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  • Documento: 72004030: Autorización Rayos X

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    AUTORIZACIÓN RAYOS X
    No. Autorización 01360-2318824577 Fecha y Hora: 01 Abr 2023 14:28 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 72004030
    Nombre : JOSE LUIS DE AVILA FUENTES Fecha Nacimiento : 14 Jul 1978
    Plan:
    Dirección : CL 82 B 78 51. Telefono :0
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3103667866 E-Mail : JOSELUISDEAVILAF@HOTMAIL.CO
    M
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
    Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 31 Mar 2024
    Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 32719-2301623417
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04012023076253
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8732040000 1 RADIOGRAFIA DE HOMBRO

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 433 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
    de Aplicaciones
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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