VÍAS URINARIAS BAJAS

Vejiga de la orina

Malformaciones congénitas

• El reflujo vesicoureteral es un factor que contribuye en gran medida a las infecciones y cicatrices
renales. Las conexiones congénitas anormales pueden producir fistulas entre la vejiga y la vagina,
el recto o el útero.

• Los divertículos son evaginaciones de la pared vesical, que pueden producirse corno defectos
congénitos, aunque con mayor frecuencia aparecen de forma adquirida debido a una obstrucción
uretral persistente (p. ej., en la hipertrofia prostática). La estasis urinaria en los divertículos
predispone a la infección y formación de cálculos, además de a reflujo vesicoureteral; los
carcinomas que se originan en su seno suelen estar más avanzados corno consecuencia del
adelgazamiento de la pared subyacente.

• La extrofia de la vejiga se debe a un fallo en el desarrollo de la pared abdominal anterior; la

vejiga se comunica de forma directa con la piel supra adyacente o aparece corno un saco
expuesto. Las complicaciones son la infección crónica y un aumento de la incidencia de
adenocarcinorna; es posible corregir este trastorno de forma quirúrgica.

• Las fístulas uracales se producen a partir de trayectos residuales ·o persistentes del uraco,
situado entre la vejiga y la alantoides fetal. En ocasiones solo persiste la parte central del trayecto
formando un quiste uracal; estos quistes pueden ser el nido para el desarrollo de un carcinoma.

Inflamación

Cistitis aguda y crónica

Las infecciones urinarias (IU) suelen cursar corno inflamaciones agudas y/o crónicas inespecificas.
Además de las típicas causas bacterianas (sobre todo coliforrnes), la cistitis infecciosa se puede
deber a Mycobacterium tuberculosis ( secundaria a una tuberculosis renal), hongos (sobre todo
Candida), virus, Chlamydia y Mycoplasma.

La cistitis por esquistosomas es frecuente en Oriente Medio.

La radioterapia y la quimioterapia pueden provocar también inflamación y/o hemorragia vesical.

Los síntomas clásicos de la cistitis son frecuencia urinaria, dolor abdominal bajo y disuria ( dolor
durante la micción).

Formas especiales de cistitis

• La cistitis intersticial (síndrome de dolor pélvico crónico) es una forma de cistitis crónica, que
suele afectar a mujeres, y causa dolor y disuria no asociada a infección. Las lesiones precoces se
caracterizan por hemorragias puntiformes, que vienen seguidas de las clásicas úlceras localizadas
(úlcera de Hunner) en los estadios avanzados de la enfermedad, con inflamación y fibrosis
transmural. Es típico encontrar mastocitos, aunque se desconoce su importancia.

• La malacoplaquia aparece en la cistitis bacteriana crónica (sobre todo debida a especies de

Escherichia coli o Proteus) y afecta con más frecuencia a pacientes inmunodeprimidos. Las
lesiones se caracterizan por placas mucosas blandas de color amarillento de 3-4 cm de diámetro,
que están constituidas fundamentalmente por macrófagos espumosos rellenos de restos
bacterianos; los macrófagos presentan también unas concreciones calcificadas laminares dentro
de los lisosomas, denominadas cuerpos de Michaelis-Gutmann; su presencia sugiere un defecto en
la función fagocítica o de degradación de los macrófagos.

• La cistitis polipoidea es una lesión inflamatoria causada por irritación de la mucosa vesical, sobre
todo en relación con una sonda permanente. El urotelio forma proyecciones polipoideas anchas y
bulbosas con notable edema submucoso.

Lesiones metaplásicas

• La cistitis glandular (la sistitis glandular es un desorden proliferativo de las glándulas

que producen moco dentro de la mucosa y submucosa del epitelio urinario de la
vejiga) y la cistitis quística son lesiones frecuentes en presencia de una cistitis crónica, aunque
también se describen en vejigas normales. Están constituidas por nidos de epitelio transicional
(nidos de Brunn), que crecen de forma endofítica dentro de la lámina propia y se transforman en
un epitelio cúbico (cistitis glandular, en ocasiones asociado a metaplasia intestinal) o en células
aplanadas que revisten unos quistes llenos de líquido (cistitis quística). No incrementan el riesgo
de desarrollo de un adenocarcinoma.

• Se puede producir metaplasia escamosa en respuesta a una lesión.

