FORMATO P

Fecha de investigación: 6-Mar-23

Fecha del accidente:

Nombre de la Unidad:

Nombre del lesionado:

Puesto del Asociado:

Nombre de Gerente Unidad:

Agente Afectado: Colaborador Cliente

 A continuación se indicar las causas directas que contribuyer

ANALIS

Causa Raíz
Mano de Obra -
Persona

Otro:
Otro:

Causa Raíz
Método - Capacitación,
Procedimientos
Otro:
Otro:

Causa Raíz - Medio

Ambiente Laboral

Otro:
Otro:
 A continuación se deberá de

Causa Raíz Porque 1

Mano de Obra -
Persona Otro:

Otro:

Maquinaria
Otros:

Otro:

0
Método

Otro:

Otro:

0
 0

Otro:
Materiales

Otro:

0
Medio Ambiente Laboral
Otro:

Otro:
 FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
SEGURIDAD & HIGIENE
SH-FO-001

EMISION:

Área
:
Datos Generales

Hora del incidente:

Área o Zona del Incidente: Piso de venta

Antigüedad en la compañía: Número del Asociado:

Edad del lesionado:

Turno:

Tercero
 Descripción del accidente

s causas directas que contribuyeron a que se diera el evento para lo cual se deberá de hacer el análisis de 5M encontrarse descrita

ANALISIS DE CAUSA RAÍZ - ISHIKAWA / 5M

Causa Raíz -
Maquinaria

Causa Raíz - Material

 Causas Raíz

A continuación se deberá de realizar el análisis de los 5 ¡Por que? De las causas raíz identificadas

Porque 2 Porque 3 Porque 4

 Pág. 1/1
SUSTITUYE : FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Determinante:

Piso de venta
5M encontrarse descrita (5M)

Otros:
Otro:

rial

Otro:
Otro:
Porque 5 Plan de Acción
 FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
SEGURIDAD & HIGIENE
SH-FO-001
Pág. 1/1
Evidencia Fotográfica
Coloca las fotografías del área donde ocurrió el accidente, de la máquina, equipo, herramienta o accesorios que se usaban, de las evidencias de capacitación, del EPP utilizado.

Declaración Testigos

Gerencia/Jefe/Casco Rojo Líder del Área/Supervisor Testigo 1 Testigo 2

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Puesto: Puesto: Puesto: Puesto:

Declaración Obligatoria Declaración Obligatoria Declaración Declaración