Reparación por tejido conjuntivo: fibrosis

En la curación de heridas y en la inflamación crónica, en la que se observa necrosis, no sólo hay

destrucción de células parenquimatosas sino también de estroma. En estos casos, la reparación no se
realiza únicamente mediante la regeneración de células parenquimatosas, ni siquiera en órganos con
capacidad de regeneración. Aquí, la reparación de los daños tisulares se consiguen sustituyendo a las
células parenquimatosas no regeneradas por elementos del tejido conjuntivo, lo cual con el tiempo
produce fibrosis y cicatrización. Este proceso comprende cuatro fenómenos:
1. Formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis).
2. Migración y proliferación de los fibroblastos.
3. Depósito de ECM.
4. Desarrollo y organización del tejido fibroso (remodelación).

La reparación comienza poco después de la inflamación. Los fibroblastos y las células endoteliales de
los vasos comienzan a proliferar formando un tejido especializado: el tejido de granulación. Es el tejido
blando, granuloso y rosado de la superficie de las heridas. En este tejido se observa la formación de
neovasos (angiogénesis) y la proliferación de los fibroblastos. Los nuevos vasos son permeables, y
dejan pasar proteínas y hematíes al espacio extracelular. El tejido de granulación reciente suele ser
edematoso.

A) Tinción tricrómica de un Tejido de granulación con numerosos vasos, edema y ECM laxa que
contiene alguna célula inflamatoria.
B) Tinción tricrómica de una cicatriz bien desarrollada con abundante colágeno denso.

Angiogénesis
Los vasos sanguíneos se forman gracias a dos procesos:
 vasculogénesis. Los precursores de las células endoteliales o angiohlastos, forman un red
vascular primitiva durante el desarrollo embrionario.
 angiogénesis o neovascularización. Los vasos preformados generan brotes capaces de
formar nuevos vasos.

El desarrollo de neovasos capilares durante la angiogénesis comprende varias etapas:

 La degradación proteolítica de la BM del vaso progenitor, para formar un retoño capilar y la
consecutiva migración celular.
 Migración de las células endoteliales hacia el estímulo angiogénico.
 Proliferación de las células endoteliales, inmediatamente por detrás del borde de avance de
las células que migran.
 Maduración de las células endoteliales, que incluye también a la inhibición del crecimiento y
la remodelación en forma de tubos capilares.
 Reclutamiento de las células periendoteliales que servirán de sostén a los tubos endoteliales
y proporcionarán una función celular accesoria al vaso.
Fases de la angiogénesis

La regulación depende de las interacciones entre los factores de crecimiento, las células vasculares y la
ECM.
Factores de crecimiento y sus receptores. El VEGF y las angiopoyetinas son decisivas en la
regulación de la vasculogénesis y la angiogénesis. Estos factores son secretados por muchas células
mesenquimatosas y del estroma Sus receptores están fuertemente asociados al endotelio. Contribuyen
al desarrollo de los vasos durante la embriogénesis y a la angiogénesis durante la vida adulta. En el
desarrollo vascular el VEGF se fija a uno de sus receptores (VEGF-R2), situado en los angioblastos, y
estimula la formación y proliferación de las células endoteliales. El siguiente paso es la unión del VEGF
a un segundo receptor (VEGF-R1) desencadenando la formación de los capilares.
Regulación de la morfogénesis vascular
Las fases ulteriores de la angiogénesis parecen estar reguladas por las angiopoyetinas (Ang1 y Ang2).
La Ang1 interactúa con un receptor de las células endoteliales (Tie2) favoreciendo el reclutamiento de
células periendoteliales, para estabilizar o consolidar a los vasos recién formados. La interacción
Angl/Tie2 actúa como mediadora del desarrollo vascular, haciendo que los tubos endoteliales
elementales se conviertan en estructuras vasculares más elaboradas, y ayuda a mantener al endotelio
en es
tado quiescente. La Ang2 también actúa sobre el Tie2 pero con un efecto opuesto, dejando sueltas a las
células endoteliales y volviéndolas más capaces de responder al estímulo de los factores de crecimiento
(VEGF) o a inhibidores de la angiogénesis.

