Manual Historia Clinica

Modelo de Historia Clínica
Dr. Valenzuela – UNIVALLE.

REVISADO POR: Dr. Diaz – UNIVALLE.
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
FECHA: No REGISTRO:
APELLIDOS: NOMBRE:
Paterno Materno
EDAD: SEXO: RAZA:
OCUPACIÓN ACTUAL:
ANTERIOR:
PROCEDENCIA:
RESIDENCIA ACTUAL:
E-MAIL:
TELÉFONO:
RELIGIÓN:
ESTADO CIVIL: S/C/V/D/UL GRADO DE INSTRUCCIÓN: A/B/I/M/T/U
ORIGEN DE LA TRANSFERENCIA:
FUENTE DE LA HISTORIA: MISMO PACIENTE/ MADRE DEL
PACIENTE
GRADO DE CONFIANZA:
GRADO DE COOPERACIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA
Síntomas: Anotar en lenguaje técnico si se está seguro y con las
mismas palabras del paciente si no está claro.
- DOLOR DE ESTOMAGO
ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Síntomas por los que consulta. En orden cronológico y según
la importancia dado por el paciente.
b) Completar con todos los síntomas del sistema al cual
corresponden los síntomas.
1
c) Síntomas generales o del síndrome de repercusión

general. AAA. Astenia, anorexia y adelgazamiento.
d) Preguntas del síndrome febril. Fiebre, escalofríos, sudoración
nocturna. Sudor.
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
¿Por qué?
APARICION CUADRO CLINICO DE 24 HORAS DE EVOLUCION,

CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL DE APARICION
AGUDA
LOCALIZACION LOCALIZADO EN EPIGASTRIO
IRRADIACION IRRADIADO A HIPOCONDRIO DERECHO,
REGION DORSO LUMBAR DERECHA Y HOMBRO DERECHO
IRRADIADO EN HEMICINTURON DERECHO Y EN TIRANTE
DERECHO
CARÁCTER/TIPO DE TIPO COLICO, IRRUPTIVO, AUMENTA DE
INTENSIDAD DE MANERA PROGRESIVA Y DISMINUYE DE
INTENSIDAD DE LA MISMA FORMA, HASTA SU DESAPARICION
TOTAL
INTENSIDAD DE INTENSIDAD 8/10 SEGÚN LA ESCALA
UNIVERSAL DEL DOLOR/ SEGÚN LA ESCALA VISUAL
ANALOGA DE DOLOR
ALIVIANTES/AGRAVANTES NO SE MODIFICA CON LOS
CAMBIOS DE POSICION, PACIENTE MENCIONA EL CONSUMO
DE INFUSION DE MANZANILLA, 2 TAZAS (ML) , LA PRIMERA
TAZA A LAS 7AM Y LA SEGUNDA TAZA A LAS 8PM LO CUAL
MODIFICO EL CUADRO CLINICO ACTUAL, DISMINUYENDO
LEVEMENTE LA INTENSIDAD DEL DOLOR, ADEMAS DE ESTO
MENCIONA AUTOMEDICACION, CON FARMACO
DESCONOCIDO QUE ADQUIRIO EN LA FARMACIA DE SU
BARRIO, DESCONOCE LA DOSIS, HABIENDO CONSUMIDO UN
COMPRIMIDO CADA 8 HORAS POR VIA ORAL(UN TOTAL DE 3
COMPRIMIDOS HASTA EL MOMENTO DE LA CONSULTA),
DICHA MEDICACION NO MODIFICO EL CUADRO CLINICO.
ADICIONAL A ESTO REFIERE EL CONSUMO DE BUSCAPINA
INYECTABLE, ADMINISTRADO FUERA DE AMBIENTE
HOSPITALARIO (FARMACIA), USANDO VIA INTRAVENOSA, 2
2
INYECTABLES, EL PRIMERO AL INICIO DEL CUADRO (7AM) Y

EL SEGUNDO ANTES DE CONCILIAR EL SUEÑO (10PM) LO
CUAL MODIFICO EL CUADRO DOLOROSO DISMINUYENDO LA
INTENSIDAD DE ESTE SINTOMA HASTA SU DESAPARICION
TOTAL, EL PACIENTE REFIERE LA REAPARICION DEL DOLOR
30 MINUTOS DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE CADA
INYECTABLE.
,
FRECUENCIA ES LA PRIMERA VEZ QUE SE PRESENTA EL
DOLOR CON LAS CARACTERISTICAS DESCRITAS, POSTERIOR
AL CONSUMO DE ALIEMNTOS CON ALTO CONTENIDO GRASO
(COLECISTOQUINETICOS)
DURACION EL DOLOR TIENE UNA DURACION DE
APROXIMADAMENTE 2 HORAS
SA – SINTOMAS ASOCIADOS
SI CONSULTÓ PREVIAMENTE:
a) A quienes a consultado? (Con quienes y que lugar).

b) Cuales fueron los diagnósticos.
c) Estudios y los resultados (si los tiene presentarlos)
d) Tratamientos realizados y su respuesta.
TÉCNICA PARA DIRIGIR EL INTERROGATORIO:
Etapa 1: Anamnesis espontánea. Dejar hablar al paciente.

Etapa 2: Anamnesis dirigida.
a) Clarificar. Que quiere decir claramente.
b) Completar detalles – partes- del síntoma
c) Preguntar lo que no expuso
 Iniciar por los síntomas del motivo de consulta.

 Iniciar por los síntomas más antiguos.
 Completar el detalle de cada síntoma referido.
 Completar resto de preguntas del sistema al cual pertenecen los
síntomas referidos.
 La secuencia de las preguntas debe seguir una sistematización,
orden lógico y secuencial.
 Insistir en lo posible que el paciente responda a las preguntas y
no se salga demasiado del orden.
3
 Evaluar la veracidad, importancia e intensidad de los síntomas.

 Realizar preguntas cortas.
 No inducir la respuesta.
 Escribir frases cortas.
REGISTRO DE LOS DATOS DEL INTERROGATORIO
a) Ordenados cronológicamente y por etapas

b) Por jerarquía
c) Datos rigurosamente seleccionados -confiables-
d) COMPLETA. En caso del sistema enfermo deberá
registrarse el detalle de los síntomas y también la ausencia
de los otros síntomas del sistema. SIGNOS POSITIVOS Y
LOS AUSENTES.
e) Resumida
f) Redactado con términos técnicos y precisos
g) Objetiva
4
DESCRIPCIÓN DEL SÍNTOMA: Cualidades y cantidades.
Como, Cuando y como va. Cuanto, Donde. Porque
Como: Clarificar el síntoma, determinar sus variedades y contenidos
Cuanto: Leve. Moderado. Intenso.
Donde: Topografía e irradiación si la tiene.
Porque: Factores iniciadores. De peoría. Aliviadores
Cuando:
 Inicio. Súbito. Rápido. Lento
 Curso o evolución.
Progresivo. Persistente. Regresivo

Recurrente. En ciclos.
Con desaparición completa

Sin desaparición completa
Ciclos: Inicio, curso y terminación
Frecuencia, intensidad y duración

Duración del período de disminución o ausencia.
Regularidad - Periodicidad
Curso de la totalidad de los ciclos: Progresivo, persistente,

regresivo
 Terminación: Súbito. Rápido. Lento
5
HISTORIA PASADA - ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

DE LA EDAD PEDIATRICA.
VACUNAS: recibió todas las vacunas

correspondientes durante la etapa
pediátrica.
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ: psoriasis a
los 9 años.
Hepatitis A LOS 10 AÑOS, desconoce el
tipo de hepatitis.
Enfermedad diarreica aguda.
Infecciones respiratorias agudas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

DE LA VIDA ADULTA
HTA= SI, DIAGNOSTICADO HACE 5 AÑOS,
ACTUALMENTE RECIBE TRATAMIENTO CON ENALAPRIL
(dosis/ frecuencia/ tiempo)
TBC= NO.
DBT= SI, DIAGNOSTICADO HACE 10 AÑOS,
ACTUALMENTE BAJO TRATAMIENTO CON INSULINA
(TIPO/ DOSIS/ FRECUENCIA/ TIEMPO)
CA= NO
CHAGAS=NO
CARDIOVASCULARES= SI, INFARTO HACE 12 MESES,
TRATADO CON CATETERISMO.
HEMATOLOGICAS= ANEMIA, DESCONOCE TIPO DE
ANEMIA, RECIBE TRATAMIENTO CON SULFATO
FERROSO (DOSIS, FRECUENCIA/TIEMPO).
RESPIRATORIAS = NO
6
ENFERMEDADES ENDOCRINAS/METABOLICAS= NO
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS/PSIQUIATRICAS=NO
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES=NO
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES/MUSCULO
ESQUELETICAS= NO
ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS= NO
ENFERMEDADES
NEFROUROLOGICAS/GENITOURINARIAS/DE
TRANSMISION SEXUAL=
ADICCIONES =
ANTECEDENTES HOSPITALARIAS/
HOSPITALIZACIONES:SI, PANCREATITIS AGUDA, HACE
3 AÑOS.
ANTECEDENTES TRAUMATICOS: FRACTURA DE 4 Y 5
METACARPO, HACE 15 AÑOS.
ANTECEDENTES INMUNOHEMATOPOYETICOS:
TRANSFUSIONES Y TRANSPLANTES
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA Y
COLECISTECTOMIA, HACE 3 AÑOS.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVIENDA:
TIPO: VIVIENDA PROPIA, CONSTRUIDA DE
LADRILLO, TIENE REVOQUE FINO, 5
DORMITORIOS Y 3 BAÑOS, LA VIVIENDA
ESTA OCUPADA POR 5 PERSONAS, TIENE 2
PERROS CON LOS CUALES COMPARTE LA
HABITACION.
CUENTA CON LOS SIGUIENTES SERVICIOS
BASICOS: AGUA DE RED (POTABLE) Y
ALCANTARILLADO, CUENTA CON
ELECTRICIDAD Y GAS NATURAL.
7
HABITOS Y COSTUMBRES
DIETA/ALIMENTACION: DIETA A BASE DE
PROTEINAS, HIDRATOS DE CARBONO Y
GRASAS
PACIENTE CONSUME 3 ALIMENTOS AL DIA,

DESAYUNA A LAS 6 DE LA MAÑANA ,
ALMUERZA A MEDIO DIA Y CENA A LAS 8
DE LA NOCHE, EL PRIMER ALIMENTO DEL
DIA (DESAYUNO) TIENE LAS SIGUIENTES
CARACTERISTICAS, CONSUME CAFÉ EN UNA
CANTIDAD DE 1 TAZA, AGREGANDOLE 3
CUCHARILLAS DE AZUCAR refinada,
CONSUME ESTE TIPO DE ALIMENTO EN EL
HORARIO YA INDICADO 6 VECES POR
SEMANA, DESDE HACE 2 AÑOS, MENCIONA
QUE EL FIN DE SEMANA AGREGA A ESTE
TIPO DE TIPO DE DIETA, PAN INTEGRAL Y
JAMON EN EL DESAYUNO EL PACIENTE
CONSUME FRUTAS CITRICAS, CON ALTO
CONTENIDO EN POTASIO (PLATANO) CON
UNA FRECUENCIA DIARIA, EN UNA
CANTIDAD APROXIMADA DE 200GR, HACE 3
AÑOS, HACE ALGUNOS DIA HUBO
MODIFICACION EN EL TIPO DE ALIMENTOS
QUE USUALMENTE CONSUME, CONSUMIENDO
INFUSIONES DE TE, MANZANILLA EN UNA
CANTIDAD APROXIMADA DE 1 TAZA, CON
UNA FRECUENCIA DIARIA DESDE HACE 7
DIAS. EN EL ALMUERZO CONSUME
ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO PROTEICO
8
COMO SER CARNE DE RES, EN UNA

