Plus Medical Home, Antofagasta.

INFORME DE ENFERMERÍA

Informe de visita de enfermería realizada el 17/02/2021

Este informe es de exclusivo uso de las personas implicadas directamente en el

cuidado del paciente, familiares cercanos y personal de la agencia Plus Medical Home.

Se encuentra en su domicilio a paciente Doña Rosa Banda, de 90 años, semi

autovalente, en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, deambula
de manera segura con ayuda de persona o bastón, se halla desorientada en tiempo-
espacio y persona, paciente cooperadora, habla coherente y se observa con muy buen
estado de ánimo, aunque en ocasiones tiende a la emocionalidad y al llanto facil,
reacciona a estímulos verbales, obedece órdenes simples y complejas, orina y defeca
en baño, avisa en caso de tener necesidad para orinar o defecar, usa pañal tipo calzón
de emergencia (para prevenir casos de incontinencia urinaria). Destaca un muy buen
estado higiénico de la paciente.

Antecedentes mórbidos: Paciente hipertensa, no diabética, con diagnósticos de

Demencia senil, Hipotiroidismo, Estreñimiento cronico, Hemorroides, Hipoacusia
bilateral (escucha más por el oído derecho) y Dislipidemia. Usa guante en su mano
derecha por la sensación de “miel en los dedos”. Con antecedentes de Shock Séptico
en 2012 secundario a procedimiento quirúrgico por estrangulamiento intestinal.
Antecedentes de Infecciones del Tracto Urinario recurrentes. Paciente con
antecedentes de hábito tabáquico y consumo de alcohol muy ocasional en su juventud
(de manera social). Sin antecedentes alérgicos de consideración. Paciente vacunada
contra COVID-19 (Fecha segunda dosis 03 Marzo 2021).
A la toma de signos vitales:

PA: 133/69 mmHg (normotensa)

FC: 64 latidos por minuto (normocardica)

FR: 13 respiraciones x minuto (eupneica)

T°: 36.1°C (afebril)

Sat O2: 99% a oxigeno ambiental

Al examen físico:

Peso: 75 kg aprox., Talla: 1,37 mts, IMC: 40,0 (obesidad). Paciente normocranea,
cuello y cabeza simetricos, sin asimetría facial, cuello con cicatriz de traqueostomía,
mucosas rosadas e hidratadas, pupilas isocoricas, simétricas, reactivas a la luz,
respiración nasal, fosas nasales permeables, ausencia de piezas dentales, usa placa,
no presenta tos, yugulares planas, tórax simétrico, respiración tipo toracica, murmullo
respiratorio normal. A la auscultación cardiaca, ritmo regular, 2 tiempos, sin soplos.
Abdomen globuloso, blando, depresible e indoloro, ruidos hidroaereos (+).
Extremidades superiores e inferiores con tono muscular y fuerza levemente
disminuidos, movilidad articular conservada, indolora a la movilización de ambas
extremidades inferiores, sensibilidad y reflejos conservados, ausencia de edemas. No
evalúo genitales ni zona perianal. Ambos pies con juanetes, sin presencia de
onicomicosis.

Patrón nutricional: Apetito normal. Consume 3 comidas diarias, régimen blando. La

paciente tiene temor a sufrir dolores estomacales con las comidas.
-En el desayuno (8:30): Un vaso de jugo de naranja o manzana natural o néctar. Té
con leche con un pan de molde con mermerlada o mantequilla o huevos revueltos.
Endulza con azucar.
-A la hora del almuerzo (13:00): Sopa de verduras con pollo + plato de fondo que
puede ser pescado con ensalada o puré, o zapallo italiano o pastel de acelga o
carbonada. Y de postre fruta (melón). Con una agua de yerbas. Le gustan las
verduras.
-A la hora de la once (18:00): Té con pan con huevo frito o con palta o jamon de pavo
o mantequilla.

