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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 21 Jun 2022 15:42 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 4274090
Nombre : JORGE ERNESTO VARGAS MONTEJO Fecha Nacimiento : 24 Ene 1960
Dirección : CL 135 A NO 95 B 03 Telefono :7899950
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3007791598 E-Mail : edwinalexander16b@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : IDIME BOGOTA Nit : 800065396 Código : 549
Dirección : CL 76 13 46 Telefono : 3077171
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 18 Dic 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 09219-2229316968
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06212022152330
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8813320000 1 ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA TRANSABDOMINAL)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 73 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AngieTaC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
ITTransaccional Daño de formato en la impresora. Dia del Exámen:
>Pelvicas - Vias Urinarias - Prostáticas 2 horas antes del examen.
Tomar seis a ocho (6-8) vasos de agua.
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.