CANTIDAD DE 70 GRAMOS, CON UNA
FRECUENCIA DIARIA, DESDE HACE 5
MESES, ACOMPAÑA ESTE TIPO DE ALIMENTO
CON VEGETALES COCIDOS HERVIDOS, EN
UNA CANTIDAD APROXIMADA DE 1 PLATO,
CON UNA FRECUENCIA DE 3 VECES POR
SEMANA, DESDE HACE UN AÑO.
PACIENTE CONSUME 3 ALIMENTOS AL DIA,

DESAYUNA A LAS 7 DE LA MAÑANA,
ALMUERZA A MEDIO DIA Y MERIENDA A LAS
4 DE LA TARDE. EL PRIMER ALIMENTO DEL
DIA (DESAYUNO) ESTA CONSTITUIDO POR
LOS SIGUIENTES ALIMENTOS, CONSUME 1
TAZA DE CAFÉ DIA POR MEDIO (LUNES,
MIERCOLES Y VIERNES), CONSUME UNA
TAZA DE TE DIA POR MEDIO (MARTES,
JUEVES Y SABADOS), A LOS CUALES
AGREGA AZUCAR MORENA, 2 CUCHARILLAS,
ACOMPAÑA EL DESAYUNO CON PAN
INTEGRAL, CONSUME DICHO ALIMENTO CON
UNA FRECUENCIA DIARIA Y PIEZA DE PAN
EN EL DESAYUNO, A ESTE ALIMENTO LE
AGREGA MERMELADAS Y MANTEQUILLA,
PACIENTE MENCIONA EL CONSUMO DE ESTOS
ALIMENTOS DESDE HACE UN MES.
DURANTE EL ALMUERZO CONSUME PROTEINAS

DE ORIGEN ANIMAL, PROVENIENTES DE LA
CARNE DE RES, EN UNA CANTIDAD DE
9
200GR, DIA POR MEDIO, DESDE HACE 2

AÑOS, ACOMPAÑA ESTE TIPO DE ALIMENTO
CON VEGETALES, FIBRA, EN UNA CANTIDAD
APROXIMADA DE MEDIO PLATO, CON UNA
FRECUENCIA DIARIA, A LOS CUALES
AGREGA ACEITES DE ORIGEN VEGETAL
(GIRASOL), VINAGRE Y SAL, DESDE HACE
2 AÑOS,
CONSUMO DE ALCOHOL – CIGARRO –

DROGAS.
SI, CONSUME ALCOHOL, TODOS LOS FINES

DE SEMANA, DESDE HACE 3 AÑOS,
CERVEZA, 350ML.
SI, BEBEDOR OCASIONAL.
SI, CONSUME ALCOHOL, DESDE LOS 15
AÑOS, TEQUILA, 1 LITRO
APROXIMADAMENTE A LA SEMANA cada fin
de semana, POR VIA ORAL.
SI FUMA, DESDE HACE 10 AÑOS, 1 CAJA

AL DIA, CON UNA FRECUENCIA DIARIA
NUMERO DE CIGARRILLOS AL DIA X NUMERO

DE AÑOS / 20 =
MENOS DE 10= NULO

10 – 20 = MODERADO
21 – 40 = INTENSO
41= ALTO
10
CONSUME DROGAS, COCAINA, DESDE HACE 5

AÑOS, 3 VECES POR SEMANA, 1 GRAMO,
POR VIA INTRAVENOSA.
FRECUENCIA/CANTIDAD/TIPO/FUENTE U
ORIGEN/ tiempo que lleva consumiendo.
ACTIVIDAD FISICA:
REALIZA ACTIVIDAD FISICA, AEROBICA
(CICLISMO) Y ANAEROBICA (PESAS), CON
UNA FRECUENCIA DE 3 – 4 VECES POR
SEMANA, POR UN TIEMPO APROXIMADO DE
45 A 50 MINUTOS, DESDE HACE 1 AÑO.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA/MENARQUIA = 5 años
TELARCA =
AXILARCA=
PUBARCA=
CARACTERISTICAS DEL CICLO MENSTRUAL.
Flujo menstrual
DURACION = 4 DIAS
CANTIDAD = ml/ NROº
11
FRECUENCIA = 25 – 30 DIAS
DOLOR = SI
3 – 4 / 28 N
6 – 7/ 30 A
1 – 2/ 27 E
2 – 4/ 20 – 40 D
SINDROME PRE MENSTRUAL (FRANK) -

OVULACION
FUM: 28 de febrero de 2022

FPP:
NAEGELE= * FUM + 7 DIAS – 3 MESES. 28
DE FEBRERO 2022 ( 7/11/ 2022)
PINARD= ** FUM + 10 DIAS – 3 MESES
WAHL= * FUM + 10 DIAS – 3 MESES
MPF – METODOS DE PLANIFICACION

FAMILIAR
OGINO KNAUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28
- LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
- BARRERA: DIU, DIAFRAGMA CERVICAL,
PRESERVATIVO
- ACO
- INYECTABLE MENSUALES
- INYECTABLES TRIMESTRALES
12
- SUBDERMICO – INTRADERMICOS
- CALENDARIO – OGINO KNAUS – COLLAR
- COITUS INTERRUPTUS
- TEMPERATURA BASAL – MOCO CERVICAL
- ANTICONCEPCION QUIRURGICA VOLUNTARIA
(AQV)
- ABSTINENCIA
- ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA.
- G3
- C 3 (ELECTIVA) (DISTOCIA – SUFRIMIENTO

FETAL)
- P0
- A 0 (INDUCIDO – FARMACOLOGICO – AMEU –

LIU)
- PERIODOS INTERGENESICOS: 2 AÑOS
- NULIPARA
- MULTIPARA – GRAN MULTIPARA
- PRETERMINO – TERMINO – POST TERMINO
VIDA SEXUAL:
IVSA: 15 AÑOS.
NUMERO DE PAREJAS SEXUALES:
CARACTERISTICAS DE LA RELACION SEXUAL:
FRECUENCIA – EXCITACIÓN – ORGASMO –
13
Características de una enfermedad anterior.

a) Caracterizar (Clarificar) los síntomas.
b) Diagnósticos y su exactitud.
c) Profesionales que intervinieron (Nombre y lugar).
d) Estudios y resultados
e) Gravedad
f) Tratamientos y respuestas.
g) Secuelas que quedaron.
a) Estado general de salud.

Como se considera: Enfermizo o saludable.
b) Enfermedades de niño. (En historia de niños).

Sarampión, rubéola, paperas, varicela, tos ferina, fiebre
reumática y amigdalitis frecuentes. Difteria, hepatitis, TBC.
c) Enfermedades de adulto.
Pasivas ( Los ya resueltos: Nombrarlas por cronología) y
activas (detallar su estado).
VENÉREAS, hepatitis, SIDA.
d) Hospitalizaciones
e) Intervenciones quirúrgicas
f) Accidentes e injurias
g) Enfermedades Psiquiátricas
h) Prótesis
14
ESTADO ACTUAL DE SALUD

1) Chequeos médicos y de laboratorio (Fecha y
resultados). Hemograma, grupo sanguíneo, parcial de orina,
glucemia, lipidograma, sangre oculta en heces, tacto rectal
(hombres). Papanicolau, mamografias (mujeres). En el servicio
militar.
2) Medicamentos que consume y tratamientos que
realiza. Recetados, caseros y por propia iniciativa.
3) Transfusiones.
4) Alergias.
5) Inmunizaciones.
Tétanos, coqueluche, difteria, sarampión, polio, paperas,
rubéola, influenza, hepatitis B y Haemófilus influenza tipo b.
6) Ejercicio en el trabajo y en tiempo libre.
Sedentario, ligero (caminar), mediano (1 por semana),
intenso (deportista). Cuantas horas a la semana, mes,
etc.
7) Sueño. Como duerme. Si está mal o es necesario su
detalle debe incluir.
Hora que se acuesta y despierta- total horas.
Dificultad para conciliar, Nº despertares, pesadillas. Despierta
satisfecho o cansado. hipnóticos.
8) Dieta.
De día previo y de día corriente
Restricciones y suplementos
Bebidas estimulantes: te, café, coca cola u otros con cafeína y
condimentos.
Veces que come. Tiempo. Muy calientes o fríos, alimentos
guardados, Insuficientes o en exceso, desproporcionadas, a
predominio de . . .
9) Tabaco. Tipo, cantidad, tiempo que consume.
10) Alcohol, drogas y sustancias relacionadas.
11) Sexo. Si fuese útil dependiendo de la enfermedad.
12) Condición de los ambientes y peligros ambientales.

Domicilio, trabajo u otros.
15
13) Uso de medidas de seguridad para peligros
16
HISTORIA PSICO SOCIAL.
1) Situación de su hogar y entorno

Con quien(es) vive, pareja, matrimonio, amigos, vecindario.
2) Experiencias importantes.
Educación (desde la escuela). Servicio militar.
3) Trabajo, negocios, jubilación, situación económica.
4) Recreación y vacaciones.
5) Creencias religiosas.
6) Rutina de su vida diaria. Que hace desde que despierta

hasta que se acuesta
7) Perspectivas del presente y futuro
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Edad y salud de los familiares.
Padres, hermanos, cónyuge e hijos, a veces tíos y
abuelos.
 Edad y causa de fallecimiento.
Especialmente de enfermedades parecidos a los del paciente.
HTA= SI, PADRE

TBC= SI.
DBT= NO.
CA = ABUELO, CA PULMON
17
CHAGAS=
CARDIOVASCULARES= SI, HERMANO, ESTENOSIS
AORTICA
HEMATOLOGICAS= SI, MADRE, DESCONOCE LA
ENFERMEDAD
RESPIRATORIAS =
ENFERMEDADES ENDOCRINAS/METABOLICAS=
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS/PSIQUIATRICAS=
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES=
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES/MUSCULO
ESQUELETICAS=
ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS=
PADRE: VIVE, APARENTEMENTE SANO.

