617

La rotura tubarica.es una urgencia medica caracterizada par un abdomen agudo y shock; el diagnostico precoz es esencial y puede SCI' sugerido por concentraciones elevadas de gonadotropina corionica humana (HCG), hallazgos ecograficos y el resultado de una biopsia endometrial con cambios deciduales y ausencia de vellosidades corionicas.

Trastornos de la fase final del embarazo {pag.1110}

InHamaciones e infecciones de la placenta (pag. 11 1 1) La infeccion placentaria se produce por dos vias:

• Infecciones asccndentes a traves de1 canal del parto; son mas frecuentes y producen infeccion de las mernbranas corionicas (corioamnionitis aguda) y una respuesta inflarnatoria tanto materna (subcorionitis) como fetal (vasculitis del cord6n umbilical).

• Infecciones hematogenas (transplacentarias) derivadas de una septicemia materna, incluyendo listeria, estreptococos y TORCH (toxoplasma, rubeola, sffilis, citomegalovirus, herpes), y se caracteriza por la inflamacion de las vellosidades (villitis) e intervillositis aguda.

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Toxemia del embarazo (preeclampsia V eclampsia) (pag. 1111)

La toxemia del embarazo es un complejo sintomatico caracterizado por hipertension, proteinuria y ederna (preeclampsia). La eclampsia es la forma grave asociada con convulsiones y coma. La toxemia se presenta en cl 6% de los embarazos, habitualmente en el ultimo trimestre, yes mas frecuente en primlparas,

Patogenia

La patogenia no esta clara; sin embargo, se supone que las causas primarias, como factores geneticos 0 inmunitarios, producen una obstruccion mecanica 0 funcional de las arteriolas espirales uterinas, Una teorfa propone que la implantaci6n inadecuada tiene como resultado una perfusion uteroplacentaria reducida eisquemia placentaria; esta situation da Iugar a una produccion aumentada de vasoconstrictores (p. ej., tromboxano, angiotensina) y disminuida de vascdilatadores (p. ej., prostaglandina 12, prostaglandina E2) que producen vasoconstriccion arterial e hipertension sistemica. Recientemente, se ha propuesto otro mecanisme; se ha visto que aurnenros anormales de un factor antiangiogenico sFlt -1 y reducciones de factores prcangiogenicos factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y factor de crecimiento placenrario (PIGF) preceden y acompanan al comienzo de la toxemia. La implicacion es que el crecimiento vascular placentario puede finalizar prematuramente por desequilibrio de los factores.

La isquemia placenta ria re ultante causa lesion endotelial y activacion de la coagulacion intravascular diseminada, responsable de la reduccion dela rasa de filtraciou glomerular y de la proteinuria, de las alteraciones del sistema nervioso central, de las pruebas funcionales hepaticas alteradas y de los trombos de fibrina e i sqnemia en la mayorla de los 6rganos restantes.

618 !i1 Iracto genital femenino

Ma n itestacio n es cl in ieas

La preeclampsia suele presentarse despues de Ia semana 32 de embarazo, y se caracteriza por hipertension, edema, proteinuria, cefaleas y alteraciones visuales. La toxemia leve puede ser CO)ltrolada con reposo en cama, dieta y antihipertensivos, pero el parto es el iinico tratamiento definitive para la preeclampsia 0 la eclampsia establecidas.

Enfermedad trotobiestice gestacional (paq, 1114)

La enfermedad trofoblastica gestacional es un espectro de tumores y de afecciones de tipo tumoral de potencial maligne progresivo, gue SI: caracterizan pOT la proliferacion del tejido trofoblastico, Las Iesiones incluyen la mola hidatidiforme (cornpleta y parcial), la mola invasora, el coriocarcinoma y el tumor trofoblastico del hecho de implantacion placentaria.

Mola hidatidiforme (com pi eta y parcial) (pag. 1114) La mol a hidatidiforme se earacteriza por la turnefaccion qufstica de las vellosidades corionicas, acompafiada de una proliferacion variable del trofoblasto; es un precursor frecuente del coriocarcinoma. Las molas se manifiestan, en el cuarto 0 quinto meses del embarazo, con hernorragia vaginal. Hay dos tipos de molas benignas no invasoras, completa y parcial, que pueden diferenciarse por estudios histologicos, citogeneticos y de citometrfa de flu jo (Tabla 22-4). Ell una mola completa, uno 0 dos esperrnatozoides fertilizan un ovulo que ha perdido los crornosomas; por tanto, todo el material genetico deriva del padre. En una mola parcial, un ovule con un contenido cromosomico normal es fertilizado pOT un espermatozoide diploide 0 por dos espermatozoides haploides para conseguir un complemento triploide de material genetico.

