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  • Documento: 1194985519: Autorización Rayos X

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    Este documento es una autorización para realizar una radiografía de tórax a un paciente. Contiene información sobre el paciente como nombre, fecha de nacimiento y dirección, así como detalles sobre la entidad de salud responsable del pago, el prestador que realizará el procedimiento y la razón de la solicitud. Finalmente, se autoriza específicamente una radiografía de tórax simple.

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    AUTORIZACIÓN RAYOS X
    No. Autorización 01360-2318826016 Fecha y Hora: 01 Abr 2023 14:48 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1194985519
    Nombre : CAMILO COLL GALARAGA Fecha Nacimiento : 07 Jun 2022
    Plan:
    Dirección : CR 26C5 74 55 Telefono :3325130
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3008781136 E-Mail : DAYANA-171190@HOTMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
    Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 31 Mar 2024
    Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 32711-2306147553
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04012023077337
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8711210000 1 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
    de Aplicaciones
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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