USO DE FARMACOS EN ODONTOPEDIATRÍA.

ANTIBIÓTICOS.
COMPETENCIAS.
1. Capacitado para prescribir fármacos tomando en cuenta criterios para la
dosificación.
2. Preciso en la selección de los medicamentos dosificación en los pacientes
infantiles.
3. Manejo de principios en la prescripción de fármacos en pacientes infantiles.

SUMARIO:
1. GENERALIDADES. (PARTE 1)

CONCEPTO. El empleo inapropiado de los fármacos durante la infancia es uno

de los factores conocidos que más contribuye al problema de aparición de
resistencias. La mayor parte de estos errores tienen su origen en que el
profesional que ha prescrito los fármacos no ha tenido información relativa a
ese medicamento (indicación, interacciones, contraindicaciones, dosis
terapéuticas o efectos secundarios), al alcance de su mano. También influye el
no poder contar con información clínica sobre anteriores episodios del niño o
posibles alergias, así como los resultados de pruebas analíticas que se le
hayan realizado con anterioridad.
El odontopediatra debe ajustar la dosis a la edad y características
fisiopatológicas del niño. El conocimiento de la farmacocinética y de la
farmacodinamia de los medicamentos en el niño, no son ni mucho menos
superponibles al adulto, y dentro de la población pediátrica son, a su vez,
diferentes en función de la edad del paciente y del grado de maduración de sus
órganos y sistemas. En referencia a la farmacocinética, debemos conocer que
la absorción de los fármacos en niños puede ser muy variable dependiendo de
su pH gástrico, la motilidad intestinal o el riego tisular. La distribución puede
también diferir debido a la distinta composición orgánica, esto es, al contenido
de agua y grasa y su eliminación se encuentra condicionada por el grado de
madurez hepática y renal de cada paciente pediátrico, entre otros factores.
 DIFERENCIA ENTRE ANTIMICROBIANO Y ANTIBIOTICO.

Antimicrobiano
• Sustancia capaz de actuar sobre los microorganismos (virus, bacterias, hongos y
parásitos) inhibiendo su crecimiento o destruyéndolos.
Antibiótico
• Sustancia producida por el metabolismo de organismos vivos, principalmente
hongos y bacterias, que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir
microorganismos.
Según su origen, los antibióticos pueden ser:
Biológicos (naturales): sintetizados por organismos vivos, ej. Penicilina,
Cloranfenicol.
Semisintéticos: obtenidos por modificación química de antibióticos naturales, ej.
Ampicilina.
Sintéticos: generados mediante síntesis química, ej. Sulfas.
ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO Y DE USO
ESPECIFICOS.
Los antibióticos de amplio espectro son aquellos capaces de reducir en gran
medida la carga bacteriana, destruyendo una gran cantidad de microorganismos
de distintos tipos. Por otro lado, los antibióticos de espectro reducido
son específicos de un tipo bacteriano concreto. Normalmente son bacteriostáticos.
Normalmente son bacteriostáticos. Es decir, no destruyen completamente a
las bacterias. En su lugar, impiden su crecimiento y reproducción. Como
consecuencia, la población bacteriana acaba desapareciendo. El mecanismo de
acción consiste en inhibir la síntesis de proteínas en la bacteria que impide su
crecimiento.
Debido a su eficacia, uno de los grandes problemas es que pueden eliminar,
además de bacterias patógenas, otras que resultan beneficiosas para la flora
endógena.
Existe una gran cantidad de antibióticos. Esto se debe al desarrollo de nuevos
antibióticos para sustituir a los anteriores, ya ineficaces, como consecuencia de la
problemática de resistencia a estos fármacos.

CUALES SON LOS ANTIBIOTICOS MAS UTILZADOS EN

ODONTOLOGIA.
RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS.
MECANISMO DE ACCION DE LOS BETA-LACTAMICOS
(PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, MONOBACTAMICOS,
CARBAPENEMES).
o LINCOSAMIDAS (CLINDAMICINA)
MACROLIDOS (ERITROMICINA, AZITROMICINA)
TETRACICLINAS.

2. USO DE PEDIATRICO DE ANTIMICROBIANOS. (PARTE 2)

FACTORES A CONSIDERAR:
ETIOLOGIA DE LA INFECCION.
NECESIDAD DE ANTIBIOTICO TERAPIA.
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Y DE SU PROCESO
INFECCIOSO.
CARACTERISTICAS DEL ANTIBIOTICO ELEGIDO.

4. FORMULA PARA DOSIFICACION DE ANTIBIOTICOS A NIÑOS.

POR PESO:
KG/DIA.
 KG/DOSIS.