• Se produce un adenoma nefrógeno cuando las células tubulares descamadas se implantan y

proliferan en focos de urotelio lesionado. Aunque pueden extenderse hacia el músculo detrusor
superficial y las lesiones pueden alcanzar un notable tamaño, son benignas.

Neoplasias

En EE. UU., el carcinoma de vejiga representa el 7% de todos los tumores malignos y ocasiona el
3% de todas las muertes por cáncer; el 95% de ellas son de origen epitelial, mientras que el resto
son mesenquimatosos.

Tumores uroteliales

Los tumores uroteliales varían desde lesiones benignas pequeñas a cánceres agresivos con una
elevada mortalidad; se pueden originar a cualquier nivel, desde la pelvis renal a la uretra distal y
muchos casos son multifocales cuando se diagnostican. Las lesiones precursoras de malignidad se
clasifican en dos grupos:

• Los tumores papilares no invasivos son los más frecuentes y muestran un grado de atipia
variable, que puede reflejar su comportamiento biológico.

• El carcinoma in situ (CIS) es una lesión de alto grado constituida por células malignas a nivel
citológico en el seno de un urotelio plano; las células suelen mostrar pérdida de cohesividad y
descaman hacia la orina (se pueden detectar en la citología urinaria).

En la mitad de los pacientes el tumor ya ha infiltrado la pared vesical cuando debuta clínicamente.
La ausencia de lesiones precursoras en estos casos sugiere una obliteración por el componente
infiltrante de alto grado. Aunque la infiltración de la lámina propia ensombrece el pronóstico, el
principal factor determinante del mismo es la afectación de la capa muscular propia (músculo
detrusor); en este estadio la mortalidad a los 5 años alcanza el 30%.

Epidemiología y patogenia

La relación hombre:mujer es 3: 1 en el cáncer de vejiga y es más frecuente en los países

industrializados; afecta a las poblaciones urbanas más que a las rurales; el 80% de los pacientes
tienen entre 50 y 80 años de edad. Los factores de riesgo son los siguientes:

• El tabaquismo aumenta el riesgo tres a siete veces; un 50-80% de los cánceres vesicales en
hombres se asocian al consumo de tabaco.

• Exposición industrial a arilaminas, sobre todo 2-naftilamina.

• Infecciones por Schistosoma haematobium (70% de estos tumores serán escamosos), que
causan una respuesta inflamatoria crónica a los huevos del parásito en la pared vesical.

• Consumo crónico de analgésicos.

• Exposición prolongada a ciclofosfamida (causa cistitis hemorrágica).

• Radiación vesical.

Morfología

Los tumores malignos uroteliales pueden ser de papilares a nodulares o planos.

• La mayoría de las lesiones papilares son de bajo grado (riesgo de infiltración < 10%); se ven como
excrecencias rojas, cuyo tamaño oscila entre 0,5 y 5 cm:

• Los papilomas exofíticos ( urotelio que reviste unas papilas digitiformes con un eje fibrovascular
laxo) se asocian a una incidencia extremadamente baja de progresión o recidiva.

• Los papilomas invertidos (urotelio de aspecto benigno que se extiende hacia la lámina propia)
son benignos de forma uniforme.

• Las neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno son ligeramente más grandes que
los papilomas, con un urotelio más grueso y núcleos aumentados de tamaño (pero las mitosis son
poco frecuentes), y la infiltración es rara.

• Los carcinomas uroteliales papilares de bajo grado típicamente presentan una citología y
arquitectura ordenadas, con atipia míníma; pueden infiltrar, pero es raro que provoquen la
muerte del paciente.

• Los carcinomas uroteliales papilares de alto grado están constituidos por células poco cohesivas,
con rasgos anaplásicos y desorganización arquitectural; muestran un alto riesgo de progresión y
metástasis (80%).

• El CIS suele identificarse como una zona de enrojecimiento, granularidad o engrosamiento

mucoso sin presencia de una masa intraluminal evidente. El CIS es con frecuencia multifocal; sin
tratamiento, el 50-75% de los casos evolucionan a un carcinoma infiltrante.
Otros tumores vesicales epiteliales

• Los carcinomas epidermoides se asocian a una infección vesical crónica con inflamación;
representan el 3-7% de los carcinomas vesicales en EE. UU., pero son mucho más frecuentes en los
países en los que la esquistosomiasis urinaria es endémica.