MADRE: VIVE, CARDIOPATA, DIAGNOSTICADA CON
FIBRILACION AURICULAR HACE 5 AÑOS, ACTUALMENTE
BAJO TRATAMIENTO.
CONYUGUE: FALLECIO, COVID 19, HACE 3 MESES
ATRÁS, NO RECIBIO TRATAMIENTO.
HIJOS: 3 HIJOS, 2 MUJERES Y 1 VARON.
HIJA DE 12 AÑOS, VIVA, ENFERMA,
DESCONOCE LA ENFERMEDAD, NO RECIBIO ATENCION
MEDICA TAMPOCO RECIBE TRATAMIENTO ALGUNO.
HIJA DE 10 AÑOS, VIVA, APARENTEMENTE
SANA.
HIJO DE 8 AÑOS, VIVO, ENFERMO ADOLECE DE
NEUMONIA DIAGNOSTICADO HACE 2 SEMANAS,
ACTUALMENTE BAJO TRTAMIENTO.
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REVISIÓN POR SISTEMAS

Esta lista comprende en detalle los síntomas de cada sistema, que
deberán ser preguntados completo cuando corresponden a los
síntomas de la enfermedad actual (ej si el pacte tenía tos deberá
preguntarse sistema respiratorio y cardíaco COMPLETO).
Los síntomas en color rojo son los más importantes en caso de
screening rutinario y no corresponden al sistema enfermo.
SISTEMA NEUROLOGICO – NERVIOSO: SIN

PARTICULAR / NO REFIERE PARESTESIA, CEFALEA
PULSATIL, TEMBLOR DE MANOS, DISARTRIA/DISLALIA,
SINCOPE, DISFAGIA, AMBLIOPIA, AGRAFIA, MAREOS-
VERTIGO, PROSOPOAGNOSIA, CACOSMIA,
FOTOFOBIA, CONVULSIONES, MAREOS VERTIGO
SISTEMA PSIQUIATRICO: IRRITABILIDAD,
FRUSTRACION, SOMNOLENCIA, INSOMNIO, ANSIEDAD,
TRISTEZA, FOBIAS,
SISTEMA NEUROPSIQUIATRICO:
SISTEMA CARDIOVASCULAR: PALPITACIONES
PRECORDIALES, ANGINA DE PECHO, ORTOPNEA,
DISNEA, SINCOPE,
RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL/DIGESTIVO: DISFAGIA
NEFROUROLOGICO/GENITOURINARIO:
MUSCULOESQUELETICO:
ENDOCRINO:
LINFOHEMATOPOYETICO:
TEGUMENTARIO:
SÍNTOMAS GENERALES.
AAA: Apetito, peso usual, cambio reciente de peso, astenia.
Fiebre, sudoración, sudor nocturno, escalofríos.
SÍNTOMAS POR SISTEMAS
Algún cambio en piel, pelo y uñas
19
 Piel y mucosas.
Cambios de color general o local, humedad, grosor, sensibilidad,
temperatura, prurito, lesiones primarias y secundarias,
petequias, equímosis.
 Pelo: Color, textura, grosor, pérdida anormal .
Uñas: Color, curvatura, fragilidad, grosor.
 Sistema hematológico.
Anemia, facilidad de moretones o sangrados, adenopatías,
Infecciones fáciles. Transfusiones.
 Cabeza. Cefalea y traumatismos craneales.
Como ve, escucha o huele
 Ojos. Visión, escotoma, amaurosis pasajeras, último examen
ocular. Diplopia, hemianopsia (chocarse con los objetos)
Enrojecimiento, legañas, lagrimeo excesivo (epífora), glaucoma
(dolor ocular).
 Oídos. Agudeza, tinitus, otalgias, infecciones y secreción por el
oído, mareo, vértigo.
 Nariz y senos paranasales. Obstrucción nasal, secreción
nasal, alergias, escozor y estornudos frecuentes, epistaxis,
olores.
Número de resfrios año, sinusitis.
 Boca y garganta.
Dolor de lengua, dolor de garganta, ronquera u cambios de la
voz.
 Dentición. Último examen dental, aseo, prótesis, caries,
gingivorragias, problemas con las extracciones, herpes
frecuentes.
 Cuello. Tumoraciones, bocio, movilidad y dolor del cuello.
 Mamas. Tumor, dolor, secreción por el pezón, se examina cada
cuando ?. Mamografía y los chequeos anuales.
 Sistema respiratorio.
Tos, expectoración, dolor torácico, falta de aire (disnea), silbidos
al respirar, cianosis, si respiraba lento o rápido.
Última radiografía de tórax, TBC, Test de tuberculina, asma,
bronquitis, enfisema, neumonía .
20
 Sistema cardiovascular. Si son mayores de 60 años:

Dolor y/o molestias precordiales, palpitaciones, desmayos,
disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hepatalgia,
edema, cianosis.
Fiebre reumática, soplos, Hipertensión arterial. Vinchucas
Electrocardiogramas u otros estudios.
Dolor (claudicación) intermitente, frialdad, calambres, várices,
tromboflebitis, síndrome de Raynaud, cambios en la piel.
 Sistema digestivo.
Pared: Distensión, hernias.
Halitosis, boca amarga, disfagia, odinofagia, pirosis,
regurgitación, nausea, vómito, quemazón epigástrica, eructos,
hematemesis.
Dolor abdominal, ruidos del intestino, gases en exceso vía baja.
Deposiciones: frecuencia y cambios, molestias en el acto,
caracteres de la materia fecal, sangrado rectal, melenas,
hemorroides.
Ictericia, problemas hepáticos y vesícula biliar, hepatitis.
Antiácidos, digestivos y laxantes, intolerancias alimentarias.
 Riñón y vías urinarias.
Micción: Frecuencia, nicturia, disuria (dolor y dificultad), calibre
del chorro, tenesmo, incontinencia, goteo después, latencia,
estranguria (fuerza del chorro), hace esfuerzo?, micción
interrumpida .
Orina: volumen, color, olor y transparencia.
Infecciones, cálculos, cólicos, retención urinaria.
 Sistema genital y reproductivo

Mujer: Menarca, CICLOS: último período menstrual, cada
cuanto, duración, volumen (numero de paños), coágulos,
dolor.
Sangrado entre ciclos, sangrado postcoital, dolor en el coito,
métodos anticonceptivos.
Leucorrea, prurito. Venereas, Papanicolau.
21
Historia obstétrica: Embarazos, abortos, partos, cesáreas,

hijos vivos. Menopausia: Edad, síntomas, sangrado posterior.
Función sexual: interés, función y satisfacción. Frecuencia.
Varón:
Función sexual: impotencia, líbido, frecuencia, satisfacción.
Testículo: dolor, tumor, secreción uretral, venéreas, VDRL,
fertilidad.
 Sistema músculo esquelético.

Dolores articulares o musculares, tumefacción, rigidez,
deformidades, gota, lumbalgias.
 Sistema nervioso.
Cefalea, convulsiones, alteración del lenguaje, diplopía, ceguera,
coordinación, temblor, alteración de la fuerza (paresia, parálisis,
debilidad), desarrollo de los músculos, alteración en la
sensibilidad (parestesia, anestesia o hiperestesia).
 Cambios psíquicos.
Control (irritable), depresión - suspiros, insomnio, alteraciones
de la memoria y la personalidad, ansiedad.
 Sistema endócrino.
Bocio, intolerancia frio-calor, cambios de la voz, poliuria,
polidipsia, diabetes, dislipidemia. Osteoporosis (disminución de
talla –deformidad).
22
EXPLORACIÓN FÍSICA
HALLAZGOS DEL EXAMEN FÍSICO
a) Superficiales y profundos.
b) Estructuras estáticas y fenómenos dinámicos.
c) Fenómenos fisiológicos y patológicos.
TIPOS DE SIGNOS
a) Signos orgánicos y anatómicos
Difusos Sectoriales o regionales

 Aumento de volumen  Aumento
 Disminución de volumen  Disminución
 Ausencia del órgano  Ausencia de un sector
b) Signos funcionales o dinámicos

 Signos de hiperfunción.
 Signos de hipofunción o deficitarios.
 Signos de compensación o liberación funcional.
c) Signos normales (fisiológicos) y signos anormales

(patológicos).
SECUENCIA BÁSICA DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

 Examen de las características estáticas, las estructuras
anatómicas.
 Examen de las características dinámicas o funcionales.
Dinámico espontáneo. No depende de la voluntad.
Dinámico pasivo. El médico mueve.
Dinámico activo. El paciente mueve
Mnemotécnico para recordar cualidades a buscar en la inspección

y palpación en estado estático.
CO SI LI TA - FOR SU CON MO REN SEN - TE HU
CO - Color SI- Situación LI- Límites

TA - Tamaño FOR- Forma SU- Superficie
CON- Consistencia MO- Movilidad REN- Relaciones
23
SEN- Sensibilidad TE- Temperatura HU- Humedad
INSPECCIÓN. Cualidades que se detectan
ESTÁTICAS DINÁMICAS
1. Situación Movilidad espontanea
2. Número
3. Forma 1. Movilidad
4. Tamaño 2. Temblor
5. Grosor, ancho y altura 3. Pulsatilidad
6. Bordes y límites
Movilidad activa
7. Color 4. Con la deglusión
8. Brillo o Humedad 5. Con la respiración, voz y tos
9. Superficie 6. Con los músculos
PALPACIÓN. Cualidades que se detectan

ESTÁTICAS DINÁMICAS
1. Tamaño
2. Forma 1. Pulsatilidad
3. Grosor 2. Crepitación
4. Límites 3. Trhill
5. Consistencia 4. Frémito
6. Superficie
7. Temperatura 5. Motilidad y fijación
8. Humedad 6. Sensibilidad
ESTRUCTURAS EXAMINADAS POR PALPACIÓN

a) Estructuras superficiales externas directamente.
b) Estructuras profundas accesibles directamente por los orificios
corporales.
c) Estructuras profundas palpadas indirectamente a través de las
estructuras superficiales.
 Aparato osteomuscular: huesos, articulaciones, músculos,

vainas tendinosas, ligamentos.
 Arterias superficiales
 Nervios superficiales
 Conductos salivales
 Cordón espermático, próstata y útero
24
 Vísceras abdominales sólidas y huecas con contenidos sólidos.

 Acumulación de líquidos, pus o sangre.
PERCUSIÓN
a) PERCUSIÓN SONORA
Cualidades del sonido:
Tono Intensidad Duración
 Grave  Leve  Corta
 Mediano  Moderado  Intermedia
 Agudo  Intenso  Larga
Nomenclatura de los sonidos en la

percusión:
 Timpanismo  Resonancia  Matidez
b) PERCUSIÓN DEFINITORIA.
Forma y el tamaño de la estructura.
Delimita:
 Bases pulmonares, ancho de los ápices pulmonares. Altura de
líquidos en la cavidad pleural. Ancho del mediastino Tamaño de
masas pulmonares
 Límites cardíacos
 Tamaño y forma del bazo e hígado, vesícula y vejiga
distendidos. Nivel del líquido ascítico.
AUSCULTACIÓN
Cráneo: Soplos de fístula arteriovenosa.

Vasos: Soplos de arterias, la tiroides. Zumbidos venosos.
Pulmón. Sonidos respiratorios, Voz, Cuchicheo, Soplos, Estertores,
Roces.
Corazón. Ruidos valvulares, ritmo y secuencia, intensidad,
frecuencia y duración, desdoblamientos.
Soplos. Frotes pericárdicos. Chasquidos.|
Abdomen. Ruidos intestinales. Soplos en aneurismas o arterias
estenosadas: renal. Chapoteo
Aparato osteoarticular. Crepitación de articulaciones, vainas
tendinosas, músculos, huesos fracturados.
Piel. Enfisema subcutáneo.
25
OLFACIÓN
Del aliento, esputo, vómito, heces, orina, pus
26
REQUISITOS DEL EXPLORADOR
1. Conocer los signos. “Quien no sabe lo que busca no reconoce

lo que encuentra”.
2. Dominio de las técnicas de exploración
EL EXAMEN CLÍNICO Y LA REDACCIÓN DEBE:
1) Iniciar desde el primer contacto con el paciente

2) Examen debe ser completo.
3) Ordenado por sistemas y regiones
4) Énfasis en el sistema afectado. CON DETALLE.
EQUIPO BÁSICO DE EXPLORACIÓN

 Termómetro
 Linterna
 Bajalenguas
 Guantes y lubricante para exploración rectal y vaginal.
 Oto-oftalmoscopio.
 Cuadro de test visual
 Martillo de reflejos.
 Estetoscopio
 Tensiómetro
REDACCIÓN DE LOS HALLAZGOS.

1. Del examen general. Lo positivo.
2. Los signos vitales.
3. En examen regional: El examen del sistema enfermo (o
sistemas) elegido durante el interrogatorio, deberá ser
completo (inspección, palpación, percusión y auscultación)
y en este caso deberá registrarse lo que es normal y lo
que es anormal.
4. Del resto de los sistemas no enfermos, serán solo los
signos positivos.
27
FASES, POSICIÓN Y PARTES A EXPLORAR
FASE A: Pistas detectadas durante el interrogatorio
 Sistema nervioso: Agudeza auditiva, examen físico general:

caracteres mentales.
 Marcha, movimientos involuntarios y disfunciones de nervios
craneales.
 Sistema respiratorio: Frecuencia, amplitud y ritmo
respiratorio, tos, ronquera.
FASE B: Paciente sentado y explorador frente a el
El paciente se desviste en privado y se cubre con sabanas

apropiadas, el explorador se lava las manos.
* Cabeza. Ojos. Oídos y nariz. Boca.
* Cuello, tiroides
* Piel y faneras.
* Miembros superiores, manos y uñas.
* Axilas
FASE C: Paciente sentado y explorador detrás y a la derecha.
* Cráneo y Cuello: tiroides y adenopatias.