Proteínas de la matriz extracelular. La movilidad y la migración dirigida de las células endoteliales es

esencial para la angiogénesis. Estos procesos son controlados por:
 integrinas, esenciales para la formación y mantenimiento de los vasos sanguíneos recién
formados
 proteínas de la matriz celular (tromboespondina 1, SPARC y tenascina C), que desestabiliza
las interacciones célula-matriz y favoreciendo la angiogénesis
 proteasas (activadores del plasminógeno y metaloproteasas de la matriz), que tienen
importancia en los fenómenos de remodelación que ocurren durante la invasión endotelial. También
escinden a las proteínas extracelulares y producen fragmentos que regulan la angiogénesis
Inhibidores de la angiogénesis. Estos factores regulan a la baja el desarrollo de neovasos. Dentro de
este grupo se incluyen citoquinas (interferón α), inhibidores tisulares de metaloproteasas, proteinas
matricelulares (trombospondina) y factores derivados de tumores como la angiostatina (fragmento del
plasminógeno) y la endostatina (fragmento del colágeno).
Fibrosis o fibroplasia
La fibrosis o fibroplasia se produce dentro del armazón del tejido de granulación de los neovasos y da
lugar al depósito de la ECM que se forma inicialmente en el sitio de la reparación. En la fibrosis
intervienen dos procesos:
1. Emigración y proliferación de los fibroblastos en el sitio de la lesión
2. Depósito de ECM por esas células.

1. PROLIFERACIÓN DE LOS FIBROBLASTOS

El tejido de granulación contiene muchos vasos sanguíneos recién formados. El VEGF favorece la
angiogénesis y es responsable de un marcado aumento de la permeabilidad vascular, favoreciendo un
depósito intenso de proteínas plasmáticas (fibrinógeno y fibronectina) en la ECM. Además proporciona
un estroma provisional para la penetración de los fibroblastos y las células endoteliales. La migración de
los fibroblastos hacia el sitio de la lesión y su posterior proliferación son desencadenadas por factores
de crecimiento (TGF-α, PDGF, EGF FGF y POR citocinas fibrogénicas (interleucina 1 y TNF-α). Estos
factores de crecimiento proceden de plaquetas, de células inflamatorias y del endotelio activado. Los
macrófagos son elementos celulares constitutivos del tejido de granulación. Son responsables de la
desaparición de los residuos extracelulares de fibrina y de sustancias extrañas presentes en el sitio de
reparación. También producen TGF-α, FPDGF y el FGFb, y por tanto favorecen la migración y
proliferación de los fibroblastos. Con estímulos quimiotácticos adecuados, pueden incrementarse los
mastocitos, eosinófilos y linfocitos. Cada una de estas células puede favorecer la migración y
proliferación de los fibroblastos. El factor de crecimiento más importante que participa en la fibrosis
inflamatoria es TGF-α. El TGF-αes elaborado por la mayoría de las células del tejido de granulación, y
produce: migración y proliferación de los fibroblastos, mayor síntesis de colágeno y fibronectina, y menor
degradación de la ECM por las metaloproteinasas. El TGF-α posee también acción quimiotáctica sobre
los monocitos y produce angiogénesis, posiblemente induciendo la penetración de los macrófagos. En
procesos fibróticos se observa aumento de la expresión del TGF-α.

