Codigo: SST F- 05

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y

Version: 01
ENFERMEDADES LABORALES
Fecha: Agosto 2020

Sección 1. CLASE DE EVENTO

Accidente Incidente Enfermedad Laboral
Leve Grave Mortal

Sección 2. INFORMACIÓN DE INVOLUCRADO EN EL EVENTO

Nombres Apellidos

Gener
Edad Tipo de Identificación Numero de Identificación Tipo de Contrato Antigüedad Empresa
o
NIT CC CE
Cargo Antigüedad en el Cargo Proceso al que Pertenece

Sección 3. INFORMACIÓN DEL EVENTO

Fecha del Evento Hora Día Jornada Tipo de Lesión Parte Afectada

Estaba Realizando la Labor Habitual ? Cual ? Agente del Evento Mecanismo o Forma

Si No
Causo Muerte del Trabajador? Fecha de Muerte Ciudad/Dpto. Sede Zona
Si No

Sección 4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Versión Del Trabajador Involucrado
Redacción de tal forma que permita imaginar la situación. (Quien, Como, Cuando, Donde).

Hubo Testigos? Nombre Firma

Si No
Descripción De Testigos Oculares - Otras Personas Que Conocen El Accidente
Redacción de tal forma que permita imaginar la situación. (Quien, Como, Cuando, Donde).

Testigo Firma Testigo Firma

Descripción de Hallazgos U Observaciones Encontradas (Condiciones, Ubicación, Documentos)

.
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ENFERMEDADES LABORALES fecha Agosto 2020

Sección 5. ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS

Análisis Causa - Efecto

Medio Ambiente- Método, Norma o

Entorno Procedimiento

Lesión o Consecuencia a
El estado de los pisos se Analizar
encuentra desestabilizado

Materiales Maquina Mano de Obra-

Personas

Identificación del Problema

N° ¿Por que? ¿Por que? ¿Por que? ¿Por que? ¿Por que? <

Causas Básicas Causas Inmediatas

Sección 6. MEDIDAS DE PRVENCIÓN - SEGUIMIENTO Y CONTROL

Medidas Propuestas Para Intervenir Las Causas Del Evento

Fuente Medio Individuo Actividad Responsable Fecha de Realización Verificado Por

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Sección 6. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha de Investigación Hora Responsable de Investigación Cargo

Datos de Investigadores

Identificación Nombre Cargo Firma

Sección 7. OBSERVACIONES Y ANEXOS

Cantidad Total Anexos Fotográficos Documentales Otros

Anexos Fotograficos

Observaciones

* Nombre Representante Legal * Nombre del Profesional en Salud Ocupacional

Firma Licencia N° Firma

* Firmas obligatorias en caso de que sea considerado Accidente Grave según Resolución 1401 de 2007