5. ALERGIA A LOS ANTIMICROBIANOS:

INMEDIATAS.
NO INMEDIATAS.
DIAGNOSTICO.
TRATAMIENTO.

Antibióticos más utilizados en odontología.

MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS

Hay géneros de bacterias con resistencia innata a antibióticos específicos. Las

bacterias pueden presentar resistencia a antibióticos como resultado de
mutaciones cromosomales o por intercambio de material genético mediante el
transporte de genes de resistencia a través de varios mecanismos como:

Transducción: Transferencia de cualquier parte de un genoma bacteriano,

cuando un fago atemperado (genoma del virus que se encuentra inserto en el
ADN bacteriano) durante su fase de ensamblaje, encapsula este material. Si el
fragmento de ADN que queda envuelto es totalmente bacteriano se
denomina transducción generalizada y si sólo se encapsula parte del genoma
bacteriano, pero se conserva el genoma viral se habla de transducción
especializada.
Conjugación: Transferencia de material genético contenido en plásmidos de una
bacteria a otra a través de una hebra sexual; estos plásmidos usualmente
contienen genes que le confieren resistencia a drogas, antisépticos y
desinfectantes.

Transformación: Transferencia de genes desde un ADN desnudo de una bacteria

previamente lisada a otra que lo recibe y lo incorpora a su genoma.

Transposición: Movimiento de una sección de ADN (transposón) que puede

contener genes para la resistencia a diferentes antibióticos y otros genes casete
unidos en equipo para expresión de un promotor en particular .

Existen cinco mecanismos de resistencia adquirida. Las bacterias pueden utilizar

más de un mecanismo:

Modificación enzimática o destrucción del antibiótico. Es el mecanismo de

resistencia que utilizan algunas bacterias contra medicamentos betalactámicos
(penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes y monobactámicos). El ejemplo más
representativo son las betalactamasas, enzimas que inactivan el antibiótico
hidrolizar el anillo betalactámico de la molécula 8,52. Otra clase importante de
antibióticos que son destruidos por enzimas, son los aminoglucósidos. Se sabe
que hay tres tipos de modificaciones catalizadas por O-fosfotransferasas (OPH),
O-adeniltransferasas (ANT) y N-acetiltransferasas (ACT) que inactivan estos
medicamentos53,54.

Se reconocen cuatro clases de betalactamasas:

a. Clase A: penicilinasas

b. Clase B: betalactamasas

c. Clase C: cefalosporinas

d. Clase D: oxacilinas

Resistencia de antibióticos:

La resistencia surge de estímulos naturales o mutaciones en los cromosomas de

los genes o de la adquisición de elementos genéticos extracromosomales
(plásmidos o transposones) que portan los genes de transferencia 5. Los genes que
codifican para estas enzimas se encuentran generalmente en elementos móviles
como transposones y plásmidos, por ejemplo, en S. aureus; algunas veces se han
encontrado en el cromosoma bacteriano en P. aeruginosa.
Mecanismos de acción:
Clindamicina:
la clindamicina se une a las subunidades 50S de los ribosomas bacterianos,
inhibiendo la síntesis de proteínas. Dependiendo de su concentración en el lugar
de su actuación y de la susceptibilidad del microorganismo, la clindamicina es
bacteriostática o bactericida. La clindamicina es activa frente a una amplia
variedad de gérmenes.

Penicilina:
Impide la síntesis de la pared de los microorganismos al inhibir la enzima
transpeptidasa, acción que evita la formación del peptidoglucano, y por lo tanto el
entrecruzamiento de éste que da rigidez y fuerza a la pared de la bacteria. El
peptidoglucano es un polímero formado por dos amino azúcares alternantes:
acetil-glucosamina y el ácido N-acetil-murámico.

Se une a una o varias proteínas fijadoras de penicilina (PBP), inhibiendo los pasos
finales de la transpeptidación durante la síntesis del peptidoglicano, lo cual
interfiere con la síntesis de la pared de la célula bacteriana. En particular, se une a
la PBP 3X de las enterobacteriáceas y Pseudomonas, dando lugar a organismos
filamentosos inviables. Al final, la célula bacteriana se autoriza por la actividad de
las enzimas autolíticas de la pared (autolesionas y muren-hidrolasas).