2. DEPÓSITO DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

Conforme avanza la reparación, disminuye el número de células endoteliales y de fibroblastos que
proliferan. Paulatinamente, los fibroblastos adquieren más capacidad de síntesis y depositan mayores
cantidades de ECM. Los colágenos fibrilares forman la mayor parte del tejido conjuntivo en los sitios
donde hay reparación, y son importantes para que las heridas, durante su curación, adquieran
resistencia. Muchos factores de crecimiento que regulan la proliferación de los fibroblastos estimulan
también la síntesis de la ECM. La síntesis del colágeno aumenta gracias a varios factores de
crecimiento (PDGF, FGF, TGF-α) y a las citocinas (IL-1,IL-4), que son secretadas por los leucocitos y los
fibroblastos durante la curación de las heridas. Pero la acumulación final del colágeno depende, no sólo
de su sintesis, sino también de su degradación. En último término, el armazón del tejido de granulación
se convierte en una cicatriz formada por fibroblastos fusiformes, colágeno denso y fragmentos de tejido
elástico. Al desrrollarse la cicatriz prosigue la regresión vascular para, finalmente, transformarse el tejido
de granulación ricamente vascularizado en una cicatriz pálida y avascular.
Remodelación tisular
El tejido de granulación será sustituido por una cicatriz. Para ello tienen que producirse cambios en la
cambios en la composición de la ECM. La síntesis y activación de las metaloproteinasas, encargadas
degradar los componentes de la ECM, también está estimulada por los mismos factores de crecimiento
que estimulan la síntesis de colágeno y otras moléculas del tejido conjuntivo. Así tiene lugar la
remodelación del armazón de tejido conjuntivo, tanto en la inflamación crónica como en la reparación de
heridas .
Las metaloproteínas más importantes son:
 colagenasas intersticiales, que descomponen a los colágenos fibrilares de los tipos I, II y III
 gelatinasas o colagenasas tipo IV, que degradan el colágeno amorfo y la fibronectina
 estromelisinas, que actúan sobre componentes de la ECM (proteoglucanos, laminina,
fibronectina y los colágenos amorfos
 metaloproteinasas de la matriz unidas a la membrana (MBMM), que son proteasas
asociadas a la superficie celular
Estas enzimas son producidas por fibroblastos, macrófagos, neutrófilos, células sinoviales y algunas
células epiteliales. Su secreción es inducida por factores de crecimiento (PDGF, FGF), citocinas (IL-1,
TNF-α), fagocitosis y estrés físicos y son inhibidas por el TGF-α y esteroides. Las colagenasas
descomponen el colágeno cortando la triple espiral en dos fragmentos desiguales que quedan
expuestos a la digestión por otras proteasas. Esto es potencialmente nocivo para el organismo, pero la
enzima es elaborada en forma inactiva o procolagenasa y debe ser activada por HOCl- (leucocitos) y las
proteasas (plasmina).
Mecanismos de regulación de las metaloproteinasas de la matriz.

