Proceso de Enfermería

Identificación de
problemas
Prof. Camila Concha
PEC
Cuidados de Enfermería
en el Ciclo Vital I
Objetivo de la
Clase
● Comprenden la
identificación de
problemas como parte
de la valoración de
enfermería
 Caso clínico vSIM
Ubicación: Unidad de rehabilitación 0800
Informe de la enfermera a cargo:
Situación: Kim Johnson es una mujer policía de 26 años con paraplejía por una lesión de la médula
espinal torácica 8 (T8). Ayer nos la trasladaron.
Antecedentes: la lesión completa de la médula espinal fue causada por una herida de bala de baja
velocidad en la espalda en el nivel T8 mientras respondía a un robo hace 8 días. La bala penetró en la
columna vertebral sin dañar los órganos viscerales.
Evaluación: La última evacuación intestinal fue ayer a las 19:00 y la herida de bala parece curada. Su
estado neurológico es estable. Está despierta y orientada. La respuesta motora bilateral de las
extremidades superiores es +4 y no hay movimiento ni sensación en las extremidades inferiores. Ella
se ha levantado de la cama en silla de ruedas. Ella sigue una dieta alta en fibra y desayunó a las
07:00. A las 04:00 le colocaron un cateterismo para 300 ml de orina transparente y amarilla. El
volumen de orina medido en la exploración de la vejiga hace 5 minutos fue de 321 ml.
Recomendación: Debe someterse a una evaluación de los signos vitales y el cateterismo urinario
intermitente 0800, que se puede realizar después de haber revisado la tabla. También debe comenzar
la educación del paciente sobre su programa de manejo de la vejiga y los pasos para un cateterismo
directo. El kinesiólogo está programado para ver al paciente a las 10:30.
 Entrevista clínica de enfermería

Antecedentes de la persona
●Nombre (iniciales): K.J.
●Edad: 26 años
●Sexo: Femenino
●Escolaridad: Desconocida
●Previsión: Desconocida
●Ocupación/Profesión: Policía
●Domicilio/Comuna: Desconocida
●Religión: Cristiana
●Patologías/alergias: Lesión de la médula espinal /Ninguna
 Anamnesis remota
●Antecedentes mórbidos: Lesión de la médula espinal por herida de
bala
●Medicamentos de uso habitual:
Omeprazol 40 mg c/24 hrs vía oral
Enoxaparina sódica 40 mcg c/24 horas subcutánea
Oxibutinina 5 mg c/24 horas vía oral
Docusato sódico 100 mg c/24 hrs vía oral
●Antecedentes de salud mental: no tiene antecedentes de patologías
de salud mental
●Vacunas: vacunas al día
●Cirugías: no tiene antecedentes quirúrgicos previos
●Hospitalizaciones previas: no tiene hospitalizaciones previas
 Anamnesis próxima

El cuadro actual comenzó hace 8 días atrás cuando la paciente sufrió

una lesión completa de la médula espinal causada por una herida de
bala de baja velocidad en la espalda en el nivel de T8 mientras
respondía a un robo. La bala penetró en la columna vertebral sin
dañar los órganos viscerales.
Actualmente tiene una paraplejía por una lesión de la médula
 Entrevista clínica de enfermería

Control de signos vitales

●Frecuencia cardiaca: 90 lpm (normocárdica)
●Frecuencia respiratoria: 20 rpm (eupneica)
●Presión arterial: 124/84 mmHg (normotensa)
●Temperatura: 36,8 °C (afebril)
●Dolor: EVA 0/10
●Saturación de Oxigeno: 96%
 Preguntas
Comentarios
Valoración de enfermería según Orem
1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: Autocuidado compensado
Paciente adulta en buenas condiciones generales, vigil, lúcida, orientada en tiempo y
espacio. Hemodinámicamente estable, normocárdica, normotensa, eupneica, sin uso de
musculatura accesoria saturando 96% con Fi02 ambiental, afebril, no refiere dolor. Al
examen físico el pulso es fuerte y regular, la piel de coloración normal e hidratada y
elasticidad conservada, mucosas rosadas e hidratadas, vía aérea permeable.
Se desconocen los antecedentes de actividad física diaria, no tiene hábito tabáquico.
Hemograma dentro de rango normal
2. Mantenimiento de un aporte suficiente de líquidos y electrolitos: Autocuidado
parcialmente compensado
Tiene aporte vía oral de líquidos, ha ingerido 300 ml de agua durante la mañana, tiene
un balance hídrico neutro durante el día
Valoración de enfermería según Orem
3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Autocuidado parcialmente
compensado
La paciente desayunó a las 7 am y consume una dieta rica en fibra.
Tiene una estatura 160 cm de y un peso de 60 kg con un IMC de 21 (normal)
No refiere náuseas. Tiene aporte vía parenteral de líquidos. El examen físico evidencia
cavidad oral sana, sin problemas en la deglución, abdomen blando depresible e indoloro, sin
masas palpables, ruidos hidroaéreos (+). Se desconocen hábitos alimentarios previos a la
hospitalización. No es autónoma para preparar sus propios alimentos.