Carbapenémicos:
actúan cuando la bacteria se encuentra en pleno proceso de fisión binaria y
gracias a su pequeña molécula pasan a través de las porinas y tienen una afinidad
muy marcada por las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) específicamente y
con mayor intensidad a las de bacterias gramnegativas, comprometidas con la
formación de la pared celular bacteriana e interfieren en la tercera fase de la
síntesis de dicha pared provocando un orificio y por diferencias osmóticas la
bacteria se lisará.
 MACROLIDOS (ERITROMICINA, AZITROMICINA)

Los macrólidos son antibióticos principalmente bacteriostáticos; inhiben la

síntesis de proteínas bacterianas mediante la unión a la subunidad 50S del
ribosoma.
Farmacocinética
Los macrólidos se absorben poco por vía oral. La fidaxomicina se absorbe
mínimamente y es activa sólo en el ámbito local del tubo digestivo. Los alimentos
tienen los siguientes efectos sobre la absorción de los macrólidos:
 Para la claritromicina de liberación extendida: aumentan la absorción
 Para la claritromicina de liberación inmediata en comprimidos y
suspensión: no hay efecto
 Para la azitromicina en comprimidos y la eritromicina (formulaciones como
base o como estearato): reducen la absorción
 Para fidaxomicina, los efectos son mínimos

Una vez absorbidos, los macrólidos tienen buena difusión en los líquidos
corporales, excepto en el líquido cefalorraquídeo, y se concentran en los
fagocitos. La excreción es principalmente biliar.

Indicaciones de los macrólidos

Los macrólidos son activos contra
 Cocos aerobios y anaerobios grampositivos, excepto la mayoría de los
enterococos, muchas cepas de Staphylococcus aureus (especialmente las
resistentes a la meticilina) y algunas cepas de Streptococcus
pneumoniae y S. pyogenes
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia trachomatis
 Chlamydophila pneumonia
  Legionella spp
 Corynebacterium diphtheriae
 Campylobacter spp
 Treponema pallidum
 Cutibacterium acnes (antes denominado Propionibacterium acnes)
 Borrelia burgdorferi

Bacteroides fragilis es resistente. La claritromicina y la azitromicina tienen

actividad aumentada contra Haemophilus influenzae  y son activas frente
al complejo Mycobacterium avium .
Los macrólidos han sido considerados los antibióticos de elección para las
infecciones por estreptococos de grupo A y neumococos cuando no pueden
usarse las penicilinas. Sin embargo, los neumococos con sensibilidad reducida a
la penicilina a menudo son resistentes a los macrólidos, y la resistencia a los
macrólidos entre S. pyogenes varía en todo el mundo. Dado que son activos
contra los patógenos respiratorios atípicos, a menudo se los usa empíricamente
para tratar las infecciones del tracto respiratorio inferior, aunque suele ser
necesario combinarlos con otro antibiótico para cubrir la presencia de
neumococos resistentes a macrólidos. Los macrólidos tienen otros usos clínicos.
No se usan para tratar meningitis.
La fidaxomicina tiene actividad mínima o nula contra las bacterias
gramnegativas, pero es bactericida frente a Clostridioides difficile  (antes
denominado Clostridium difficile)

Contraindicaciones para los macrólidos

Los macrólidos están contraindicados en pacientes que han tenido reacciones
alérgicas previas a ellos.
La administración concomitante de los macrólidos con
astemizol, cisaprida, pimozida, o terfenadina está contraindicada, porque pueden
producirse arritmias cardíacas potencialmente letales (p. ej., prolongación del
intervalo QT, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular
en entorchado [torsades de pointes]) cuando la claritromicina o la eritromicina se
administran con estos fármacos. Probablemente este efecto se deba a la
inhibición del metabolismo de estos fármacos por la eritromicina y
la claritromicina.

Uso durante el embarazo y la lactancia

Los estudios de reproducción en animales con eritromicina o azitromicina no han
mostrado riesgo para el feto. Se ha observado una mayor tasa de anomalías
cardiovasculares después de la exposición a eritromicina durante el embarazo
temprano que después de la exposición a penicilina; sin embargo, en otros
estudios no se observó este aumento del riesgo. La eritromicina se considera
más segura que la azitromicina porque su uso clínico ha sido mucho más
extendido.
Los estudios de reproducción en animales con claritromicina muestran cierto
riesgo. La claritromicina no debe usarse en mujeres embarazadas, excepto
cuando no hay una terapia alternativa.
La eritromicina se considera compatible con la lactancia. Se desconoce la
seguridad de los demás macrólidos en esta situación.