* Columna
* Tórax
* Región lumbar, puntos renales
FASE D: Paciente en posición supina, el examinador a derecha.

* Cuello: Venas.
* Precordio y sistema vascular
* Abdomen
* Región inguinal
* Miembros y pies.
FASE E: Paciente en posición supina, miembros inferiores

flexionados el explorador a los pies del paciente.
 Genitales
28
 Recto
29
EXPLORACIÓN GENERAL
I. CARACTERES MENTALES, INTELECTUALES Y

PSÍQUICAS
1. CONCIENCIA
A. Claridad
* V igilia
* A tención
* O rientación: Espacial, temporal y situacional o
personal.
B. Contenido
C. Campo
2. MEMORIA. Inmediata. Reciente. Corto plazo. Largo plazo

3. INTELECTO: EDAD MENTAL.
4. PERSONALIDAD. CONDUCTA, EDAD PSÍQUICA.

5. ESTADO EMOCIONAL. Alegre. Intermedio. Triste
6. AFECTIVIDAD. Normal. Disminuido
7. VOLUNTAD Y COOPERABILIDAD. Normal o disminuido
8. CUIDADO PERSONAL
* Higiene: Limpieza y olores
* Arreglo personal: Pelo y maquillaje. Relación a la edad,
sexo, situación y época.
* Vestimenta: Relación a la edad, sexo, situación
económica, época, combinación y aseo.
9. NIVEL SOCIAL Y ECONOMICO
10. LENGUAJE
11. VOZ
30
II. CARACTERES FÍSICOS GENERALES
A. DATOS ESTÁTICOS O ANATÓMICOS

1) Edad aparente (Edad biológica).
2) Estado general. Bueno, Malo
3) Apariencia de enfermedad
 Aguda o crónica.
 Gravedad y/o estado de urgencia.
4) Constitución, biotipo o hábito.
5) Estatura (cm)
6) Peso (kg.) y estado nutricional
 Apropiado, Aumentado, Disminuido.
7) Cintura (cm).
8) Volumen general
 Normal, Aumentado, Disminuido
9) Deformaciones
 Generales, Regionales, Desproporciones
10) Facies
11) Febril o no (°c)
La FACIES muestra:
CARACTERES MENTALES CARACTERES FÍSICOS
* Conciencia * Edad aparente
* Intelecto * Apariencia de enfermedad
* Personalidad * Constitución
* Estado emocional * Estado nutricional
* Cuidado personal * Hidratación.
* Facies de enfermedades.
B. DATOS DINÁMICOS
a. ACTITUD
* Activo, pasivo
* Indiferente, preferente, obligado
b. POSTURA o POSICIÓN
c. MOVIMIENTOS EN REPOSO Y LA MARCHA
* Normales: Aumentados - Disminuidos
* Anormales.
31
EXAMEN REGIONAL
SEMIOLOGÍA DE LA CABEZA
CABEZA
a) TAMAÑO, FORMA Y PROPORCIÓN
Normalmente proporcional al biotipo general
Normocéfalo Macrocéfalo Microcéfalo.
b) POSICIÓN. Media en el eje. Inclinada a:
c) MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS. Normalmente
ausentes
CRÁNEO
a) TAMAÑO Y PROPORCIÓN
Proporcionado o desproporcionado en relación a la cabeza.
b) FORMA. Normocéfalo y deformidades
c) SIMETRÍA. Simétrico. Asimétrico
PALPACIÓN
d) CUERO CABELLUDO
PELO. Implantación anterior y posterior. Distribución y
cantidad. Caracteres del pelo.
CUERO CABELLUDO PROPIAMENTE. Grosor.
Regularidad. Movilidad
e) HUESOS DEL CRÁNEO.
Uniformidad. Suturas y fontanelas
AUSCULTACIÓN. Si sospecha alteración del sistema nervioso

 SOPLOS en región temporal, ojos, debajo el occipucio.
CARA
a) TAMAÑO Y PROPORCIÓN
b) SIMETRÍA (pliegues)
Hendidura palpebral, Pliegue nasolabial, Hendidura labial
c) MOVILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA E
INVOLUNTARIA
Movimientos normales: Rapidez y simetría.
Movimientos anormales:
32
d) CARACTERES GENERALES Y FACIES

e) PIEL (Ver Semiología De Piel)
f) ARTERIAS TEMPORALES. Inspección y palpación
33
SEMIOLOGÍA DE LOS OJOS

EQUIPO DE EXAMEN
* Linterna
* Trozo de algodón
* Gráfico de Snellen o Gráfico de E.
* Tarjeta para visión cercana de Rosenbaum o de Jaeger
* Oftalmoscopio
* Lupa
ANEXOS
a) CEJAS. Extensión, Población. Pelo
b) PÁRPADOS
PASIVO (Inspección)
* Piel y prominencia. Normal. Aumentada de volumen
* Contacto del borde inferior con el ojo.
Normal Ectropion Entropion.
* Apertura de la hendidura palpebral . Posición del
párpado superior:
Normal . Aumentada. Reducida
Simetría.
* Conjuntiva ( inspección, eversión)
Color: Rosada
ACTIVO:
* Parpadeo espontaneo. Simetría
* Movimientos activos de apertura y cierre.
Extensión: Completo o incompleto
Simetría
c) PESTAÑAS. Población. Caracteres del pelo
d) GLÁNDULA LAGRIMAL
* Lagrimeo: Normal. Epífora. Sequedad.
* Carúncula lagrimal y puntos lagrimales superior e
inferior.
34
GLOBOS OCULARES
a) SALIENCIA Y SIMETRÍA. Normal y simétrico. Exoftalmos.

Enoftalmos.
b) SEPARACIÓN ENTRE AMBOS OJOS.

Normal. Aumentado (Hipertelorismo)
c) CONJUNTIVA OCULAR
Transparencia: Normal es transparente, sin eritema
Humedad: Normal o seca.
d) ESCLERÓTICAS. Normal es blanco nacarado

e) CORNEA
* Trasparencia: Normalmente es transparente y limpio
* Límite: neto
* Reflejo sensitivo corneano. Normal. Disminuido.
f) IRIS. Color. Uniformidad. Simetría.

PUPILAS
* Forma: Redondas y regulares.
* Tamaño:
* Simetría: simétrico
* Reflejos: Luminoso directo, luminoso consensual, de la
acomodación
g) CÁMARA ANTERIOR. Normal. Estrecha
h) CRISTALINO
Transparencia: transparente, turbio, opacidades
(catarata)
POSICIÓN DE LA MIRADA ESPONTANEA

* Normalmente es paralelo
35
* Reflejo luminoso corneano. Simetría: Normalmente es

simétrico
MOVILIDAD OCULAR
* Completa, incompleta.
* Con o sin sacudidas. Nistagmus.
* Relación con el párpado superior. Normal. Discinesia oculo
palpebral (Graeffe)
TENSIÓN OCULAR. PALPACIÓN

Normal. Aumentado. Disminuido.
FONDO DEL OJO: Oftamoscopía.

Retina:
Color, Papila: 1.5 mm. Fovea central y mácula lútea. Venas,
arterias.
EXAMEN VISUAL
* Gráfico de Snellen para lejos a 6 m.
* Gráfico de Rosenbaum para visión cercana 35 cm
CAMPO VISUAL. A 1 metro

* 60 grados nasal
* 90 grados temporal
* 50 grados superior
* 70 grados inferior.
36
Fondo de ojo Campo visual
37
SEMIOLOGÍA DEL OÍDO

EQUIPO DE EXAMEN
* Otoscopio
* Reloj de cuerda
* Diapasón de 500 a 1000 Hz.
PABELLÓN. Ver puntos de referencia

* Implantación
* Piel
* Tamaño, forma y simetría
* Palpación de pabellón y mastoides
CONDUCTO AUDITIVO
* Vello. Permeabilidad. Piel. Cera, secreciones.
MEMBRANA TIMPÁNICA. Puntos de referencia
* Color. Normal es gris perla y translúcido
* Concavidad.
AUDICIÓN
* Voz cuchicheada
* Prueba del reloj
* Diapasón
* Prueba de Weber. Prueba de Rinne. Prueba de
Schwabach
LABERINTO. PRUEBAS DEL EQUILIBRIO

* Prueba de Romberg
* Prueba del frío y calor
* Prueba de Nylen - Barany
38
SEMIOLOGÍA DE LA NARIZ Y NASOFARINGE

EQUIPO DE EXAMEN
 Especulo nasal
* Linterna
* Transiluminador
INSPECCIÓN.
* Piel
* Proporción, posición y simetría
PALPACIÓN
 Deslice (huesos nasales)
* Permeabilidad
FOSAS NASALES: ESPÉCULO NASAL
* Pelos
* Mucosa
* Cornetes
* Tabique
* Cavidades: simetría
OLFATO
SENOS PARANASALES
Palpación de los puntos sinusales
* Transiluminación
SEMIOLOGÍA DE LA BOCA
* Labios. Color, humedad y simetría.
* Mucosas: Color, humedad.
* DIENTES. Aseo, Ausencias o no.
* ENCIAS.
* Lengua. Humedad. Color, aspereza, fisuras.
* Faringe. Movilidad y simetría del paladar.
Amígdalas.
39
SEMIOLOGÍA DEL CUELLO

INSPECCIÓN ESTÁTICA
* Posición. Longitud. Ancho. Forma. Curvatura
* Simetría. Normalmente simétrico.
INSPECCIÓN DINÁMICA: Movilidad activa y pasiva

* Flexión, extensión, rotación, inclinación lateral.
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE SUS ESTRUCTURAS
* PIEL
* DEPRESIONES. Profundidad
En el triángulo anterior el hueco supraesternal.
En el triángulo posterior el hueco supraclavicular.
Inspeccionar en estático y en dinámico espontaneo
con la respiración (tiraje).
* PROMINENCIAS
MÚSCULOS: Esternocleidomastoideo y Trapecio

En estático y dinámico. Trofia. Simetría
EJE RESPIRATORIO. Hueso hioides. Laringe: cartílago

tiroides, cricoides..
Estático. Posición. Desarrollo (De acuerdo al sexo).

Dinámico: movilidad espontanea
 Con la deglución (vertical). Es normal.
 Respiración
 Latidos.
Palpación: De las partes especialmente la traquea.

