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Autorización Servicios

N° Solicitud: 890568
Solicitada el: 29/04/2020 12:46
Autorizada el: 29/04/2020 12:49 N° Autorización: (POS) P071-126300178
Impresa el: 29/04/2020 13:01 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 49732318 ROMERO SERJE DAIBETH DEL SOCORRO

Edad: 62 Fecha Nacimiento: 21/06/1957 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)


Dirección Afiliado: KR 13 NO 8B 50 SAN JOAQUIN Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono Afiliado: (5)-3122330201 Celular Afiliado: 3148731282 Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-E.S.E. HOSPITAL EDUARDO ARREDONDO DAZA - CENTRO DE SALUD

Solicitado por: SUBSIDIADO-CLINICA VALLEDUPAR S.A


Nit: 892300708 1 Código: 200010043801
Dirección: CALLE16 NO 15-15 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5748550-5748576

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


Remitido a: SUBSIDIADO-CLINICA VALLEDUPAR S.A
Nit: 892300708 1 Código: 200010043801
Dirección: CALLE16 NO 15-15 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5748550-5748576

Ubicación Paciente: URGENCIAS

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN

Código Cantidad Descripción Servicio


890701 1 CONSULTA DE URGENCIAS. POR MEDICINA GENERAL
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

CAPITACION IPS PRIMARIA -


Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: LEIDY JOHANNA PEDRAZA LEON


Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-155373652
Registro impreso por: MILTON CASTILLO MARTINEZ

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