Las metaloproteínas activadas de la matriz son inhibidas rápidamente por inhibidores tisulares de las
metaloproteinasas (TIMP) que son producidos por la mayoría de las células mesenquimatosas,
impidiendo la acción descontrolada de esas proteinasas.
Las colagenasas y sus inhibidores están regulados espacial y temporalmente durante la curación de las
heridas, y que son esenciales durante el desbridamiento de los sitios lesionados y la remodelación del
tejido conjuntivo necesarios para reparar los defectos.
Control de proliferación celular:
Durante la reparación tisular proliferan varios tipos celulares. Incluyen los restos del tejido lesionado
(que intentan restablecer la estructura normal), las células del endotelio vascular (para crear nuevos
vasos que proporcionen los nutrientes necesarios para el proceso de reparación) y los fibroblastos (la
fuente del tejido fibroso que forma la cicatriz con el fin de rellenar los defectos que no pueden corregirse
por la regeneración). La proliferación de estos tipos celulares está accionada por proteínas que, en
conjunto, reciben la denominación de <factores de crecimiento>. La producción de los factores de
crecimiento polipeptídicos, respuestas de las células a estos factores, y la capacidad de estas células
para dividirse y expandirse en números, son todos ellos importantes determinantes de la suficiencia del
proceso de reparación. El número normal de las poblaciones celulares está determinado por la
proliferación celular, la muerte celular por apoptosis y la aparición de nuevas células diferenciadas a
partir de las células madre. Describimos, en primer lugar, la proliferación celular y las células madre, y a
continuación, la capacidad de los diferentes tejidos para dividirse y autorrenovarse.
Ciclo celular
Los procesos clave en la proliferación de las células son la replicación del ADN Y la mitosis. La
secuencia de acontecimientos que controlan estos dos procesos se conoce como (ciclo celular). Debido
a su papel central en la regulación del crecimiento, el ciclo celular tiene múltiples controles, tanto
positivos como negativos.
El ciclo consta de la fase 1 de crecimiento presintético (G 1), la fase de síntesis del ADN (S), la fase 2 de
crecimiento premitótica (G2), y la fase mitótica (M). Las células que no se están dividiendo se encuentran
en parada del ciclo celular en G1 o salen del ciclo para entrar en la llamada fase G 0. Cualquier estímulo
que inicie la proliferación celular, como la exposición a factores de crecimiento, necesita promover la
transición G0 / G1 y la entrada de las células en la primera ¡ase del ciclo, es decir, G 1. .Una mayor
progresión viene determinada por la capacidad de la célula para atravesar un mecanismo de control de
calidad intrínseco para la integridad celular, conocido como “punto de contro” (<<punto de restricción>>).
Los puntos de control previenen la replicación del ADN o mitosis de las células dañadas y bien de modo
transitorio detienen el ciclo celular para permitir la reparación del ADN o eliminan de modo irreversible
las células dañadas por apoptosis. La progresión a través del ciclo celular desde G 1, se regula por
proteínas denominadas “ciclinas”, que forman complejos con enzimas denominadas «cinasas
dependientes de ciclina» (CDK). Las CDK trabajan promoviendo la replicación del ADN Y diversos
aspectos del proceso mitótico y son requeridas para la progresión del ciclo celular; se suprimen durante
G1, por múltiples mecanismos. Una acción principal de los factores de crecimiento es superar estos
puntos de control liberando la supresión de la actividad de las CDK. Una vez que las células entran en la
fase S, el ADN se replica y la célula progresa hasta G 2 y la mitosis.
Capacidad proliferativa de los tejidos
La capacidad de los tejidos para repararse se ve influida de modo crítico por su capacidad proliferativa
intrínseca. A tenor de este criterio, los tejidos del organismo se dividen en tres grupos.
Tejidos que se dividen continuamente. Las células de estos tejidos (denominados también «tejidos
lábiles») se pierden y se reemplazan de modo continuo por maduración de las células madre y por
proliferación de células maduras. Las células lábiles incluyen células hematopoyéticas de la médula
ósea y la mayoría de los epitelios superficiales, como las superficies escamosas estratificadas de la piel,
cavidad oral, vagina y cuello del útero; los epitelios cuboides de los conductos de salida de los órganos
exocrinas (p. ej., glándulas salivales, páncreas, vías biliares); el epitelio columnar del tracto
gastrointestinal, útero y las trompas de Falopio; y el epitelio transicional del tracto urinario, Estos tejidos
pueden regenerarse fácilmente después de la lesión con la condición de que esté preservada la reserva
de células madre.
Tejidos estables: las células de estos tejidos son quiescentes (en la fase CQ del ciclo celular) y tienen
sólo una actividad replicativa mínima en su estado normal. No obstante, son capaces de proliferar en
respuesta a la lesión o pérdida de masa tisular. Las células estables constituyen el parénquima de la
mayoría de los tejidos sólidos, como hígado, riñón y páncreas. Incluyen también células endoteliales,
fibroblastos y células musculares lisas; la proliferación de estas células es particularmente importante en
la curación de las heridas. Con la excepción del hígado, los tejidos estables tienen una capacidad
limitada para regenerarse después de la lesión.
 Tejidos permanentes: Se considera que las células de estos tejidos están terminalmente diferenciadas
y no son proliferativas en la vida posnatal. La mayoría de las neuronas y de las células musculares
cardíacas pertenecen a esta categoría. Así, la lesión cerebral o cardíaca es irreversible y da lugar a una
cicatriz porque las neuronas y los miocitos cardíacos no se dividen. Se produce una replicación y
diferenciación limitadas de las células madre en algunas áreas del cerebro adulto, y hay ciertas pruebas
de que las células del músculo cardíaco pueden proliferar después de la necrosis miocárdica. No
obstante, cualquiera que sea la capacidad proliferativa que pueda existir en estos tejidos es insuficiente