Movilidad pasiva: Craqueo laringeo
40
* SISTEMA VASCULAR.
Arterial:
Latidos supraesternal (aorta), supraclavicular (subclavia),
Carotideos.
Venoso: yugular externa e interna.
* GLÁNDULA TIROIDES
Inspección y palpación: Estático y dinámico (deglusión).
Normal es tamaño de la falange distal del dedo

pulgar del mismo paciente, uniforme y muy
blando.
* GANGLIOS.
Grupo submentoniano
Submaxilar.
Preauricular.
Retroauricular.
Cadena yugular.
Supraclavicular.
Occipital.
Del triángulo posterior.
41
SEMIOLOGÍA DEL TÓRAX Y EL SISTEMA

RESPIRATORIO
EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX
EQUIPO DE EXAMEN
* Lápiz de marcar
* Centímetro
* Estetoscopio
* Escupitín de fondo blanco
POSICIONES
PACIENTE. Sentado, preferentemente en un taburete o camilla alta,

descubierto de cintura para arriba, en el caso de las
mujeres cubrir los senos con un batín.
* Para explorar la parte posterior los brazos deben cruzarse
tratando de llegar a los hombros opuestos.
* De la parte lateral, las manos en la nuca.
* De la parte anterior los hombros hacia atrás.
EXAMINADOR. A la altura del examinado, generalmente de pié.
EXAMEN REGIONAL
* VOZ, TOS. HIPO

* CARA
NARIZ: Aleteo nasal
BOCA: Respiración bucal
* EXPECTORACIÓN
* CUELLO (ver cuello)
Huecos: disminución o aumento.
Uso de músculos accesorios de la respiración.
Movimiento del eje respiratorio con la respiración.
Prominencia de las venas
Palpación de la traquea
42
EXAMEN REGIONAL DEL TÓRAX
PUNTOS DE REFERENCIA ANATÓMICOS

* Los pezones en los hombres 4º EIC
* Vértice pulmonar. 2-4 cm encima la 1a costilla
* Unión manubrio esternal (Ángulo de Louis), está la 2a costilla y
2o EIC.
* Hueco supraesternal: 2ª dorsal por detrás.
* Ángulo costal (90 grados)
* Vértebra prominente: 7a cervical.
* Borde superior de la escápula (2ª costilla)
* Ángulo inferior de la escápula (7ª costilla)
LÍNEAS TORÁCICAS DE REFERENCIA

* Línea medioesternal
* Línea medioclavicular. En la 6ª costilla está el borde inferior de
pulmones.
* Línea axilar anterior
* Línea axilar media. En la 8ª costilla está el borde inferior de
pulmones.
* Línea axilar posterior
* Línea medio espinal
* Línea escapular:
PROYECCIÓN DE LAS CISURAS
* Pulmón derecho
Cisura mayor u oblicua. Desde 3-4a Dorsal por atrás hasta 6ª
costilla en el esternón
Cisura menor u horizontal. De la línea media axilar 5ª costilla a
4a en esternón
* Pulmón izquierdo
Cisura oblicua: Desde 3-4a D por atrás hasta 6ª costilla en el
esternón.
43
* BIOTIPO Y PROPORCIÓN
* DIÁMETRO: Transversal mayor al antero posterior 4: 3
* SIMETRÍA
* TIPO DE TÓRAX: Inspiratorio. Espiratorio
* COLUMNA – CURVATURAS -
* ESTRUCTURAS Y SIMETRÍA
Piel
Huecos: Supraesternal, supraclavicular, infraclavicular,
intercostal y subcostal. Por atrás el surco espinal.
Prominencias musculares y óseas. Clavícula, costillas,
pectorales y de la cintura escapular.
* EXAMEN DE LA MAMA . con inspección y palpación
cuando se sospecha o en rutina obligada. Ginecología.
INSPECCIÓN DINÁMICA.
Respiración espontanea y forzada
* RUIDOS AL RESPIRAR
Silenciosa normal.
Estertorosa, estriduosa (CORNAJE), sibilante.
Mnemotécnico: TI- FR- A- R- RI- TI

* FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR)
Normal (8 a 16 pm). Taquipnea. Bradipnea. Apnea
* AMPLITUD O EXPANSIÓN (A) Y SIMETRÍA.
Intermedio - normal. Hipopnea. Hiperpnea.
Simétrico o asimétrico.
* TIRAJE (TI): Presente o ausente.
* RELACIÓN INSPIRACIÓN : ESPIRACIÓN (R)
Normal: Inspiración 2: 3 espiración.
* RITMO (RI). Normal es regular.
Anormal: Respiraciones periódicas. No periódicas
* TIPO RESPIRATORIO (TI)
Diafragmático o abdominal. Costodiafragmático
Costal o torácico
44
PALPACIÓN ESTÁTICA
* PIEL Y SUBCUTANEO: Crepitación, edema.

* MÚSCULOS: Prominencias, atrofias.
* MAMA: De rutina
* GANGLIOS: supraclavicular izq. -ganglio de Troasier,
axilares.
* OSTEO ARTICULAR. COLUMNA
PALPACIÓN DINÁMICA
Mnemotécnico: ELA EX VIBRA
* ELASTICIDAD
Normal. Muy elástico. Poco elástico. Rígido.
* EXPANSIBILIDAD
Normal, disminuido.
Simétrico- asimétrico
Medición de la expansibilidad: Normal 4 a 8 cm
* VIBRACIONES
Frémito vocal o vibraciones vocales
Extensión e intensidad
Normal. Aumentado. Disminuido. Ausente

Simétrico o asimétrico
Anormales: Frémitos bronquiales. Frémito pleural
45
PERCUSIÓN
CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS
* INTENSIDAD.
Suave. Moderado. Intenso. Muy intenso
* TONO Agudo. Intermedio. Grave
* CALIDAD o TIMBRE. Seco. Musical
* DURACIÓN Corto. Intermedio. Prolongado
* SENSACIÓN DE RESISTENCIA
TIPOS DE RUIDOS DE LA PERCUSIÓN
Mate.
Submate.
Resonante.
Hipersonoridad o hiperresonancia.
Timpánico
ANORMALIDADES: NOTAS TIMPÁNICAS MODIFICADAS
Timpanismo de campana.
Timpanismo anforico o resonancia anforometalica.
Resonancia de una olla cascada.
Timpanismo skodaico
PERCUSIÓN ESTÁTICA
Anterior. Lateral. Posterior. Columna
PERCUSIÓN DINÁMICA
Determinación de la movilidad diafragmática
Normal. La diferencia entre la inspiración y la

espiración profunda es 3 a 5 cm
46
AUSCULTACIÓN
CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS
Mnemotécnico DU- RE - I - TO – TI
* Timbre (TI).
* Intensidad (I).
* Tono y timbre (calidad). (TO)
* Duración (DU).
* Relación inspiración: espiración (RE). Normal 1:2-3
AUSCULTACIÓN DE LA RESPIRACIÓN. Con respiración

superficial y profunda. De la Inspiración. -De la espiración.
RUIDOS NORMALES
Vesiculares. Broncovesiculares. Bronquiales.
RUIDOS ANORMALES
A: RUIDOS MODIFICADOS
* INTENSIDAD. Aumentada, disminuida y abolida.
* DURACIÓN Y RELACIÓN Inspiración - espiración
* TONO. Respiración soplante. Respiración bronquial.
* TIMBRE. Respiración ruda
SOPLOS. Soplo tubárico. Soplo pleural.
Soplo cavernoso. Soplo anfórico
B: RUIDOS SOBREAGREGADOS
ESTERTORES
CONTINUOS MUSICALES PROLONGADOS.
* Cornaje, roncus, sibilancias.
HÚMEDOS. SONIDOS NO CONTINUOS

* Estertor crepitante, subcrepitante, consonante, cavernoso
* Rintintín metálico, ruido de válvula o chirrido, ruido de
bandera.
ROCES O FROTE
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ NORMAL Y CUCHICHEADA
47
AUSCULTACIÓN DE LA TOS
48
SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR
EQUIPO DE EXAMEN
* Lápiz dermográfico
* Centímetro
* Estetoscopio
* Tensiómetro
POSICIÓN DEL EXAMINADO

* Supino de rutina.
* Decúbito lateral izquierdo, Sentado. Sentado inclinado hacia
delante. Reposo y con ejercicio
* Con respiración normal y profunda
EXAMEN GENERAL
(Si no se lo realizó y buscar especialmente). Facies, piel,
dedos y uñas, posición, cabeza, cuello
EXAMEN DE LA REGIÓN PRECORDIAL Y EL CORAZÓN
* Prominencias óseas del precordio
* Prominencias de los espacios intercostales.
INSPECCIÓN DINÁMICA. Latidos y/o retracciones
 Donde: Punto de máximo impulso y choque de la punta

 Superficie
 Amplitud
 Número de elevaciones en cada latido
 Ritmo: regular o irregular
 Frecuencia
20 a 50% de adultos el choque de la punta se visualiza en el 5º o 4º EIC

izquierdo, 7 a 9 cm de la linea medioesternal o en la linea medioclavicular o 1 a 2
cm medial a esta, de escaza amplitud, superficie de un EIC, único y regular. A
49
veces solo en decúbito lateral izquierdo parcial y/o en la espiración profunda. En

niños está el 4º EIC y ancianos en el 6o.
PALPACIÓN
Técnica: Palpar con la mano extendida sobre el precordio, si se

detectan movimientos insistir con la cara palmar de las
falanges terminales. Inicialmente con baja presión y
después con mayor firmeza.
Palpar la punta cardíaca, medio del precordio, borde esternal

derecho y la base. Si no se palpa el choque de la punta en supino
colocar en decúbito lateral izquierdo (se desplaza 3 cm).
Mnemotécnico:
DON EX AMPLIO DURO el NUMERO y su RITMO.
 Donde
 Superficie o extensión: 1 a 2 cm cuadrados
 Amplitud: Leve, moderado intenso
 Duración: Normal: 2/3 de la sístole. Anormal: sostenido,
hiperquinético
 Numero de golpes en cada latido
 Frecuencia
 Ritmo
El choque de la punta normal se palpa en el 5º EIC, línea media

clavicular, extensión uno o dos cm 2, suave, breve, único y regular.
Hallazgos anormales: Thrill o frémito. Roces. Chasquidos:
PERCUSIÓN
* Área De Matidez Absoluta.
50
* Área de Matidez Relativa o de Submatidez. Perímetro del

corazón y los grandes vasos.
51
AUSCULTACIÓN
Con cambios de posición: Supino de rutina, decúbito lateral
izquierdo, sentado inclinado hacia adelante
Con la respiración: Inspiración forzada refuerza el lado derecho.
Espiración forzada refuerza el lado izquierdo.
En reposo y con ejercicio
Con masaje del cuerpo carotideo
FOCOS DE AUSCULTACIÓN
MITRAL: 5º EIC línea medio clavicular
TRICUSPÍDEO: Base apéndice xifoides, 5-6 º cartílago costal
izquierdo
PULMONAR: 2 º EIC paraesternal izquierdo
AÓRTICO: 2 º EIC paraesternal derecho
AÓRTICO ACCESORIO: 3er EIC paraesternal izquierdo
SECUENCIA.
De foco mitral, al tricuspideo, al pulmonar, al aórtico y al aórtico
accesorio, y nuevamente el mitral.
CARACTERÍSTICAS A DESCRIBIR
 Frecuencia cardíaca:
Normal 60 -100 pm, Taquicardia – bradicardia
 Ritmo:
Regular es normal.
Irregular: extrasístoles aisladas, bigeminadas, arritmia
completa.
 Identificación de ruidos y silencios

 Número de ruidos: 1 º, 2 º, 3 º, 4º.
 Único o desdoblado. En inspiración y espiración
 Intensidad: Normal, ausente, disminuido, aumentado
 Tono
 Duración
52
HALLAZGOS ANORMALES:
Alteración de los ruidos
Desdoblamiento del 1º ruido y del 2º ruido

En inspiración y/o espiración
Galope ventricular o protodiastólico.

Galope auricular o Presistólico
Ruidos sobreagregados
Chasquidos
Soplos
Roces
Descripción de los soplos:
Donde: foco máximo, irradiación.