Efectos adversos de los macrólidos

Los principales puntos de preocupación con los macrólidos incluyen
 Trastornos gastrointestinales (principalmente con eritromicina)
 Prolongación del intervalo QT
 Inhibición del metabolismo hepático, lo que produce numerosas
interacciones medicamentosas

La eritromicina comúnmente causa trastornos gastrointestinales relacionados

con la dosis, que incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea; las
alteraciones son menos comunes con la claritromicina y la azitromicina. La
administración del fármaco junto con los alimentos puede ayudar a disminuir
estas molestias. La eritromicina puede causar acúfenos, mareos y pérdida
reversible de la audición, cuadros dependientes de la dosis. La ictericia
colestática se presenta más frecuentemente con el estolato de eritromicina. Por
lo general, se produce después de 10 días de administración, principalmente en
adultos, pero puede aparecer antes si el fármaco se ha administrado con
anterioridad. La eritromicina no se administra por vía IM porque causa mucho
dolor; cuando es administrada por vía IV, puede producir flebitis o dolor. Las
reacciones de hipersensibilidad son raras.
La eritromicina prolonga el intervalo QT y predispone al paciente a sufrir
taquiarritmia ventricular, especialmente en las mujeres, en los pacientes con
alteraciones previas del intervalo QT o anomalías de electrolitos, y en pacientes
que estén recibiendo otros medicamentos que produzcan el mismo efecto
cardíaco.
La claritromicina y la azitromicina también pueden causar prolongación del
intervalo QT, pero es menos probable que causen arritmias.

Consideraciones de dosificación para macrólidos

Para la azitromicina, no se requiere un ajuste de dosis en pacientes con
insuficiencia renal.
La eritromicina, y en cierta medida la claritromicina, interactúan con varios
fármacos porque inhiben la metabolización hepática a través del sistema del
citocromo P-450 (CYP450). Es menos probable que la azitromicina interactúe con
otros fármacos.
Las interacciones pueden producirse cuando la eritromicina o la claritromicina se
administra junto con los siguientes medicamentos:
 Warfarina: mayor elevación del tiempo de protrombina/índice internacional
normalizado (TP/IIN)
 Lovastatina y simvastatina: rabdomiólisis
 Midazolam y triazolam: somnolencia
 Teofilina: náuseas, vómitos y convulsiones
 Tacrolimús, ciclosporina y alcaloides del ergot: aumento de las
concentraciones séricas de estos fármacos

TETRACICLINAS.

Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos que se unen a la subunidad 30S

del ribosoma, por lo que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas. Las
tetraciclinas específicas son
 Doxiciclina
 Eravaciclina (solo IV)
 Minociclina
 Omadaciclina (nueva aminometilciclina)
 Tetraciclina

Farmacocinética

Entre el 60 y el 80% de la tetraciclina y ≥ 90% de la doxiciclina y la minociclina se

absorben después de la administración por vía oral. Sin embargo, la absorción
disminuye en presencia de cationes metálicos (p. ej., aluminio, calcio, magnesio,
hierro); por ello, las tetraciclinas no pueden administrarse junto con preparaciones
que contienen estas sustancias (p. ej., antiácidos, muchos suplementos de
vitaminas y minerales). La tetraciclina y la omadaciclina deben tomarse con
abundante agua y con el estómago vacío. Los alimentos también disminuyen la
absorción de otras tetraciclinas, pero este efecto es menos significativo para
la doxiciclina y la minociclina.
Las tetraciclinas penetran bien en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales.
Todas se concentran en la bilis no obstruida. Sin embargo, las concentraciones en
el líquido cefalorraquídeo no son fiables desde el punto de vista terapéutico. La
minociclina es la única tetraciclina que alcanza altas concentraciones en las
lágrimas y la saliva.
La tetraciclina y la minociclina se excretan principalmente en la orina.
La doxiciclina, la eravaciclina y la omadaciclina se excretan principalmente en el
tubo digestivo.
Indicaciones de las tetraciclinas
Las tetraciclinas son activas contra las infecciones causadas por los siguientes
patógenos:
 Rickettsias
 Espiroquetas (p. ej., Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi)
 Helicobacter pylori
 Vibrio spp
 Yersinia pestis
 Francisella tularensis
 Brucella spp
 Bacillus anthracis
 Plasmodium vivax
 Plasmodium falciparum
 Mycoplasma spp
 Chlamydia y Chlamydophila spp
 Algunos Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina

Entre un 5 y un 10% de las cepas de neumococo y muchos estreptococos beta-

hemolíticos del grupo A son resistentes, así como muchos patógenos urinarios
bacilares gramnegativos y gonococos productores de penicilinasas.
Las tetraciclinas son intercambiables para la mayoría de las indicaciones, aunque
la minociclina ha sido más estudiada para las infecciones por S. aureus resistente
a la meticilina.
Por lo general, se prefiere la doxiciclina para los siguientes cuadros, porque es
mejor tolerada y puede administrarse 2 veces al día:
 Infecciones causadas
por rickettsias o Anaplasma, Chlamydia, Chlamydophila, Ehrlichia, Mycopla
sma o especies de Vibrio spp
 Exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica
 Enfermedad de Lyme
 Brucelosis
 Carbunco
 Peste
 Tularemia
 Granuloma inguinal
 Sífilis
 Profilaxis de la malaria causada por P. falciparum resistente a la cloroquina.

