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PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCIN

Enfermera, en general, se trata de la asistencia y cuidados de


otro individuo. De modo ms especfico, la enfermera se refiere a los
cuidados del enfermo y al trabajo relacionado con la prevencin y la
salud pblica (asistencial, investigacin, docencia y administracin).
Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han
recibido formacin y preparacin en el arte y ciencia de la enfermera.
En lo referente al campo asistencial cobra vital importancia el
proceso de enfermera, este se realiza con la finalidad de aplicar
todos los conocimientos terico prcticos en la valoracin y asistencia
de un paciente que presenta cualquier patologa que afecta su salud.
Este proceso se ha realizado con el fin de ejecutar todos los
pasos necesarios para priorizar las necesidades y dar atencin
inmediata para la recuperacin, evitando as complicaciones en un
paciente hospitalizado. Adems conocer los antecedentes

de esta

patologa, el tratamiento adecuado, el manejo, evolucin y las


condiciones de alta de este paciente. Asimismo determinar y evaluar
los objetivos trazados en el seguimiento de esta enfermedad.

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

OBJETIVO GENERAL :

Elaborar un proceso de Atencin de Enfermera en pacientes con Traumatismo


abdominal penetrante, adems se describir cientficamente la enfermedad,
tratamiento, complicaciones con el cual se crear un entorno seguro y
teraputico para recobrar en el menor tiempo posible la salud del
paciente, atendindolo con calidad y calidez durante todo el
manejo del proceso..

OBJETIVOS ESPECFICOS.
Identificar los problemas reales y potenciales del paciente
con diagnstico de Traumatismo abdominal penetrante
PAF.
Conocer

las

causa,

diagnstico,

tratamiento,

complicaciones y cuidados de enfermera de un paciente


con peritonitis por perforacin de intestino delgado y
colon izquierdo,.
Lograr la colaboracin del paciente y familia en los
cuidados intra y extra hospitalarios.
Evaluar

si

las

intervenciones

de

enfermera

han

satisfecho las necesidades del paciente.

PARDO LIZANA JOS LUIS

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I. VALORACIN:
1.

SITUACIN PROBLEMA
Paciente nio de 4 aos de , de sexo masculino, referido
del Hospital de Apoyo Bagua, a ste fue referida del Puesto
de Salud Tutumberos, con el diagnstico de traumatismo
abdominal y torxico por arma de fuego, D/C lesin interna
de vscera hueca.
hospitalizado en la cama nmero 11 del servicio de ciruga
del Hospital general Jan , se encontr

en posicin

decbito dorsal, dormida, lcida, orientada en tiempo


espacio y persona, AMEG, con va prefundiendo Cloruro de
sodio al 9%0 , febril, piel y mucosas secas, con heridas de
perdigones en trax posterior, cabeza. Codo derecho y
antebrazo izquierdo, paciente se muestra intranquila,
irritable, se encuentra acompaada de sus padres quienes
manifiestan preocupacin por el estado de salud de su
menor hija..
2.

RECOLECCIN DE DATOS.
2.1. INFORMACIN E IDENTIFICACIN:
Nombre

pa.

Edad

0 aos

Sexo

Femenino.

Procedencia

Religin
Peso
HCL

El Rollo.

Catlica

0 Kg

S.H.

Ingreso

30 de Julio del 2003.

Hora

03 :55 am.

N de cama

11

Fecha de entrevista : 12/07/03 / 9:30 am.

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Servicio de hospitalizacin

Ciruga

Diagnstico Mdico :
Dolor abdominal agudo.
Litiasis renal.
ITU..
2.2. Valoracin de datos bsicos.
2.2.1. Fuente primaria
Patrones funcionales

Patrn

percepcin

control

de

la

salud

Antecedentes de enfermedad y quirrgicas


antecedente patolgico.
Diabetes

(-).

TBC

(-).

Hepatitis

(-)

Transf. sangunea

(-).

Fiebre tifoidea. (-).