Intensidad:
1. Débil, 2, Débil pero sin duda, 3. Moderado, 4.
Intenso, 5. Muy intenso, 6. Se escucha sin
estetoscopio.
Tono: Graves, alto.
Timbre: Retumbante, rudo, soplante, áspero.
Cuando:
Sístole, diástole, sístole y diástole
Al inicio (Pre o proto), al final (tele), de inicio a final
(holo)
Forma:
Increscendo
Decrecendo
Crecendo decrecendo (en rombo)
Continuo.
53
EXAMEN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

VASOS ARTERIALES
Arteria temporal. Carótida externa
Braquial. Radial. Cubital.
Arco de la aorta. Subclavia. Aorta abdominal.
Ilíaca común. Femoral. Poplitea. Tibial posterior. Pedia.
INSPECCIÓN
 Presencia o ausencia y simetría.
 Regular o tortuoso
 Amplitud del latido
PALPACIÓN
Con firmeza con pulpejo de índice y medio. Mínimo palparse un
pulso en cada extremidad, habitualmente las más distantes.
PALPACIÓN ESTÁTICA
 Consistencia: Normal: blando. Aumentada: dura
 Uniformidad: Normal es liso y uniforme
PALPACIÓN DINÁMICA (PULSO). Signos de actividad

Cardíaca
 Frecuencia: Normal 60 a 100 pm. Taquisfigmia
mayor de 100 pm. Bradisfigmia menos de 60 pm
 Ritmo: Regular. Irregular, déficit de pulso
 Forma o contorno: Normal . Pulso bisferiens o

dicrótico. Pulso de Córrigan o saltón Celer. Pulso
tardus
 Amplitud: 4: Límite máximo. 3: Aumentado. 2:
Normal. 1: Disminuido. 0: Ausente, no palpable
 Cambios con la respiración: Normal. Pulso
alternante. Pulso bigeminado - ritmo acoplado. Pulso
paradójico
Hallazgos anormales. Thrill
54
AUSCULTACIÓN. Soplos arteriales

PRESIÓN ARTERIAL
Tensiómetro. El ancho 40% de la circunferencia del lugar a medir,
al menos 10 cm para el brazo, y 18 cm para el muslo,(muy estrecho
reporta cifras elevadas 10 a 15 mmHg), el largo de la bolsa de goma
al menos 80% (60-100%) de la circunferencia.
Posición del paciente. En reposo, descansado 10 minutos;

sentado de preferencia. Brazo apoyado, ligeramente flexionado
(contraído aumenta 10%), sin ropa.
Técnica. Colocar el manguito con su borde inferior 2 a 3 cm por

encima el pliegue, a nivel del corazón, el mango neumático en el
medio del tendón del bíceps.
Captar el pulso humeral e insuflar hasta que desaparezca 20 o 30
mmHg más alto, desinfle lentamente a una velocidad de 2 a 3
mmHg por segundo; el primer pulso es la presión sistólica palpable y
luego desinfle con rapidez.
Vuelva a medir auscultando en el mismo lugar que se palpó (método
auscultatorio), buscar los ruidos de Korotkoff.
Fases de los ruidos de Korotkoff

 Fase 1. Inicia con los dos primeros latidos intensos (presión
sistólica).
 Inmediatamente puede existir un silencio o intensa disminución
fase 2.
 Fase 3 son ruidos nuevamente intensos pero uniformes.
 Fase 4, disminución brusca de los ruidos, es el 1er ruido
diastólico y el más aproximado a la presión diastólica. Al
desaparecer es el 2º diastólico y se registra como definitivo e
inicia la fase 5 que es propiamente el silencio. Al ingresar en la
fase 5 desinflar rápidamente.
No repetir de inmediato la congestión venosa puede alterar, esperar

uno a dos minutos entre las tomas.
Registrar en los dos brazos al menos una primera vez y si está
anormal, normalmente puede haber diferencia de 10 mmHg y
se registra el más elevado.
Se registra la presión en los miembros inferiores en pacientes con
hipertensión arterial y en los que se sospecha una coartación de
55
la aorta; requiere un manguito más ancho y es más alta que en

el brazo.
Registro.
Se registra la cifra sistólica y el segundo diastólico; se

registra el primer diastólico si existe diferencia de más de
10 mmHg entre ambos diastólicos (Ej:100/76/68).
Presión Sistólica: 100 a 140 mmHg.

Presión diastólica: 60 a 90 mmHg.
La presión de pulso o diferencial: 30 a 40 mmHg.
 En ambos brazos
 Variación con la postura
Hallazgos anormales
Aumento: Hipertensión arterial

Sistólica
Diastólica
Sisto-diastólica.
Disminución: Hipotensión arterial
Hipotensión postural (ortostática): Disminución sistólica más

de 10 mmHg y la diastólica simplemente disminuye a los 2
minutos al incorporarse de acostado a parado.
VASOS VENOSOS
Venas centrales: Yugular externa, yugular interna.
Venas periféricas: Cefálica, basílica, basílica media, gran
safena, venas dorso de manos y dorso de los pies.
REFLUJO HEPATOYUGULAR
EDEMA CARDÍACO
56
CIRCULACIÓN CAPILAR
57
VASOS VENOSOS
 Volumen (amplitud): Normal, Aumentado, Disminuido
 Simetría
INSPECCIÓN DINÁMICA.
 Pulso venoso (venas centrales del cuello)
 Altura a la que llega.
 Pulso: Honda a, c, v., hondas en cañón.
Técnica. En yugular externa e interna el pulso venoso yugular. La

yugular interna aporta información más útil pero es más dificultoso
de observar.
El paciente con tórax elevado a un ángulo de 45o, normalmente está
a 1 o 2 cm por encima del manubrio esternal, que es 12.3 cm de
presión venosa a partir del nivel cero (línea horizontal en el 4o EIC,
corresponde a la aurícula derecha).
VENAS PERIFÉRICAS
Várices
Circulación colateral (Abdomen, tórax, etc)
Cambios cutáneos
REFLUJO HEPATOYUGULAR, HEPATOMEGALIA Y

HEPATALGIA
EDEMA ORTOSTÁTICO (Cardíaco). Semiología de la piel.

Donde y simetría.
Temperatura
Consistencia (Blandura)
Elasticidad y retorno
CIRCULACIÓN CAPILAR
 Pulso capilar. Rara vez se ve en normales.
 Relleno capilar
Normal: 3 segundos. Disminuido.
58
EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN
SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN
Inspección, Auscultación, Palpación, Percusión.
EQUIPO DE EXPLORACIÓN
Estetoscopio
Centímetro
Lápiz dermográfico
POSICIÓN DEL PACIENTE

Decúbito dorsal, abdomen descubierto, almohadilla baja en el
cuello y otra en región poplítea, micción previa
POSICIÓN DEL EXPLORADOR

Sentado de preferencia, a la derecha del paciente.
EXAMEN GENERAL (Si es que no se lo realizó)
 Nutrición. Piel: Ictericia, síndrome hemorragíparo,

telangiectasias.
 Ojo: Esclerótica: Ictericia.
 Boca: Halitosis, hipo, eructos, vómito. Gingivorragia
 Manos: Palmas y plantas hepáticas. Uñas en vidrio de
reloj
 Cuello: Ganglio de Troisier
59
 Biotipo
 Proporción
 Simetría
 Prominencias y depresiones (Puntos de referencia)

Reborde costal, Ángulo epigástrico y epigastrio, Espinas ilíacas antero
superior, Borde superior del pubis, Ligamento de Poupart
 Configuración o contorno: Normal. Cóncavo (escafoideo).
Prominente (Difuso. Regional. Mixto).
 Ombligo: Normal. plano. Protruido

 Piel: Circulación venosa, Estrías: Blancas, rojas.
Cicatrices, Distribución del vello pubiano
INSPECCIÓN DINÁMICA
 Latidos.
 Con la respiración:
Normal: Es móvil. Disminuida (Rigidez), Aumentada
 Movimientos de las vísceras y/o tumoraciones.
 Movimientos intestinales
 Movimiento voluntario: Poner rígida la pared abdominal
AUSCULTACIÓN. Ruidos intestinales.

Normalmente se escuchan clics y gorgoteos irregulares en
intensidad y frecuencia (5 y 35 por minuto)
 Intensidad
 Duración
 Frecuencia. Aumentado: Borborigmos.
Ausencia: Después de 5 min.
HALLAZGOS ANORMALES:
Ruidos vasculares: Soplos aorta, renal, ilíaca y femoral.
Soplo venoso periumbilical.
Roces
Chapoteo
60
Bazuqueo
PALPACIÓN SUPERFICIAL
TÉCNICA: Con la punta de los dedos presionar suavemente (1 cm). De fosa
ilíaca y flanco izquierdos, hipogastrio, fosa ilíaca, flanco e
hipocondrio derechos, umbilical, epigastrio e hipocondrio izq.
 Tensión: Normal: Blando depresible. Aumentada: tenso,

rígido, duro. Disminuida
 Regularidad: Uniforme (Normal), Irregular.
 Sensibilidad: Normal, Hipersensible.
 Ganglios inguinales superficiales.
 Puntos herniarios. Anillo umbilical: Redondo, liso y
uniforme. Anillo inglinal.
Normalmente la pared es blanda, lisa, regular y sin dolor.
HALLAZGOS ANORMALES.
Crepitación
Edema
Circulación colateral: Intensidad y dirección.
PALPACIÓN PROFUNDA
 Grado de depresión (tensión)
 Sensibilidad
 Tumoraciones y/o visceromegalias
 Pulsos: Aorta abdominal, ilíaca primitiva, femoral.
La aorta abdominal se divide a 2 cm debajo el ombligo y va a punto medio
entre la espina ilíaca ánterosuperior y sínfisis del pubis, el primer 1/3 es la
ilíaca común y 2/3 restantes la ilíaca externa.
Normalemente es blando, depresible, no doloroso y sin

tumoraciones. Ocasionalmente se palpa cólon izquierdo, cólon
transverso, ciego, borde inferior del hígado y polo inferior del riñón
derecho con la inspiración profunda
PERCUSIÓN. Todo el abdomen, especialmente área gástrica

e hipogástrica. Normalmente timpánico. Área gástrica: Borde
61
costal antero inf. izq y el epigastrio, de menor intensidad que el

timpanismo del intestino.
EXAMEN FÍSICO DE ESTRUCTURAS ESPECÍFICAS
HÍGADO
PERCUSIÓN. Borde superior, inferior y altura total.
Normalmente es mate, por abajo 2 a 3 cm del reborde costal, por
arriba el 5o a 7o EIC. La altura es 9 a 12 cm, en la línea medio
esternal 4 a 8 cm.
PALPACIÓN. Borde inferior.
Con respiración normal (superficial) y respiración profunda.
Consistencia. Aumentada: leve, moderada, petrea.