• Los carcinomas uroteliales mixtos con áreas de carcinoma epidermoide son tumores infiltrantes,
exofiticos y/o ulcerativos; son más frecuentes que los carcinomas epidermoides puros vesicales.

• Los adenocarcinomas de vejiga son infrecuentes; pueden originarse en restos del uraco o en
presencia de metaplasia intestinal.

Evolución clínica del cáncer de vejiga

Los tumores vesicales se manifiestan de forma clásica con una hematuria indolora, aunque
también pueden ocasionar frecuencia, urgencia y disuria. En el momento del diagnóstico el 60% de
los tumores son solitarios y el 70% se localizan en la vejiga. Los pacientes tienden a desarrollar
nuevos tumores (en ocasiones de mayor grado) tras la extirpación primaria; las recidivas pueden
corresponder a nuevos tumores o (dado que comparten los mismos cambios genéticos que el
tumor inicial) representar una descamación e implantación de las células tumorales originales.

El pronóstico depende del grado histológico y del estadio al diagnóstico. Los papilomas, las
neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno y el carcinoma urotelial papilar de bajo
grado se asocian a una supervivencia a los 10 años del 98%, independientemente del número de
recaídas. Por el contrario, un tumor que desde el principio es de alto grado se asocia a una
mortalidad del 25%. Tras el diagnóstico inicial, el seguimiento habitual implica cistoscopias de
control para valorar la recidiva del tumor. Se puede aplicar hibridación in situ fluorescente (FISH)
sobre muestras de citología urinaria para detectar alteraciones cromosómicas (aneuploidía de los
cromosomas 3, 7 y 17 y deleciones del 9p). Una limitación fundamental del FISH y de la detección
selectiva citológica es la mala sensibilidad para la detección de neoplasias de bajo grado. El
tratamiento depende del grado y del estadio, y de si se trata de una lesión plana o papilar. En los
tumores papilares pequeños y de bajo grado es suficiente con una resección transuretral primaria
(seguida de exploraciones periódicas con cistoscopia y citología de orina durante el resto de la
vida). Tras la resección primaria, los pacientes con lesiones de mayor grado, pero focales, pueden
recibir instilaciones tópicas de una cepa atenuada del bacilo tuberculoso (bacilo de Calmette-
Guérin [BCG]), que induce una respuesta inflamatoria terapéutica. La cistectomía radical se indica
en los tumores que infiltran la muscular propia, en el CIS o en los carcinomas papilares de alto
grado que no responden a inmunoterapia o en el CIS que afecta a la uretra prostática o los
conductos prostáticos. El carcinoma vesical metastásico debe ser tratado con quimioterapia.

Obstrucción

La obstrucción del tracto de salida de la vejiga puede acabar alterando la función renal. La causa
más frecuente en los hombres es la hiperplasia nodular de próstata y en las mujeres lo es el
cistocele vesicular. Causas poco frecuentes son las estenosis congénitas de uretra, las estenosis
inflamatorias de uretra, la fibrosis inflamatoria, los tumores vesicales, la infiltración del cuello
vesicular por tumores contiguos, la obstrucción por cálculos o cuerpos extraños, y la vejiga
neurógena.
Uretra

Inflamación

La uretritis se clasifica clásicamente en gonocócica o no gonocócica y con frecuencia se asocia a

cistitis (mujeres) o prostatitis (hombres). Los gérmenes no gonocócicos más frecuentes son E. coli
y otras bacterias entéricas; las clamidias producen del 25 al 60% y el 20% de las uretritis no
gonocócicas en los hombres y en las mujeres, respectivamente, y Mycoplasma es una causa menos
frecuente. La uretritis no infecciosa también puede ser un componente de una tríada que incluye
la artritis y la conjuntivitis.

Tumores y lesiones seudotumorales

• Las carúnculas son lesiones inflamatorias rojas pequeñas y dolorosas (básicamente, pólipos de
tejido de granulación inflamado), que se localizan en el meato uretral externo de las mujeres; son
muy friables y sangran con facilidad. La resección resulta curativa.

• Los tumores epiteliales benignos incluyen los papilomas escamosos y de células uroteliales, los
papilomas invertidos uretrales y los condilomas.

• El carcinoma uretral primario es poco frecuente; en la uretra proximal se trata de tumores

análogos a los carcinomas uroteliales de vejiga, mientras que en la uretra distal se encuentran con
más frecuencia carcinomas epidermoides.