Alergias

(-).

antecedentes quirrgicos

Intervenciones quirrgicas: ninguna

Alergias a frmacos, alimentos: ninguna


Factores de riesgo: ninguno

Hbitos de higiene: regular.

Conocimiento sobre enfermedad actual: Los


padres

no

conocen

las

posibles

complicaciones y la intervencin quirrgica


que se realizar.

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Necesidad

de

informacin

enfermedad: Se explica
situacin

de

complicaciones

la
y

la

sobre

a los

nia,

padres

las

su
la

posibles

importancia

de

la

laparotoma exploratoria.
antecedentes biolgicos.
funciones fisiolgicas
Apetito

NPO.

Sed

Aumentada

Sueo

Alterado.

Miccin

Disminuido

Defecacin

Disminuido

Medicamentos prescritos:

TRATAMIENTO

DOSIS

Dextrosa5% Hipersodio,

A
1000cc VE

kalium
Esopinonol
Diclofenaco
ranolotenex
Gentamicina

1g
75mg
500mg
500mg

C/8h
C/12h
C/12h
C/8h

FRECUENCI

EV
IM
EV
EV

Patrn de relaciones rol (aspecto


social)

Con quien vive: con sus padres y hermanos.

Fuentes de apoyo: familia.


Patrn de valores creencias

Religin: Catlico

Restricciones religiosas: Ninguna.

solicita visita de capelln: no.

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Patrn autopercepcin autoconcepto

tolerancia a la situacin y al estrs.

Estado

emocional:

Ansioso,

quejumbroso,

irritable.

Preocupaciones principales con respecto a la


hospitalizacin en los padres es la lejana del
resto de sus hijos y miedo a que empeore el
estado de salud de su hija y la economa.
Patrn de descanso de sueo

Horas de sueo: 6 horas diarias.

Problemas para dormir:

No lo concilia por

dolor y ansiedad.

Patrn perceptivo cognitivo

Pesadillas: no

Orientado en tiempo, espacio y persona.

Anomala en audicin: Ninguno.

Visin: Ninguno anomala..

Habla / lenguaje: ninguno.

Dolor / molestias: Si.

Pupilas: plidas.
Patrn de actividad ejercicio

Actividad respiratoria:
Patrn respiratorio: regular.
Tos: no
Secreciones: ninguna
Ruidos respiratorios: claros.
Actividad circulatoria:

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Pulso: Aumentado.

Riesgo perifrico:
Extremidad

superior

derecha:

herida

perdign.
Extremidad

izquierda:

codo

herida

de

perdign de bala.

Presencia de lneas invasivas: con catter


perifrico antebrazo Izquierdo, para este da
se indic SNG.
Ejercicio: Capacidad de autocuidado:

Movilizacin en cama: con ayuda de


otros (1).

Deambula: incapaz (3).

Ir al bao / baarse: dependiente(3).

Tomar alimentos: NPO.

Vestirse: dependiente(3).

Aparatos de ayuda: silla de ruedas

Movilidad de miembros: si.

Fuerza muscular: disminuido.

Patrn nutricional metablico

Piel:
-

Coloracin: Plida

Hidratacin: Regular.

Integridad: lesiones mltiple heridas por


perdigones de bala en abdomen , trax
y extremidades superiores.

Dentadura: Completa.

Mucosa oral: intacta, poco hmeda.

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Estado de higiene: Regular (dependiente del


personal)

Cambios de peso durante los ltimos 6 meses:


ninguno.

Apetito: (NPO).

Dificultad para deglutir: Incapaz de deglutir


por el momento (NPO).

Nuseas: no presentes.

SNG: Si.

Abdomen: doloroso.
Patrn de eliminacin

Hbitos intestinales:

Nmero de deposiciones: Ninguna.

Estreimiento, diarrea, incontinencia: no


Hbitos vesicales:

Frecuencia: Disminuida.

Disuria: Si.

Incontinencia: no.