Morfologfa. Macroscopicamente, las molas consisten en mas as de estructuras qufsticas, como granos de uva, transhicidas, de paredes finas, Raramente se observan partes fetales en las molas eompletas, y son mas frecuentes en las molas parciales, Microscopicamente, las molas completas muestran tumefaccion hidropica de las vellosidades, inadecuada vascularizacion de las rnismas e importante proliferacion trofoblastica, Las rnolas parciales solo muestran edema focal y proliferacion trofoblastica leve y focal.

TABLA 22-4. Caracteristicas de la mala hidatidiforme completa V parcial

Caracterfstica Mula completa Mala parcial
Cariotipo 46,XX (46,XYj Triploide
Edema de Todas las ~ellosidades Algu,nas vellosidades
18s vellcsldados
Prolifsracien Dffusa, circunferencial Focal: lave
del trotoblasto
Mipia Presente amenudc Ausente
HCG serlea Elevada Menos elevada
HCG tlsular ++++ 4-
Conducts 2% coriocarcinome Coriocarcinorna infrecuente HC6: qonadonopina corienica humana.

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Tracto genital ternentno !il 619

La mayorta de las molas cornpletas tienen cariotipos diploides, rnientras gue las molas parciales suelen ser triploides. Las dos pueden disringuirse tambien por Ia expresion del gen p57, normalmen te silenciado por la madre; que no esta expresado en el citotrofoblasto y celulas de la estrorna de la mola derivada del padre.

Las molas pueden diagnosticarse por ecografta y por analisis cuantitarivo de la BCG serica, can concentraciones superiores a las producidas por un embarazo normal de edad similar. Una vez legradas las 1110las compleras, eI80-90% no recidiva, el 10% evoIucionaamolas invasoras y e12,5% evoluciona a coriocarcinorna. En estas pacientes es esencial el seguimiento, con determinaci6n periodica de la HCG.

Mola i nvasora (psg. t i t 6)

Una mola invasora penetra en la pared uterina e incluso puede perforarla, y se caracteriza por la proliferacion activa del citotrofoblasro y del sincitiotrcfoblastc. No rnetastatiza. Se asocia COil una concentracion elevada de HCG persistente y grades variables de luteinizacion de los ovarios, El tumor responde bien a la quimioterapia,

Corioearcinoma (paq, '1'6)

El coriocarcinoma es un tumor maligne que se observa en 1 :20.000 a 1 :30.000 embarazos en Estados Unidos, pero que es mucho mas frecuente en algunos pafses asiaticos y africanos. A lrededor del 50% tiene su origen. en una mola hidatidiforme, el 25% en abortos previos, e122% en embarazas normales y el resto en embarazos ectopicos.

Morfologia, Macroscopicamente, el tumor es grande, blando, blanco arnarillento y carnoso, con areas de necrosis y hemorragia. Microscopicamente, esta formado por proliferaciones ancmalas del citotrofoblasro y del sincitiotrofoblasto. EI rumor invade el endornetrio subyacente, penetra en los vases sangufneos y linfaticos, y metastatiza a pulmones, medula osea, higado y otros organcs.

Manifestaclones chnicas, Los conocarcinomas se rnanifiestan por hemorragia y flujo vaginales, que pueden aparecer en el curso de un embarazo aparenternente normal, tras lIll aborto 0 un legrado. Las concentraciones de HCG estan elevadas a niveles superiores a los que se yen en una mola hidatidiforrne. Cnando se establece el diagnostico ya pueden haberse prodncido metastasis sistemicas. Los coriocarcinomas gestacionaies son muy .~ensibles a la quimioterapia y pueden conseguirse curaciones incluso en pacientes con enfermedad metastasica.

Tumor trcfoblastico dellecho de implantaci6n placenta ria (paq. Tl l 8)

Este raw tumor esui constituido por trofoblasto iniermedio preliferante, mayor que el citotrofoblasto, perc mononuclear en vez de sincitial, La lesion se diferencia de la del coriocarcinoma por la ausencia de elementos citotrofoblasticos y niveles baios de produccion de HCG. La mayorfa s610 son invasores localmenre. Los tipos rnalignos se distinguen por un alto Indice rnitotico, necrosis extensa y extension local. Alrededor del 10% produce metastasis y muerte.