Contraindicaciones para las tetraciclinas

Las tetraciclinas están contraindicadas en:
 Los pacientes que han tenido reacciones alérgicas a ellos
 Los niños < 8 años (excepto, a veces, para el carbunco inhalatorio u otras
enfermedades graves, como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas,
cuando el beneficio supera al potencial riesgo de tinción de los dientes)

Sin embargo, un estudio en niños < 8 años tratados con un curso corto de
doxiciclina por sospecha de fiebre manchada de las Montañas Rocosas no
encontró evidencia de manchas en los dientes o defectos del esmalte en
comparación con los niños que no habían recibido doxiciclina.

Uso durante el embarazo y la lactancia

Las tetraciclinas atraviesan la placenta, entran en la circulación fetal, se acumulan
en los huesos del feto y, si se administran en el segundo o el tercer trimestre,
pueden causar una anomalia de coloración permanente de los dientes del feto.
Puede producirse hepatotoxicidad en las mujeres embarazadas, especialmente
después de la administración IV, o en aquellas con azoemia o pielonefritis. La
administración de dosis elevadas durante el embarazo puede producir la
degeneración grasa del hígado, que puede ser mortal.
Las tetraciclinas pasan a la leche materna, aunque en general en pequeñas
cantidades. En general se desaconseja su uso durante la lactancia.

Efectos adversos de las tetraciclinas

Los efectos adversos de las tetraciclinas incluyen
 Trastornos gastrointestinales
 Diarrea inducida por Clostridioides (antes denominado Clostridium)
difficile (colitis seudomembranosa)
 Candidiasis
 Fotosensibilidad
 Efectos sobre huesos y dientes en los niños
 Hígado graso
 Disfunción vestibular (con minociclina)

Todas las tetraciclinas orales causan náuseas, vómitos y diarrea, y pueden

producir diarrea inducida por C. difficile (colitis seudomembranosa) y
sobreinfecciones por Candida. Si no se las administra con agua, pueden causar
erosiones en el esófago.
La fotosensibilidad debida a las tetraciclinas puede manifestarse como una
reacción exagerada al sol.
Los efectos sobre huesos y dientes incluyen la coloración de los dientes, la
hipoplasia del esmalte dental y el crecimiento óseo anormal en niños < 8 años y
en fetos. En los lactantes, las tetraciclinas pueden causar hipertensión intracraneal
idiopática y protrusión de las fontanelas.
Las concentraciones plasmáticas excesivas debidas a la administración de dosis
altas o a la insuficiencia renal pueden llevar a una degeneración grasa aguda del
hígado, especialmente durante el embarazo.
Con frecuencia la minociclina causa alteraciones vestibulares, lo que limita su uso.
La administración de minociclina se ha asociado con el desarrollo de trastornos
autoinmunitarios como lupus eritematoso sistémico o poliarteritis nudosa, que
pueden ser reversibles. La minociclina también puede causar una reacción
cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), que se caracteriza por
fiebre, erupción cutánea, adenopatías, hepatitis, linfocitosis atípica, eosinofilia y
trombocitopenia.
Las tetraciclinas (excepto la doxiciclina) pueden exacerbar la uremia, la
hiperfosfatemia y la acidosis metabólica en pacientes con insuficiencia renal.
Aunque la doxiciclina tiene muchas de las propiedades metabólicas del grupo de
la tetraciclina, por lo general no causa niveles tóxicos en sangre debido a su vía de
excreción extrarrenal.
Los comprimidos de tetraciclina, pasada su fecha de caducidad, pueden
degenerar y, si se utilizan, causar síndrome de Fanconi. Debe instruirse a los
pacientes para que desechen los medicamentos una vez pasada su fecha de
caducidad.

Consideraciones de dosificación para las tetraciclinas

La doxiciclina, la eravaciclina y la omadaciclina se excretan principalmente por el
tubo digestivo y no requieren reducción de la dosis en la insuficiencia renal,
mientras que la tetraciclina y la minociclina requieren un ajuste de la dosis en
pacientes con función renal reducida.
Las tetraciclinas pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales y
potenciar los efectos de los anticoagulantes orales.
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