Sistema de ayuda:
Sonda vesical: No.
Patrn de sexualidad / reproduccin

Infeccin de vas urinarias: Ninguna.

Secreciones anormales en genitales: ninguno.

2.2.2. Valoracin fsica (cefalocaudal)

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Aspecto

general:

AMEG,

10

AREN,

AREH,

contextura delgada, presenta heridas mltiples


por perdigones de arma de fuego..
Paciente

ansioso,

temeroso,

febril,

irritado,
con

incomunicativo,

limitacin

en

el

movimiento.
Signos vitales :

T: 38.2C

P:120X

R:29X.
Percepcin nivel de conciencia: Orientado
en tiempo espacio y persona, paciente letrgico
y reactivo a estmulos dolorosos.
Pensamiento

memoria

comunicacin:

Paciente se muestra irritable, quejumbrosa,


incomunicativa.
Medidas antropomtricas:
Peso : 20 Kg.
Talla: .... cm.
Movilidad:

Extremidades

inferiores

se

movilizan con dificultad (MEG).


Estado de la Piel y mucosas : Plidas y
mucosas ligeramente secas.
Cabeza: normal
Crneo: Simtrico,
Cabello: Color negro, buena implantacin, no
pediculosis.
Cara:

tez triguea, ntegra, ausencia de

cicatriz.
Ojos : Simtricos, no edema, pupilas reactivas
a la luz, conjuntivas semihidratadas de color
plida, visin normal.

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Orejas

Pabelln

auricular

simtricos

11

ntegros, Audicin normal.


Nariz : Tabique nasal integro, fosas nasales
permeables, sin secreciones, mucosas ntegras
hidratadas.
Boca

y garganta : Labios secos simtricos,

mucosas secas, encas de color rosa claro,


lengua ligeramente hmeda y simtrica.
* Cuello

: Simtrico movimientos normales,

ganglios linfticos normales.


Miembros superiores:
Codo derecho y antebrazo izquierdo con heridas
de perdigones de bala.
Trax

Forma

convexo,

con

heridas

de

perdigones de bala, ausencia de manchas y


movimientos de extensin aumentados.
Aparato respiratorio: Frecuencia e intensidad
aumentada.
Aparato

cardiovascular:

Ruidos

cardiacos

aumentados, pulso elevado.


Abdomen :
Blando sin presencia de cicatrices.
Aparato Locomotor : Movimiento limitado por
su estado de salud actual.
Aparato Genitourinario : Genitales externos
en estado normal, diuresis disminuido .
Examen Neurolgico : Despierto, sensibilidad
conservada, ansioso, incomunicativo.
2.2.3.

Fuente secundaria

2.2.3.1.

Datos de historia clnica

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INICIO

EVOLUCIN

12

DE

LA

ENFERMEDAD.
Paciente viene referido del centro de
salud la Peca con diagnstico de:

Dolor abdominal agudo.

Litiais renal.

ITU.

Desde hace un da paciente refiere dolor


en

regin

izquierdo

lumbar
con

izquierda,

radiacin.

flanco
Disuria,

polaquiuria no.
Antecedentes: episodio similar hace
cinco aos.
Ex. Clnico: AREG, LOTEP, piel, mucosas
S/N,

Respiracin

normal,

Abdomen

doloroso en flanco izquierdo.


P/A: 140/90

P: 60X

R: 24X

T:

36C.

Hospital General Jan


30/07/03
Paciente

refiere

que

hace

aproximadamente 48 horas presenta


dolor abdominal en flanco izquierdo,
luego ba progresando a hipogastrio,
presenta dificultad para miccionar con
dolor, disea
P/A: 150/100

P:110X

R: 28X

T:

37C.

Dolor abdominal agudo.

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13

Litiasis renal D/C infiltracin

en catter.
Infeccin urinaria.