Superficie: Normal: lisa. Irregular
Borde: Romo, cortante. Regular, irregular
Sensibilidad: Indoloro, doloroso.
Normalmente el hígado no es palpable, si en pacientes delgados y
longilineo; si se palpa debe ser firme, liso, romo, regular y no
doloroso.
VESÍCULA BILIAR
Palpación. Debajo el reborde costal y borde de los
músculos rectos.
Normalmente no es palpable
BAZO
Posición de Schuster: Decúbito lateral derecho, mano
izquierda en la nuca, rodilla izquierda flexionada.
PERCUSIÓN. 9ª a 10ª costilla y línea axilar anterior, media y

posterior.
Normalmente a la percusión el polo ánteroinferior del bazo no
sobrepasa la línea axilar anterior entre la 9a y 11a costilla.
62
PALPACIÓN. Maniobra de enganche de Mathieux

Normalmente el bazo no es palpable.
RIÑONES
PALPACIÓN.
Palpación bimanual de Guyon. Paciente en decúbito dorsal,
explorador del lado del respectivo riñón. Coloque la palma
contralateral atrás en unión costomuscular más o menos a
5 cm de la línea media; palma homolateral longitudinal
tratando de introducir profundamente debajo las costillas.
Solicite que respire profundamente.
Normalmente no se palpan los riñones, excepcionalmente en

personas muy delgadas puede detectarse el polo inferior del riñón
derecho.
PUÑO PERCUSIÓN
Maniobra de Murphy. Paciente en posición sentado, se coloca la

mano izquierda en la región costovertebral y golpee con la
parte cubital con puño cerrado; también puede percutirse
directamente. Sirve para buscar dolor el dolor renal típico
que es muy agudo y localizado.
Normalmente el riñon no es sensible a la puño percusión.
EXAMEN DE LA ORINA
Volumen (800 a 1500 cc), translucido, color variable desde
casi agua a amarillo intenso, pasando por el pajizo comun,
espuma leve de corta duración, olor suigéneris y debil y sabor
suigéneris
PROCEDIMIENTOS EN CASOS ESPECIALES
Tacto rectal
De la exploración de hernias
Evaluación de la ascitis
63
Dolor a la descompresión
Prueba del músculo psoas- ilíaco
Prueba del músculo obturador
Peloteo
64
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO
EQUIPO DE EXAMEN
Linterna
Bajalengua
Agujas estériles
Objetos familiares: monedas, llaves, broches de papel.
Hisopos de algodón
Martillo de reflejos.
Diapasones, 200 a 400 Hz y 500 a 1000 Hz.
Ampollas de sustancias aromáticas: café, clavo de olor,
naranja, extracto de menta.
Ampollas de soluciones: glucosa, sal, limón o vinagre y
quinina, con aplicadores.
Tubos de ensayo con agua fría y caliente
EXAMEN GENERAL
Bipidestación, marcha, movimientos anormales.
Conversación
Pares craneales en el exámen de la cara.
EXPLORACIÓN REGIONAL
Nivel mental y patrones del lenguaje.

Pares craneanos
Funciones propioceptivas y cerebelosa
Función sensorial
Función motora.
Función refleja.
65
NIVEL MENTAL, PSÍQUICO, PATRONES DEL LENGUAJE

(Ver página 15 de exploración general)
1. Consciencia
2. Memoria.
Memoria inmediata. Escuche y repita una oración o serie de
números, 5 a 8 números hacia adelante y 4 a 6 decrecientes.
Memoria reciente. Muestre 3 a 4 objetos de prueba y dígale que le
preguntará después, a los 10 minutos debe nombrar todos.
Memoria remota. Hechos de cultura general y de su pasado
personal.
Amnesia.
3. Intelecto. Edad mental. Capacidades cognoscitivas.

Analogías.
Razonamiento abstracto: Significado de refranes, etc.
Cálculos aritméticos. Simples sin lápiz ni papel.
4. Personalidad y comportamiento. Edad psíquica.

5. Estado y estabilidad emocional.
Ánimo (Humor) y sentimientos, docilidad, furia o irritabilidad,
llanto o risa desproporcionadas.
6. Afectividad. Voluntad o cooperabilidad.

Indiferencia, incapacidad de sentir emociones. Actitud positiva
o negativa de resolver sus problemas.
7. Cuidado personal. Apariencia física, Lenguaje corporal
8. Nivel social y económico.
9. Voz.
10. Lenguaje
EXAMEN FÍSICO DINÁMICO: Posición, movimientos en

reposo y la marcha.
66
B) PARES CRANEALES
Habitualmente el olfato y el gusto no se evalúan a menos
que se sospeche la existencia de alteración.
I par. OLFATORIO. La cualidad e intensidad.

Hacer oler 2 a 3 ampollas con aromas conocidos (café, ajo,
jabón o vainilla), empezando por el más débil. Una narina por
vez (tapar la otra) los ojos cerrados. Normal reconocer 2 o 3
olores.
II par. ÓPTICO. Agudeza, campo visual. Fondo de ojo.

Agudeza: para inspección rápida se busca la “visión
cuenta dedos” a 1 - 2 – 4 - 6 metros, “visión bulto” (si ve
algo sin reconocer) y “visión luz”.
Campo visual. A 1 metro del paciente, el paciente se tapa un

ojo y la mirada del libre en la frente del explorador; el explorador
lo mismo, y luego extiende las manos lo más lejos posible en los
cuatro cuadrantes y acercar de a poco, cuando lo ve se registra,
lo normal es que coincida con el explorador.
III, IV y VI par. MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y

MOTOR OCULAR EXTERNO. Pasivo y activo.
Posición de párpados, hendidura ocular, movimientos
oculares. Pupila (III par y el sist. simpático): tamaño,
forma, borde y simetría, reflejo a la luz y acomodación.
VII par. FACIAL. En pasivo y activo.

Asimetrías de los pliegues faciales (especialmente
nasolabial) espontáneamente.
Con la contracción voluntaria, elevar las cejas, fruncir
entrecejo, cerrar los ojos con fuerza, mostrar los dientes,
sonreír y soplar los carrillos.
Gusto: Lengua 2/3 anteriores VII y 1/3 posterior IX par.
67
V par - TRIGÉMINO
Inspección.
Trofia muscular de los temporales y maceteros.
Desviación de la mandíbula y fasciculaciones.
Palpación.
Parte motora: Tocar el tono de los maceteros y
temporales cuando muerde con fuerza y la movilización
lateral y depresión de la mandíbula.
Sensitiva: El la sien, mejilla y barbilla, buscando las 3
ramas. Con alfiler, si es anormal probar calor y frío.
Reflejo corneano.
Reflejo maseterino. Con la boca ligeramente
entreabierta se percute la barbilla.
VIII par- ACÚSTICO.

Agudeza auditiva, si está alterada realizar las pruebas de
Rinne, Weber y Swabach.
Las pruebas vestibulares no se incluyen en la rutina.
IX y X par - GLOSOFARINGEO y VAGO (Ver la boca).

Voz bitonal, voz gangosa.
Posición de la úvula. Normalmente es media.
Movilidad del paladar blando y faringe: Pida que diga “A” y
observar como se eleva y se cierra por detrás.
Reflejo nauseoso.
XI par - ESPINAL. Pasivo, activo con y si resistencia.

Ver desarrollo y fuerza de los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo. Mover los hombros hacia arriba contra
resistencia y pedir que mire a izquierda y derecha también con
resistencia, sentir y ver la fuerza y contracción.
XII par- HIPOGLOSO
68
Ver la lengua en reposo, pedir que lo saque, mueva a los lados y

presiones la mejilla por dentro, hacia arriba y abajo. Los sonidos
linguales son la L, T, D, N.
69
C) EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

Volumen muscular, desarrollo muscular.
Tono
Fuerza
Coordinación
Movimientos involuntarios.
INSPECCIÓN
Posiciones. Posiciones viciosas.
Marcha.
Desarrollo o trofia y simetría.
Cintura escapular- escápula y hombro-. Eminencia tenar e
hipotenar e interoseos. De gluteos y los pies.
Normal, Atrofia, Hipertrofia.
Desproporciones y asimetrías en movimientos activos
Movimientos involuntarios.
PALPACIÓN
a) TONO MUSCULAR
Consistencia.
Pasividad. Bailoteo. Extensión y velocidad del movimiento a la
sacudida.
En miembros superiores sacudir del antebrazo.
En miembros inferiores apoyados en una superficie se sujetan
de la rodilla y se mueven lateralmente.
Extensibilidad -rango de excursión. Movimientos pasivos.
Miembros superiores flexionando y llevando el codo al hombro
opuesto. Normalmente el tono da cierta limitación, en hipotónicos
es mayor y en hipertónicos menor.
Resistencia al desplazamiento. Al inicio o continuo.
Pronosupinación, extensión del codo, flexión de rodilla.
Tono: Normal. Hipotonía o flacidez. Hipertonía.
Rigidez o Espasticidad.
Miotonia.
Contractura.
70
b) FUERZA
MIEMBROS INFERIORES:
De pie: Músculos proximales:
Pedir se pare en un solo pié y doblar y extender lentamente.
Mantenerse en un solo pié y saltar con el mismo.
Músculos distales: Caminar de puntas (flexión plantar) y talones
(dorsiflexión).
Si está acostado:
Maniobra de Mingazzini. Elevar ambos pies simultáneamente
estando extendido.
Flexionar el muslo y levantar la pierna a 90% con las puntas de los
pies también flexionados hacia atrás.
MIEMBROS SUPERIORES
Mantenimiento y posición firme.
Intensidad de la fuerza.
Coordinación y buen sentido de posición.
Extender hacia adelante con las palmas en supino y atrás, con los
ojos cerrados. 20 a 30 segundos.
Forzar hacia abajo y suspender bruscamente.
Brazos más alto que la cabeza. Explora los músculos de la cintura
escapular.
Hacia adelante y atrás con resistencia (como haciendo flexiones).
Ver los músculos de la escápula.
Pedir que con la mano apriete dos de nuestros dedos. (Fuerza
distal).
GRADUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR.
0- No se observa contracción muscular

1- Movimientos muy apenas detectable.
3- Movimientos activos con la gravedad eliminada
4- Movimientos activos contra la gravedad
5- Movs activos contra la gravedad y alguna resistencia.
71
6- Normal. Movimientos contra total resistencia sin evidencia

de fatiga.
Examen sectorial de los músculos y su topografía

metamérica. Se realizan cuando existe déficit motor
solo de ciertas partes.
Miembros superiores:
Flexión del brazo C5,6
Extensión C6,7,8
Extensión de la muñeca C6,7,8 Nervio radial
Abducción de dedos C8, T1 N. Cubital
Fuerza del pulgar C8, T1 N. Mediano
Tronco:
Flexión, extensión e inclinación lateral.
Miembros inferiores:
Flexión de muslo L2,3,4
Abducción L2,3,4
Aducción L4,5, S1
Extensión del antepie L2,3,4
Flexión del antepie L4,5, S1,2
Dorsiflexión del pié L4,5, S1
Flexión plantar S1,2
Paresias o debilidad.
Parálisis.
Donde: proximal o distal.
Flexión y en extensión.
Flácidas o espásticas.
Hemiplejia. Paraplejia. Cuadriplejia, Monoplejia
c) MOVIMIENTOS ANORMALES
Convulsiones. Tónica. Opistótonos. Clónica.

Fasciculaciones. Tic.Temblores..
72
Mioclonus.
Corea. Atetosis.
Distonia. Disquinesia.
73
d) COORDINACIÓN
La marcha: La postura, Balance, Balanceo de miembros

superiores, Movimiento de las piernas.
Que camine libremente por el consultorio.
Marcha talón- punta.
Movimientos alternantes rápidos.

Velocidad
Ritmo
Suavidad.
Con una mano golpea la otra con la palma y el dorso

alternativamente.
Tocar con la punta de cada dedo la punta del pulgar de su
misma mano, secuencialmente en ida y vuelta. Debe ser rápido.
Lo anormal es la Disdiadococinesia.
Test punta con punta. Ver la extensión, precisión de la

localización (dirección) y la regularidad del movimientos.
Que toque con su dedo el dedo del examinador que cambia de

posición continuamente
Que toque con su dedo la punta de su nariz.
Una variante es pedirle que extienda sus dos brazos a diferentes
alturas y con los ojos cerrados tocar la punta de su nariz.
Con los ojos cerrados además se explora el sentido de
posición, laberinto y cerebelo.
Con los pies: con el talón tocar la rodilla del otro miembro y
descender linealmente por la espina hasta el dedo gordo.
Dismetría.
Temblor de intención
Asinergia.
Ataxia.
74
D) EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
Paciente con ojos cerrados y los estímulos comparativos a cada
lado de la cabeza, tronco, miembros superiores e inferiores
Discriminar: Tipo de sensación, Intensidad, Lugar.
En un examen rutinario examinar: Sensibilidad ligera, dolor,

vibración y estereagnosis
Topografía metamérica
Hombros C4
Antebrazo externo C6
Antebrazo interno T1
Pulgar C6
Meñique C8
Muslos frente L2
Muslos por detrás S2
Rodillas L3
Pierna medial L4
Pierna lateral L5
Dedo gordo L5
Talón S1
Dedo pequeño y talón S1
Gluteo parte media interna S3
a) SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Tacto ligero. Sensibilidad superficial.
Toque ligeramente con un isopo de algodón, un cepillo o con la
punta de los dedos.
Anestesia. Hiperestesia. Hipoestesia
Dolor. Con la punta de un alfiler.