4. Provisión de cuidados asociados con el proceso de eliminación y excreción: Déficit

de autocuidado
La paciente presente vejiga neurogénica secundaria a la lesión medular. En relación a la
eliminación, ha orinado 300 ml de orina transparente y amarilla vía cateterismo (sondeo)
urinario. En el examen físico de la zona pélvica y genital no se observan hallazgos
patológicos. En relación a la eliminación intestinal la paciente no ha presentado deposiciones
desde ayer a las 19 horas, en el examen físico y en la ficha clínica no aparecen datos sobre el
control de esfínter anal.
La paciente refiere que necesita educación en sondeo o cateterismo vesical intermitente antes
de irse alta. Los electrolitos plasmáticos y la creatinina están dentro de rangos normales
normales
Valoración de enfermería según Orem
5. Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo: déficit de autocuidado

La respuesta motora bilateral de las extremidades superiores es +4 y no hay

movimiento ni sensación en las extremidades inferiores. Ella se ha levantado de la
cama en silla de ruedas. La paciente tiene indicado levantarse de la silla a la cama. Y
tiene indicado kinesioterapia
Actualmente está utilizando medias antiembólicas.
En relación a la autonomía para movilizarse, no es autónoma ya que requiere silla de
ruedas y no es autónoma para realizar las actividades de la vida diaria.
No se encuentran antecedentes respecto a su patrón de sueño y descanso
6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social:
Autocuidado parcialmente compensado
La paciente se comunica de manera fluida con el examinador, según la ficha clínica
tiene el apoyo de una persona cercana en el cuidado. Esta necesidad se podría
potencialmente ver afectada dada la lesión medular que presenta la paciente.
(Desarrollo de habilidades sociales: Comunicación, Asertividad, Interacción,
Necesidad de ocio, creatividad, participación y Sexualidad humana)
 Preguntas
Comentarios
Valoración de enfermería según Orem
7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano:
autocuidado parcialmente compensado
Piel y mucosas íntegras, herida operatoria de bala cicatrizada
Presenta un alto riesgo de caídas ya que no es autónoma en la deambulación
Presenta vacunas al día
No se evidencia en la ficha la presencia de apoyo emocional para afrontar el proceso de
enfermedad y de trauma debido al accidente, refiere que para ella es un poco difícil
aceptar esta situación
La paciente no presenta antecedentes de conductas de riesgo ni violencia

8. Promoción del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos

sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones
y el deseo humano de ser normal: autocuidado parcialmente compensado
No se registran datos en relación al autoconcepto, autoimagen, resiliencia, satisfacción
de necesidades emocionales básicas. Tampoco se poseen antecedentes respecto de la
funcionalidad familia.
Respecto a las prácticas de higiene corporal y bucal y el manejo de estrés, estas se
encuentran potencialmente alteradas
Identificación de problemas:
Requisito: Provisión de cuidados asociados con el
proceso de eliminación y excreción
Vejiga neurogénica

Requisito: Mantenimiento del equilibrio entre

actividad y reposo
Plejia de extremidades inferiores

Requisito: Prevención de peligros para la vida,

funcionamiento y bienestar humano
Afrontamiento de enfermedad
 Etapas de proceso de enfermería

01 02 03
Valoración Diagnóstico Planificación

04 05
Ejecución Evaluación
 Preguntas
Comentarios
 Próxima clase:

01 02 03
Valoración Diagnóstico Planificación

04 05
Ejecución Evaluación
 Referencias
Libros
● Smith, S. y Duell, D. (2017). Habilidades para enfermería clínica. Volumen I (9a.
ed.). Pearson Educación. https://elibro.net/es/lc/uaysen/titulos/113181

Clases

● Proceso de atención de Enfermería. Profesora Tamara

Bustamante (2020)

Documentos
● Académicos carrera de enfermería .
Universidad de Aysén (2019). Modelos y
Teorías de enfermería: Dorothea Orem-Virginia
Henderson
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