Anlisis y comentario:
El paciente al llegar al HGJ, fue evaluado
y

por

el

cuadro

presentaba

complicado

se

inmediatamente

le
una

que

programa
intervencin

quirrgica, los datos post operatorios no


se

pudo

obtener

por

falta

de

disponibilidad de tiempo por parte del


estudiante

ya

que

solo

estuve

en

contacto con el paciente algunas horas


del da 12 del presente.
Mas adelante en anexos ampliamos ms
sobre las posibles complicaciones y el
cuidado de enfermera en estos casos.
A. Tratamiento farmacolgico dieta
DIETA: NPO 12/07/03
TRATAMIENTO

DOSIS

VA

FRECUENCIA

NACL 9%01000
Dextrosa5% Hipersodio, kalium
Metamizol
Metronidazol
SNG

1000cc
1000cc
1g
500mg

VE
VE
IM
EV

24got/min

C/8h
C/8h

12/07/0
3
I,II.

amp

B. Exmenes diagnsticos
Hematologa:
HEMOGRAMA

VALORES
NORMALES

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LEUCOCITOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS
ABASTONADOS
SEGMENTADOS

HEMATOCRITO

14

5000 - 10000/ mm3


01 - 03%
1 - 2%
3 - 8%
25 - 30%
1 - 5%

VALORES
PACIENTE

NORMALES
45%

HEMOGLOBINA

VALORES
PACIENTE

NORMAL
12g - 14g

2.2.3.2 Datos de relacin


A. Estudiante paciente.un dilogo

No se logr

con el paciente ya que

estaba irritable, quejumbroso, letrgico,


pero se logro obtener datos de sus
padres

quienes

se

mostraban

comunicativos y colaboradores.
B. Enfermero paciente.- Se observ
una relacin deficiente entre familiares
y personal de enfermera.
2.3. Anlisis e Interpretacin de datos:
De acuerdo con la historia del paciente, la informacin
de los padres nos encontramos con un paciente
herida accidentalmente por arma de fuego, debido a

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15

esto el se pueden producir mltiples complicaciones


en estos casos con herida penetrante se debe realizar
una laparotoma exploratoria con el fin de descartar
compromiso de rganos internos, lo que podra
provocar el deceso del paciente.
Tambin es recomendable iniciar profilcticamente
un

tratamiento

farmacolgico

para

prevenir

infecciones
En resumen se pude decir que el manejo no fue el
adecuado por razones antes expuestas .
En los anexos ampliamos bibliogrficamente la
descripcin general, el manejo y el tratamiento
de la patologa.

II.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
FORMULACIN DE DIAGNSTICO DE ENFERMERA
preoperatorio
1.
Alto riego de la alteracin de la temperatura
corporal: Hipertermia relacionado con proceso
infeccioso.
2.

Trastorno del patrn del sueo relacionado con


ansiedad por
situacin actual y ambiente
hospitalario.

3.

Dficit de conocimientos de los padres relacionado


con los procedimientos preoperatorios, expectativa
con respecto al postoperatorio.

4.

Alteracin de los procesos familiares relacionado con


dficit de recursos econmicos.

5.

Dolor
quirrgica.

Postoperatorio
relacionado con la lesin

de la

zona

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6.

16

Riesgo
de
infeccin
relacionado
con
el
procedimiento invasivo, destruccin tisular y aumento
a la exposicin ambiental.

7.

Riesgo de dficit de volumen de lquidos


relacionado con la restriccin del aporte va oral.
8.
Alteracin de la nutricin por defecto relacionado
con las elevadas necesidades metablicas, la
disminucin de la capacidad para la digestin de
alimentos grasos.
9.

Alteracin del mantenimiento de la salud


relacionado con dficit de conocimientos acerca de
los cuidados postoperatorios.

10.
Alteracin de la integridad cutnea relacionado
con incisin quirrgica.

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III. PLANIFICACIN: P L A N

D E

17

C U I D A D O S

Servicio de Ciruga
Pcte: Delferia Tawam Cumbia.
Cama N11
DIAGNSTICO

RESPUESTA

INTERVENCIONES

ESPERADA

DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN

Preoperatorio
Alto riego de la
alteracin de la
temperatura
corporal:
Hipertermia
relacionado
con
proceso
infeccioso.