La paciente ingiere cerca de 2 litros de líquidos diarios, entre agua, leche, té, jugos y
agua de yerbas.

Patrón de eliminación: Orina cerca de 9 veces al día, orinas claras, sin mal olor,
cantidad normal, en baño.

Presenta deposiciones normalmente una vez al día en baño, de color y consistencia

normales a endurecidas. Debido a su problema de hemorroides suele lavarse su zona
perianal cuidadosamente despues de cada defecación y usar cremas anales.
Patrón de sueño: Duerme aproximadamente 10 horas por noche, de 21:30 o 22:00 a
08:00 que se despierta.

Riesgo de úlceras por presión según escala de Braden Q: MEDIO

Riesgo de caídas según escala de Downton: ALTO

Indicaciones médicas:

-Losartán 50mg 1 comp. en cada comida.

-Eutirox 100mcg 1 comp. en la mañana.

-Ciruelax 1 cápsula en la once.

-Ravotril 1mg, 1 comp. en la noche.

-Melipass 1 comp. en la noche.

Programación de intervenciones generales de enfermería diarias a llevar a

cabo por el personal Técnico en enfermería:

Atención general a paciente semi autovalente, vigilancia, acompañamiento,

administración de medicamentos según prescripción médica, asistencia en la
alimentación, aseo bucal y nasal, aseo corporal en ducha, lavado de cabello, cambio de
ropa y ropa de cama según necesidad, aseo genital, y perianal (después de cada orina
y deposición), limpieza de la unidad de la paciente.

Estimulación cognitiva, entretenerla, que no se sienta sola, ponerle música o la radio,

disminuir su ansiedad, seguir la rutina propia de la paciente, le gusta leer, pintar,
dibujar, hacer rompecabezas, conversar, jugar al dominó y al memorice.

Prevenir y pesquisar signos y síntomas de infección urinaria tales como: fiebre,

malestar general, orina oscura o con sangre, orina maloliente o turbia, dolor a la
micción. O de retención urinaria tales como: anuria, formación de globo vesical.
Realizar aseo genital despues de cada orina para prevenir infecciones urinarias.

Evitar el contacto del paciente con personas con cuadros respiratorios agudos
(personas con resfríos o gripe), todas las personas deben lavarse las manos antes y
después de entrar en contacto con la paciente, estén enfermas o no. Tanto el personal
TENS como los familiares deben hacer uso de mascarilla de manera PERMANENTE.

Programación de intervenciones de enfermería enfocadas a Diagnósticos de enfermería

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

La paciente se acuesta en cama solo para dormir, manteniendo su movilidad en cama.

Hidratar piel de todo el cuerpo de la paciente, post aseo corporal, con crema corporal
(como Biocure, Seniorcare) proporcionada por la familia, haciendo énfasis en zonas de
prominencias óseas (zona sacra, columna, caderas, codos, talones, zona occipital, etc.)
dando masajes circulares en estas. Proporcionar a la paciente ejercicios pasivos en
cama: flexión, extensión y rotación suaves de articulaciones, 2 minutos por
articulación, 2 veces al día, al momento de la hidratación cutánea.

Riesgo de caídas

La paciente ha presentado 3 caídas en el último tiempo, con resultado de equimosis en

rodillas y cadera. Prevenir caidas, vigilar cuidadosamente a la paciente en todo
momento, evitando que la paciente se caiga. La paciente se puede movilizar por sus
propios medios, con supervisión estrecha y extremo cuidado, con calzado adecuado y
bien ajustado, mantener las vias de desplazamiento de la paciente limpias, ordenadas,
iluminadas, libres de obstáculos, objetos pequeños o líquidos derramados.

Consideraciones finales:

El uso de celulares queda EXTRICTAMENTE PROHIBIDO durante el horario laboral,

excepto para emergencias.

En caso de cualquier emergencia vital llamar al 131 y avisar al enfermero jefe

Juan Cortés Rojas

18.013.476-k

Enfermero Jefe Plus Medical Home