para producir regeneración tisular después de la lesión. Se suele clasificar el músculo esquelético como
tejido permanente, pero las células satélites unidas a la vaina endomisial proporcionan una cierra
capacidad regenerativa en este tejido. En los tejidos permanentes, la reparación está típicamente
dominada por la formación de cicatrices. Con la excepción de los tejidos compuestos principalmente por
células permanentes que no se dividen (p. ej., músculo cardíaco y nervio), la mayoría de los tejidos
maduros contienen proporciones variables de tres tipos celulares: células que se dividen continuamente,
células quiescentes que pueden volver al ciclo celular y células que no se dividen.
Células madre
En la mayoría de los tejidos que se dividen continuamente las células maduras están terminalmente
diferenciadas y tienen una vida corta. A medida que las células maduras mueren, el tejido es
recambiado por la diferenciación de células generadas a partir de células madre. Así, en estos tejidos
hay un equilibrio homeostático entre la replicación y la diferenciación de las células madre y la muerte
de las células maduras plenamente diferenciadas. Tales relaciones son particularmente manifiestas en
el epitelio poliestratificado de la piel y del tracto gastrointestinal, en el que se han identificado grupos de
células madre cerca de la capa basal del epitelio.
Las células se van diferenciando progresivamenre a medida que migran a las capas superiores del
epitelio; en último término mueren y son eliminadas de la superficie del tejido. Las células madre se
caracterizan por dos propiedades importantes: capacidad de autorrenovación y replicación asimétrica.
La replicación asimétrica de las células madre significa que después de cada división celular, parte de la
progenie entra en una vía de diferenciación, mientras que otras células permanecen indiferenciadas,
reteniendo su capacidad de autorrenovación.
Células madre embrionarias: Son células madres pluripotenciales (CME), las cuales pueden dar lugar
a todos los tejidos del cuerpo humano. Se pueden aislar a partir de blastocistos normales.
Células madre adultas: Tienen una capacidad de diferenciación más restringida y, generalmente son
específicas de un linaje.
Células progenitoras adultas multipotenciales (CPAM): Localizadas en médula ósea, músculo,
cerebro y la piel. Pueden diferenciarse hacia tipos celulares, endodérmicos, mesodérmicos y
neuroectodérmicos. Constituyen una población de células madre derivadas a partir de o estrechamente
relacionadas con las CME.
Células madres hematopoyéticas (CMH): Pueden generar todas las células sanguíneas, reconstruir la
médula ósea. Recientemente se ha descubierto que pueden diferenciarse. Bajo determinadas
condiciones, a hepatocitos, neuronas y otros tipos celulares. Pueden migar de la medula ósea y
contribuir a la generación en otros órganos.
Células estromales de la médula ósea: Pueden generar condorcitos, osteoblastos, adipositos,
mioblastos y precursores de células endoteliales, Como las anteriores, pueden migar de la médula ósea
y contribuir a la generación en otros órganos.
Células madres tisulares: localizadas en nichos y encontradas, como residente en la mayoría de los
órganos:
 Piel: Estrato basal, bulbo de los folículos pilosos.
 Epitelio Gastrointestinal: En el istmo de las glándulas gástricas, base de las criptas
intestinales. Muchos otros órganos y tejidos.
FACTORES LOCALES Y SISTÉMICOS QUE CONDICIONAN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
La adecuación de la reparación de la herida se puede alterar por factores sistémicos y locales del
huésped:
Factores sistémicos
 La nutrición. Las deficiencias de proteínas y de vitamina C inhiben la síntesis de colágeno y
retrasan la curación.
 El estado metabólico. La diabetes mellitus se asocia a un retraso de la cicatrización, como
consecuencia de la microangiopatía.
 El estado circulatorio. Una irrigación inadecuada, causada por aterosclerosis o alteraciones
venosas retrasa el retorno venoso alterando la circulación.
 Las hormonas. Como los glucocorticoides, tienen un efecto antiinflamatorio que condiciona
la inflamación. También inhiben la síntesis de colágeno.
Factores locales.
 La infección. Determina lesiones tisulares persistentes e inflamación.
 Los factores mecánicos. Una movilización precoz de las heridas puede retrasar la
cicatrización al comprimir los vasos y separar los márgenes de las heridas.
 Los cuerpos extraños. Impiden la cicatrización, por ejemplo, puntos innecesarios o
fragmentos de acero, cristal e incluso hueso.
 Tamaño, localización y tipo de herida. Las heridas de regiones muy vascularizadas, como la
cara, se curan antes que las zonas peor irrigadas como los pies.
ASPECTOS PATOLÓGICOS DE LA REPARACIÓN
Las complicaciones durante la cicatrización de las heridas se pueden relacionar con alteraciones en
cualquiera de los elementos básicos del proceso reparativo. Estas alteraciones se agrupan en tres
categorías generales:
 Formación inadecuada de tejido de granulación o del ensamblaje de la cicatriz. Estas
alteraciones pueden causar dos tipos de complicaciones:
o Dehiscencia de la herida: Es la rotura de una herida muy frecuente tras una cirugía
abdominal y se debe al aumento de la presión abdominal. Los vómitos, la tos o el íleo pueden generar
estrés mecánico sobre una herida abdominal.
o Ulceración: Las heridas se pueden ulcerar porque tienen una vascularización inadecuada
durante la cicatrización. Por ejemplo, las heridas de las extremidades inferiores en pacientes con
enfermedad vascular periférica aterosclerótica se ulceran.
 Formación excesiva de los componentes del proceso de reparación. Puede dar lugar a
cicatrices hipertróficas o queloides.
o Cicatriz hipertrófica: Se forman debido a la acumulación de una excesiva cantidad de
colágeno formando así una cicatriz elevada. Se observan tras lesiones térmicas o traumáticas que
afectan las capas profundas de la dermis.
o Queloide: Se forman cuando el tejido cicatricial se extiende más allá de los márgenes de la
herida original y no regresa.
o Granulación exuberante: Consiste en la formación de una cantidad excesiva de tejido de
granulación que protruye por encima del nivel de la piel circundante y bloquea el proceso de
reepitelización.