Paciente mantendr
temperatura
corporal dentro de
los parmetros
normales
Paciente
reconoce
sntomas de
fiebre y solicitar
administracin
de antipirtico.
Paciente
manifiesta
tranquilidad y
ausencia de

-Valorar la intensidad
de la temperatura

- Colocar paos de
agua tibia.

- Administrar
antipirticos.

La enfermera utilizando el
termmetro podr detectar el
grado, la cual le permitir
priorizar sus actividades.
(Paos de agua tibia o
analgsicos).
-Permiten disminuir los grados
de
temperatura mediante
conduccin, debern estar
colocados en lugares
estratgicos como: Abdomen,
trax.

Objetivo
alcanzado: Se
logr disminuir
la fiebre

-Los antipirticos (Metamizol)


inhiben la formacin y liberacin
de prostaglandinas,

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fiebre.
Trastorno
del
patrn del sueo
relacionado
con
ansiedad
por
situacin actual y
ambiente
hospitalario.

Dficit de
conocimientos de
los padres
relacionado con los
procedimientos
preoperatorios,
expectativa con
respecto al
postoperatorio.

Alteracin de los
procesos
familiares
relacionado
con
dficit de recursos

Recupera patrn de
sueo normal.
Lograr un sueo
satisfactorio(5
horas sin
interrupcin)
Paciente muestra
signos de
comodidad del
ambiente.
Padres Adquieren
conocimientos
sobre aspectos de
su estado actual
del paciente.
Padres conocen
posibles
complicaciones y
el TTO QX que se
realizar

Paciente mantiene
patrn familiar
eficaz durante la
hospitalizacin.
Reciben ayuda

Proporcionar un
ambiente adecuado,
tranquilo, sin ruidos

Ensear a la
paciente tcnicas de
relajacin

Evaluar
conocimientos sobre
la enfermedad del
paciente.

Brindarle
conocimientos al
paciente / familia
sobre la enfermedad.

Proporcionar al
cliente informacin
sobre la experiencia
quirrgica
Dialogo con el familiar .

-Sugerir coordinar con


asistenta social.

18

disminuyendo la fiebre, esta se


debe utilizar a partir de 38,5 C.

El ambiente tranquilo, sin


ruidos favorece el descanso.

Las tcnicas de relajacin


inducen al sueo.

Permite planificar las


intervenciones de enfermera

El conocimiento del
proceso patolgico va ha
ayudar a su recuperacin.

Ayuda al cliente a tener


una idea realista de lo que ser
la intervencin quirrgica.

Durante la comunicacin con el


familiar se le debe instruir que
es necesario la unin de los
miembros de familia para
brindarle apoyo econmico.

Paciente
duerme mejor

Paciente y
familiares
conocen su
estado de salud
actual

Objetivo
parcialmente
alcanzado

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econmicos.

del SIS

-Dialogo
permanente para
ayudarle a panificar
actividades
orientadas a
solucionar este
problema

19

-Este permitir ahorrar


algunos gastos, ya que les
brindar ayuda despus de
estudiar su estado econmico

Postoperatorio( diagnsticos presuntivos, este plan no se a ejecutado)

Dolor relacionado
con la lesin de la
zona quirrgica.

Disminuye dolor

Pacient
e manifiesta
signos de
disminucin del
dolor, despus
de la
administracin
del analgsico.

Para facilitar la curacin y Paciente no


manifiesta
proporcionar comodidad.
Adems disminuye la actividad dolor.
fsica y en consecuencia el
dolor tambin disminuye.

CFV.

Son indicadores del estado


fisiolgico del organismo y de
su respuesta a agresiones
fsicas, ambientales y

Valorar el dolor
fisiolgicas.
Permite diferenciar el tipo
(signos verbales y no
verbales).
de dolor y actuar de manera

Indicarle posicin
especfica.