Hipoalgesia. Hiperalgesia
Temperatura. Con tubos de ensayo con agua fría (10-15o) y
caliente (40- 50o).
75
b) SENSIBILIDAD PROFUNDA
Sensibilidad vibratoria (palestesia). Diapasón ideal de 128 Hz.

tocar las articulaciones interfalángicas distales. Indicar cuando
termina.
Si esta alterado buscar en la muñeca, codo, maleolo interno,
rótula, espina ilíaca superior, apófisis espinosas y clavícula.
Apalestesia.
Sensibilidad postular. Posición y movimiento. Debe indicar a
donde se ha movido y cuando ha iniciado (cinestesia).
Mover el dedo gordo del pié hacia arriba o abajo, si está alterado
buscar en la muñeca y el codo;
Compresión profunda (Batiestesia).
Presionar el músculo (trapecio), tendones (Tendón de
Aquiles), testículo, tendones. debe sentir malestar o dolor
especial.
c) SENSACIÓN DISCRIMINATIVA (EPICRÍTICA).
Estereagnosis. Identificar el objeto, tamaño y forma.

Moneda, llave, lápiz, etc.
Astereagnosis
Grafestesia (identificación de números o letras).
Si no se puede hacer lo anterior, con un lápiz marcar números
en la palma de la mano, el paciente debe identificarlos.
Discriminación de dos puntos.

Discriminar la separación de dos sensaciones puntiformes
simultáneas y de igual densidad; normalmente se distingue a
menos de 5 mm en pulpejos de los dedos, en el dorso de la
mano 3cm.
Localización de un punto. Para el tronco.
Extinción. Tocar ambos lados al mismo tiempo, normalmente
se deben sentir ambos lados.
76
E) REFLEJOS
Su presencia.
Intensidad
Simetría.
Grados de intensidad.
4+ Hiperactivo. Definitivamente anormal.
Hiperreflexia.
3+ Levemente mayor. Puede ser normal
2+ Normal
1+ Ligeramente disminuido. Hiporreflexia
0+ Sin respuesta. Arreflexia
Normalmente puede haber disminución o ausencia simétrica

de los reflejos.
Reflejos profundos
Reflejo bicipital C5,C6
Reflejo supinador(Estiloradial) C5,C6
Reflejo tricipital C6,C7,C8
Reflejo rotuliano L2,L3,L4
Reflejo aquiliano S1,S2
Reflejos superficiales
Reflejo abdominal superior T8,T9,T10
Inferior T10,T11,T12
Reflejo plantar L4,L5, S1,S2
F) MANIOBRAS ESPECIALES
Signos meníngeos. Rigidez de nuca, signo de Brudzinski,
signo de Kernig.
Signos de liberación frontal. Reflejo de prensión, reflejo del
hocico, reflejo de succión, reflejo palmomentoniano.
Signos en el coma.
Signos vestibulares.
77
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

1) Datos patronímicos
2) Antecedentes personales y familiares
3) Síntomas positivos y ausentes del o los sistemas
enfermos.
4) Signos vitales.
5) Signos de los sistemas enfermos por sistema. Debe
ser completo. INSPECCIÓN, PALPACION,
PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN.
6) DIAGNÓSTICOS.
DIAGNÓSTICO
1. EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO comprende:
A. Diagnóstico sindrómico.
Diagnostico topográfico o anatómico.
Diagnóstico funcional. Hiperfunción o hipofunción
(insuficiencia).
B. Diagnóstico fisiopatológico
C. Diagnóstico etiológico. Que sistema, que órgano, que
tejidos y si es posible que células están afectadas.
D. Diagnóstico de compensación y gravedad: Compensado y
descompensado. Gravedad: L – M – S.
E. DIAGNÓSTICO de EXTENSIÓN, REPERCUSIÓN Y

COMPLICACIONES.
2. DIAGNÓSTICO DE TERRENO
Estado de hidratación. Estado nutricional.
Estado de inmunidad. Edad. Vicios.
Estado psico y social
3. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO PATOLÓGICO Y

SITUACIÓN DE OTROS SISTEMAS U ÓRGANOS
4. DIAGNÓSTICO de relación huésped -enfermedad.
78
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS O PLANES

DIAGNÓSTICOS
a) Estudios de confirmación semiológica, anatómicos y
funcionales. De confirmación etiológica.
b) Evaluación de la EXTENSIÓN y repercusión de la
enfermedad en otros sistemas:
Extensión local. Extensión regional. Extensión sistémica
c) Exámenes generales de rutina.
PLANES TERAPÉUTICOS. FORMA DE ORDENAR EL

TRATAMIENTO
Medidas generales higiénico – dietéticas
Posición
Dieta
Monitoreo: signos vitales cada.. diuresis.
Medidas especificas por sistemas
Tratamiento sintomático, fisiopatológico, de reemplazo,
etiológico.
Tratamientos médicos y quirúrgicos.
Tratamiento de condiciones asociadas
PLANES EDUCACIONALES.
Información de la enfermedad (Educación e instrucción)
Dieta
Actividad física
Posiciones
Actitudes y comportamiento que debe tener, etc
PRONÓSTICO
De acuerdo a la gravedad
* Pronóstico vital.
* Pronóstico funcional. Recuperación completa, parcial con o
sin secuelas..
De acuerdo al tiempo calculado
* Pronóstico mediato.
79
* Pronóstico inmediato.
RESUMEN DE LA HISTORIA y PASO A SALA DE
INTERNACIÓN
a) Ficha patronímica
b) Signos y síntomas positivos y resumidos
c) AP: DIAGNÓSTICOS PASADOS, resueltos y no activos
d) DIAGNÓSTICOS DE TERRENO NEGATIVOS.
Hidratación. Nutrición. Inmunidad. Por edad. Sedentarismo
grave. Fumar, beber, etc. Psicológico y social (apoyo
familiar).
e) DIAGNÓSTICOS ACTUALES realizados y cuales
confirmados por la paraclínica. En orden de gravedad y
predominio.
f) El o los tratamientos indicados. Médicos - quirúrgicos.
g) Pronóstico inmediato
EVOLUCIÓN
Se hace por PATOLOGIAS.
Mnemotécnico SOAP
* S (SUBJETIVO): Síntomas.
* O (OBJETIVO): Signos clínicos y paraclínicos:
* A (EVALUACIÓN): Valoración y conclusiones del
progreso, interpretación de los estudios paraclínicos y
estado del enfermo. Diagnósticos.
* P (PLANES): Diagnósticos, terapéutico y de educación.
Evolución significa ANOTAR LOS CAMBIOS, lo que

HABÍA y ahora no hay y lo que NO HABÍA y ahora hay.
o Días de estadía.
o Signos vitales.
o Diagnósticos. ENFERMEDADES ACTIVAS uno a uno.
o Síntomas y signos como están cambiando y datos de
estudios que van confirmando o rechazando los
diagnósticos.
o Planes y razonamientos e interconsultas.
80
o NUEVOS DIAGNÓSTICOS.
o Pronóstico.
81
RESUMEN DE ALTA MÉDICA. Se hace por CADA

PATOLOGIA del enfermo.
1. Resumen de los signos y signos positivos de inicio.
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
ENFERMEDADES RESUELTAS Y NO ACTIVAS.
3. Uno a uno diagnósticos DE INICIO, como se

CONFIRMARON (estudios), tratamiento para cada
uno de ellos y resultado (porciento de mejoría),
estudios pendientes, drogas con las que se va y
PRONÓSTICO.
4. Según fecha NUEVOS DIAGNÓSTICOS Y

COMPLICACIONES, como se confirmaron o que
falta.
5. ESTADOS PENDIENTES:
Signos y síntomas y estudios no explicados.
Estudios pendientes.
6. COMPLICACIONES que existieron.

Físico
Psíquico
Sociales
7. PRONÓSTICO final suma de todos. POR

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS, DIAGNÓSTICO
DE TERRENO Y PATOLOGÍAS ACTUALES.
En lo físico.
Psicológico
Social.
8. Fecha de la siguiente consulta.
82

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Dr. Valenzuela – UNIVALLE.

ESTADO CIVIL: S/C/V/D/UL GRADO DE INSTRUCCIÓN: A/B/I/M/T/U

c) Síntomas generales o del síndrome de repercusión

APARICION CUADRO CLINICO DE 24 HORAS DE EVOLUCION,

INYECTABLES, EL PRIMERO AL INICIO DEL CUADRO (7AM) Y

a) A quienes a consultado? (Con quienes y que lugar).

TÉCNICA PARA DIRIGIR EL INTERROGATORIO:

Etapa 1: Anamnesis espontánea. Dejar hablar al paciente.

 Iniciar por los síntomas del motivo de consulta.

 Evaluar la veracidad, importancia e intensidad de los síntomas.

REGISTRO DE LOS DATOS DEL INTERROGATORIO

a) Ordenados cronológicamente y por etapas

DESCRIPCIÓN DEL SÍNTOMA: Cualidades y cantidades.

Como, Cuando y como va. Cuanto, Donde. Porque

Como: Clarificar el síntoma, determinar sus variedades y contenidos

Cuanto: Leve. Moderado. Intenso.

Donde: Topografía e irradiación si la tiene.

Porque: Factores iniciadores. De peoría. Aliviadores

 Inicio. Súbito. Rápido. Lento

Progresivo. Persistente. Regresivo

Con desaparición completa

Ciclos: Inicio, curso y terminación

Frecuencia, intensidad y duración

Curso de la totalidad de los ciclos: Progresivo, persistente,

 Terminación: Súbito. Rápido. Lento

HISTORIA PASADA - ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

VACUNAS: recibió todas las vacunas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PACIENTE CONSUME 3 ALIMENTOS AL DIA,

COMO SER CARNE DE RES, EN UNA

PACIENTE CONSUME 3 ALIMENTOS AL DIA,

DURANTE EL ALMUERZO CONSUME PROTEINAS

200GR, DIA POR MEDIO, DESDE HACE 2

CONSUMO DE ALCOHOL – CIGARRO –

SI, CONSUME ALCOHOL, TODOS LOS FINES

SI FUMA, DESDE HACE 10 AÑOS, 1 CAJA

NUMERO DE CIGARRILLOS AL DIA X NUMERO

MENOS DE 10= NULO

CONSUME DROGAS, COCAINA, DESDE HACE 5

CARACTERISTICAS DEL CICLO MENSTRUAL.

SINDROME PRE MENSTRUAL (FRANK) -

FUM: 28 de febrero de 2022

MPF – METODOS DE PLANIFICACION

- C 3 (ELECTIVA) (DISTOCIA – SUFRIMIENTO

- A 0 (INDUCIDO – FARMACOLOGICO – AMEU –

- PERIODOS INTERGENESICOS: 2 AÑOS

- MULTIPARA – GRAN MULTIPARA

- PRETERMINO – TERMINO – POST TERMINO

Características de una enfermedad anterior.

a) Estado general de salud.

b) Enfermedades de niño. (En historia de niños).

ESTADO ACTUAL DE SALUD

12) Condición de los ambientes y peligros ambientales.

13) Uso de medidas de seguridad para peligros

HISTORIA PSICO SOCIAL.

1) Situación de su hogar y entorno

3) Trabajo, negocios, jubilación, situación económica.

6) Rutina de su vida diaria. Que hace desde que despierta

7) Perspectivas del presente y futuro