REGISTRO

TITULO: Investigación de accidentes e incidentes

Información General donde ocurrió el Accidente / Incidente.
Marque el evento a investigar Accidente Incidente Fecha del reporte
Área Departamento Fecha Día de la semana Hora Lugar

Datos del Lesionado (Accidente) o involucrado en incidente

Nombre N° Empleado Edad Sexo Turno

Dirección Particular (calle, ciudad, estado) Teléfono Particular (celular)

Antigüedad en la Empresa Antigüedad en el Puesto Puesto Actual

Actividad que realizaba al momento del Accidente

Tratamiento Provisto al Lesionado (Accidente)

Tratamiento ¿Requirió Incapacidad? Parte del Cuerpo Afectada
Primeros Auxilios si no Cabeza
Atención Medica - Especificar: Ojo
IMSS En caso de haber requerido Incapacidad... Oído
Servicio de emergencias Brazo
Otra:___________________ Tipo de Incapacidad: Mano
Restricción de Trabajo por el Médico Espalda
Prescripción Médica Dedo
Se envío para análisis (Laboratorio) Total de días de incapacidad: Pierna
Se suturo o vendo Cara
Se retiro a su domicilio El caso es registrable: Torso
Tipo de Lesión (Ver ayuda al final del Otro especifique
formato)
Datos Preliminares
Tipo de Accidente (Ver ayuda al final del formato) Agente del Accidente (Ver ayuda al final del formato)

Esta actividad requería del uso de EPP Se le había proporcionado EPP Estaba usando EPP
si no si no si no
El empleado estaba Trabajando Postura del Empleado Supervisión
solo compañeros de pie sentado otro __________ directa indirecta sin supervisión
¿Se capacitó en el puesto que desempeña? ¿Se le dio a conocer los procedimientos para el desempeño de su puesto? ¿Tuvo accidentes previos?
si no si no si no cuantos:___________
Lista de Testigos o Personas Involucradas
Nombre Testimonios

Daños a la Propiedad y/o Medio Ambiente (Incidente)

Propiedad dañada y/o Descripción del daño y parte afectada (aire, agua, suelo)
Parte de la propiedad que recibió daño y/o Naturaleza del daño Costo estimado Costo real

Contexto antes del accidente/ incidente

Descripción del Accidente / Incidente

Describa como ocurrió el accidente / incidente (Para Accidentes: La versión del Accidentado; Para Incidentes: La versión del testigo o de quien reporta el incidente)

Observaciones
 CÓDIGO: HSS-R-01
REVISIÓN: 00
+ REGISTRO
FECHA DE ACTUALIZACIÓN:
enero 2021
TITULO: Investigación de accidentes e incidentes
DIAGRAMA ISHIKAWA

HOMBRE MATERIALES MÉTODO

PROBLEMA

MEDIO AMBIENTE MAQUINARIA

Conclusión Acto Inseguro Condición Inseguro Ambas

Recomendaciones

Preparado por (Nombre y Firma) Investigado por (Nombre y Firma)

Departamento Fecha Departamento Fecha

Avalan
El trabajador Firma

El jefe inmediato o Supervisor Firma

Por la Comisión de Seguridad e Higiene Firma

Tipo de lesión: Agente del Accidente Tipo de accidente

·          Raspadura ·          Recipientes, depósitos, tanques, tambos, ·          Golpeado por o contra
·          Excoriación cajas y empaques. ·          Atrapado por, bajo o entre
·          Contusión ·          Escaleras, Rampas etc. ·          Exposición química, térmica o eléctrica
·          Esguince ·          Máquinas ·          Contacto con radiaciones
·          Fractura ·          Productos / Materiales ·          Inhalación o ingestión de químicos
·          Herida cortante o punzante ·          Montacargas o vehículos ·          Por un procedimiento o contra uno
·          Reacción alérgica ·          Herramientas eléctricas ó manuales ·          Reacción corporal
·          Amputación ·          Objetos punzo-cortantes ·          Sobreesfuerzo
·          Incrustación de Objeto extraño ·          Muebles o estaciones de trabajo ·          Caída en el mismo nivel o a nivel inferior,
·          Quemadura térmica, química ·          Condiciones Ambientales (ruido, iluminación, etc.) resbalo o tropiezo
o eléctrica
. Choque eléctrico ·          Transportadores, Conveyos etc.