Disminuye el dolor porque


antlgica al
levantarse de la
reduce la tensin ejercida en la
cama.
herida operatoria.

Interrelacin

Permite que la paciente se

Reposo en cama.

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alumno - paciente .
Instaurar
medidas de
comodidad.

Usar tcnicas de
distraccin:
Respiracin rtmica,
masajes, recordar
escenas familiares
gratas para el
paciente.

Cambio de
posicin al paciente.

Colaborar en la

20

distraiga dialogando y de sta


manera disminuya el dolor.

Es fundamental porque
ayuda al paciente a sentirse
como en casa

Estas tcnicas apartan el


dolor de la atencin de la
persona y disminuyen la
percepcin del dolor. La
eficacia de la distraccin para
disminuir el dolor se puede
explicar por la Teora de la
Teora Puerta Control. En la
mdula espinal las clulas
receptoras que reciben el
estmulo doloroso son inhibidos
por los estmulos que vienen
de otras fibras nerviosas
perifricas que transportan
estmulos diferentes. Debido a
que los mensajes dolorosos son
ms lentos que los mensajes
de la distraccin, la puerta de
la mdula que controla la
cantidad de aporte del cerebro,
se cierra y el cliente nota
menos dolor.

Alivia el dolor, aumenta la


circulacin, regula el
peristaltismo y disminuye las

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lceras por decbito.


Altera la percepcin del dolor por
bloqueo de la enzima ciclooxigenasa
disminuyendo la produccin de
prostaglandinas y tromboxanos.
Paciente no

Monitorizacin de
Reflejan cambios
No presenta
presentar
signos de
constantes vitales.
funcionales que de otra
infeccin durante
infeccin.
manera no seran observados
la hospitalizacin.

Curacin de

Acta sobre los

Pa herida operatoria
microorganismos evitando su
ciente no
utilizando tcnicas de
proliferacin, favorece el
presentar
asepsia y antisptico.
proceso de cicatrizacin.
signos de

Cambio de
infeccin
Evitar la acumulacin de
apsitos cada ves que
(rubor,edema,etc
se observen hmedos
microorganismos patgenos,
)

Mantener limpia
remover clulas muertas, y
evitar la incomodidad de la
la unidad del
paciente.
paciente.

Cambiar sbanas
y ropa de cama.

Deambulacin.

Permite el drenaje de

Colaborar en la
secreciones.
Administracin de

Combaten la infeccin,
antibiticos (GTM).
porque stos inhiben la sntesis
proteica indispensables para el
crecimiento bacteriano,
provocan la ruptura de la
membrana citoplasmtica de la
administracin de
analgsicos prescritos

Riesgo de infeccin
relacionado con el
procedimiento
invasivo,
destruccin tisular
y aumento a la
exposicin
ambiental.

21

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Riesgo de dficit
de volumen de
lquidos
relacionado con la
restriccin del
aporte va oral.

Alteracin

de

Paciente
mantendr
equilibrio de
lquidos y
electroltos,
durante la
hospitalizacin

Pa
ciente mantendr
mucosas
hidratadas

A
usencia de
signos de
deshidratacin.

la Paciente

Control de
funciones vitales .

Administrar
lquidos y electrolitos
parenterales de
acuerdo a indicacin
mdica

Valorar en el
cliente signos de
sequedad de la piel
de las mucosas

Control de
ingresos y egresos y
anotar en la hoja del
BHE.

Orientacin y

22

bacteria y muerte celular.


Para valorar es estado de
salud de la paciente

Repone los lquidos y


electrolitos y mantiene la
hidratacin y el estado
nutricional

Indica deshidratacin

Proporciona datos sobre el


equilibrio de lquidos y
electrolitos

La orientacin de una

mantendr patron

consejera a la

dieta balanceada durante el

nutricional

paciente y familiares.

proceso de hospitalizacin

adecuado.

sobre la preparacin

ayudar a que los familiares

elevadas necesidades

adecuada de la dieta

preparen alimentos nutritivos

metablicas,

durante el proceso de

de acuerdo a la dieta prescrita

Paciente

hospitalizacin y al

por el mdico, de esta manera

contribuye y

alta

contribuir con la evolucin

nutricin por defecto


relacionado con las

disminucin

la
de

la

La hidratacin
es suficiente.