 Contracción del tamaño de la herida: Una exageración de la cicatrización da lugar a la

contractura y provoca deformidades en las heridas y los tejidos circundantes. Las contracturas se
desarrollan con especial frecuencia en las palmas, plantas y la superficie anterior del tórax. Pueden
limitar el movimiento de las articulaciones.
Los factores de crecimiento o GF llamados también "factores tróficos" son un conjunto de sustancias,
la mayoría de naturaleza proteica que junto con las hormonas y los neurotransmisores desempeñan
una importante función en la comunicación intercelular, capaces de actuar incluso a concentraciones
muy bajas. La función principal de los factores de crecimiento es la del control externo del  ciclo celular,
mediante el abandono de la quiescencia celular (G0) y la entrada de la célula en fase G1. El aumento
del tamaño celular es estimulado al incrementarse la síntesis proteica.

Mecanismo de acción

Los factores de crecimiento son sintetizados por un gran número de células, como mediadores celulares
ante diversos estímulos, como puede ser una lesión. No actúan como enzimas, sino como señales
intercelulares de membrana celular. Su mecanismo de acción comienza al unirse a un receptor
celular específico que activa a un segundo mensajero en el que interviene una proteína tirosina
quinasa y desencadenando una transducción de señal al interior de la célula. Debido a este mecanismo,
la acción de los factores en el lugar de la lesión continúa aunque hayan desaparecido los mismos del
medio, ya que han activado el sistema de segundos mensajeros o de forma secuencial una escalera de
moléculas.
Los factores de crecimiento actuan de diversos modos sobre las células:

 Autocrino: La propia célula que produce el factor de crecimiento es autoestimulada

por él, tras ser secretados y unirse con su receptores específicos.
 Paracrino: La célula produce factores de crecimiento que se une a receptores de
células adyacentes.
 Endocrino: El factor de crecimiento es producido por determinadas células del cuerpo
que actúa sobre otras células distantes, transportado generalmente por la sangre, como las hormonas.
 Yuxtacrino: Algunos factores de crecimiento permanecen unidos a la membrana de
las células que los han sintetizado, desde donde pueden activar los receptores de otras células
adyacentes.

Relación de factores de crecimiento y cáncer:

Las alteraciones genéticas de los factores de crecimiento se relacionan con frecuencia con el cáncer a
través de diversos mecanismos como:
- Mutación de los genes que codifican los factores de crecimiento, transformándose en un [[oncogén]],
que aumenta la actividad del factor de crecimiento.
- Amplificación de los genes que codifican los receptores de membrana ( o citoplasmáticos) para un
determinado factor de crecimiento.

La curación de las heridas comprende varios procesos:

1. Inducción de un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la lesión inicial.
2. Regeneración de las células parenquimatosas.
3. Migración y proliferación de las células parenquimatosas y de los elementos del tejido
conjuntivo.
4. Sintesis de las proteinas de la ECM.
5. Remodelación de los componentes de los tejidos conjuntivo y parenquimatoso.
6. Formación de colágeno y desarrollo de resistencia por la herida.

