SEGURIDAS, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SMA-FOR-022

F.Vig: 02/08/2021
INFORME DE EVENTOS PELIGROSOS
Versión:01

I. EMPRESA DONDE ACONTECIÓ EL EVENTO

Servicios
Pl sticos Per Manufacturas Generales FECHA Y HORA DEL SUCESO
MR Alflex
Otro:
Alfa Log
Cimastica
Per
✘ Inversiones Per
_______________________ Miyas DIA MES AÑO HORA
Integral Cimek
DomicilioAlfa
Legal: __________
II. TIPO DE EMERGENCIA
Amago de Incendio de Otros-------------------
Incendio gran magnitud ------------
III. DEL SUCESO

N° DESCRIPCIÓN FOTOS DE LOS DAÑOS / EVIDENCIA

¿Dónde se detectó?

¿Cómo se detectó?

¿Cómo se produjo?

¿Qué acciones mediata se tomaron?

Área afectada

IV. DEL TESTIGO / TRABAJADOR

N° MANIFESTACIÓN NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA

V. EQUIPO DE SEGURIDAD QUE INTERVINO EN EL EVENTO

Ca Kit
Extintor Extinto Acetat Espum Red de Maletin de Otros: ..............................
mill antiderra
PQS r C02 o a gabinetes CI abordaje .........................
a me
VI. PERSONAL QUE INTERVINO A LA EMERGENCIA COMO RESPUESTA
Vig
Trabaj Briga Miembro del Ingeniero Apoyo de Otros: ..............................
✘ ilan
ador dista Comit de SST SSOMA personal externo .........................
te
VII. PARALIZACIÓN AL PROCESO DIA DEL SUCESO DIA DEL REINICIO

Produc H. Intervención Total Horas

Taller Almac n Veh culo Hora Inicio
Técnica
Fecha H. Reinicio
parada
ci n
Ofici Tablero el Subestaci n
Transformador
na ctrico el ctrico

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VIII. PERDIDAS Dia (s) Monto Fatalidad
M Infraes
Produc Human Insumo Viviendas o predios
quinari tructur Flota
ci n as s colindantes
a a FECHA
IX. ACCIONES CORRECTIVAS NOMBRE ÁREA A CARGO FIRMA
ENTREGA

X. TRABAJADORES QUE PARTICIPARÓN EN LA INVESTIGACIÓN PUESTO DE TRABAJO FECHA FIRMA

XI. NIVEL DE COMUNICACIÓN

FECHA ENCARGADO DEL ÁREA/PROCESO AFECTADA INGENIERO SSOMA GERENTE/ APODERADO/ JEFE DE ÁREA

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