Cada órgano tiene células especializadas que proporcionan alguna especificidad de órgano a los
fenómenos de la curación.
Curación por primera intención
La curación de una herida con bordes aproximados (incisión quirúrgica limpia y aséptica) constituye el
ejemplo más sencillo de reparación de una herida. Esta curación se llama unión primaria o curación por
primera intención. La incisión provoca la muerte de un pequeño número de células epiteliales y del tejido
conjuntivo y la pérdida de la continuidad de la BM epitelial. El estrecho surco de la incisión se llena
inmediatamente de sangre coagulada que contiene fibrina y hematíes. La deshidratación de los
coágulos superficiales forma una costra que cubre la herida.
A las 24 horas ya aparecen neutrófilos en los bordes y se dirigen hacia el coagulo de fibrina. Los
rebordes epidérmicos seccionados se engruesan al multiplicarse las células basales y al cabo de 24 a
48 horas, los espolones de células epiteliales de los bordes migran y proliferan en los bordes dérmicos
de la incisión, depositando los elementos integrantes de la BM conforme se desplazan. Finalmente se
fusionan en la línea media, por debajo de la costra superficial Surge así una capa epitelial continua y
delgada.
Al tercer día, los neutrófilos son sustituidos en gran parte por macr6fagos. El tejido de granulación
invade progresivamente el espacio vacío creado por la incisión. Los bordes de la misma contienen ya
fibras colágenas, que están dispuestas verticalmente y no mantienen unidos los bordes de la herida. Las
células epiteliales siguen proliferando y engrosando la capa que cubre a la epidermis.
Al quinto día, el espacio de la incisión está repleto de tejido de granulación y la neovascularización es
máxima. La fibrillas de colágeno se vuelven más abundantes y comienzan a soldarse los bordes de la
incisión. La epidermis recupera su espesor normal y, al diferenciarse las células epiteliales, se obtiene
una
arquitectura epidérmica bien desarrollada con una superficie queratinizada.
En la segunda semana, se deposita colágeno continuamente y hay proliferación de fibroblastos. El
infiltrado leucocitario, el edema y la riqueza vascular han desaparecido en gran parte. Comienza a
palidecer la herida, un largo proceso que se produce gracias a la creciente acumulación de colágeno en
la cicatriz de la incisión y que se acompaña de la desaparición progresiva de los conductos vasculares.
Al final del primer mes, la cicatriz está formada por un tejido conjuntivo celular sin infiltrado inflamatorio,
y cubierto por una epidermis íntegra. Los anejos de la dermis que se destruyeron en la línea de incisión
se pierden definitivamente. A partir de ese momento, aumenta la resistencia elástica de la herida, pero
pueden necesitarse meses para que la zona herida consiga su resistencia máxima. Aunque la mayoría
de las lesiones cutáneas curan completamente, el resultado final puede que no sea perfecto desde el
punto de vista funcional. Los anejos epidérmicos no se regeneran y en la malla de colágeno
mecánicamente eficiente, situada en la zona dérmica no lesionada, persiste una cicatriz densa de tejido
conjuntivo.
Curación por segunda intención
Cuando la destrucción de células y tejidos es mayor, como ocurre en un infarto, úlceras inflamatorias,
abscesos y heridas que dejan grandes defectos, el proceso de la reparación es más complicado. En
estos casos hay un gran defecto tisular que es necesario rellenar. La regeneración de las células
parenquimatosas no es suficiente para reconstruir del todo la arquitectura inicial. Para conseguir la
reparación completa es necesario que en los bordes se forme un tejido de granulación abundante. Esta
clase de reparación se conoce como unión secundaria o curación por segunda intención. La curación
secundaria se distingue de la primaria en los siguientes aspectos:

1. Los grandes defectos tisulares tienen al principio más fibrina y más residuos necróticos y exudados,
que deben ser eliminados. Hay una reacción inflamatoria más intensa.

2. Se forman cantidades mucho mayores de tejido de granulación. Cuando se produce un gran defecto
en los tejidos profundos (víscera) el tejido de granulación, con sus numerosos leucocitos depuradores
de residuos, se encarga totalmente del cierre de la herida, porque el drenaje superficial es imposible.

3. El fenómeno de retracción de la herida y que ocurre en las grandes heridas superficiales. La

retracción se debe a la presencia de miofibroblastos (fibroblastos alterados con características de fibras
musculares lisas).
Cualquier herida cura por primera o por segunda intención dependiendo de la naturaleza de la herida,
no del propio proceso de la curación.

Fases de curación de las heridas por primera y segunda intención