Mantiene el
peso deseado.

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capacidad

para

la

acepta dieta

favorable de la enfermedad.

prescrita.

digestin.
Alteracin del

El paciente

mantenimiento de

mantiene la salud

la salud

23

hbitos saludables de

Fa

Orientacin en
higiene.

Para evitar la recurrencia


de enfermedades infecciosas.

Para evitar la acumulacin

relacionado con

miliares (padres)

dficit de

adquieren y

conocimientos

aplican

acerca de los

conocimientos de

informacin sobre la

paciente est tranquila y

cuidados

la patologa en el

enfermedad,

colabore con los cuidados

postoperatorios

cuidado del

tratamiento y proceso

necesarios.

por parte de los

paciente

de recuperacin.

Realizar higiene
oral y de uas.

padres.

Alteracin de la

Brindar

Dialogar con la
familia sobre
cuidados y
restricciones
dietticas.

Curacin de

Paciente mantiene

Paciente y
familia conocen
los cuidados

de microorganismos

postoperatorios

patgenos.

de su

Va a permitir que la

enfermedad.

Para favorecer el proceso


de recuperacin.

Permite una buena

Heridas en

integridad cutnea la integridad

herida con tcnica

cicatrizacin de la herida y

proceso de

relacionado con

asptica.

evita infecciones.

cicatrizacin.

cutnea

incisin quirrgica.

Cuidado de la

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eridas

piel

operatorias

Orientacin

24

Las protenas ayudan a la


reconstruccin tisular.-

mostrarn

acerca del consumo

Remover clulas muertas y

proceso de

de alimentos que

evitar la acumulacin y

cicatrizacin

contengan protenas

proliferacin de

adecuado.

y vitaminas

microorganismos patgenos.

As

epsia de heridas

ser adecuada

Administracin
de antibiticos.

Ayuda a disminuir la
infeccin, facilitando la
fagocitosis al bloquear el
crecimiento de bacterias y
disminuirlas y as evitar la

Cambio de
apsitos humedecidos

putrefaccin del tejido.


Para evitar proporcionar

con secrecin

medio adecuado a

purulenta.

microorganismos que invadan

Cambio de

la piel.

sbanas y ropa del


paciente cada ves
que sea necesario.

PARDO LIZANA JOS LUIS

IV.

EJECUCIN:

FECHA

HORA
09:30

ACTIVIDAD
RESPONSABLE
Captacin e identificacin

a.m.

con el paciente.
Control de signos vitales.

12/07/03

10:

Comodidad y confort.
00 Conversatorio
con

los PARDO

a.m.
11:30

JOS LUIS
padres.
Control de funciones vitales.

p.m.

Comodidad y confort.

LIZANA

V. EVALUACIN:
En la etapa de valoracin de datos del cliente se ha obtenido
de sus padres dado que la nia solo tenia 04 aos y se
mostraba irritable, incomunicativa, quejumbrosa
En la recoleccin de datos, las tcnicas e instrumentos que
se emplearon: informacin de los familiares, historia clnica,
hoja de referencia y registro de enfermera.
1. En la fase de diagnstico de enfermera se ha obtenido
teniendo en cuenta las respuestas humanas del cliente, y se
plantean Dx presuntivos para el post operatorio.
2. El plan de atencin de enfermera se ha realizado de manera
didctica, el cual no se ejecut la parte del pos operatorio y
tampoco podemos enfocarnos en la complicaciones de las
heridas ya que todava no se realizaba la laparotoma
exploratoria, la cual ya estaba programada para ese da.
3. En la etapa de evaluacin se han observado los resultados
que se han logrado en el paciente con relacin a la etapa
pre operatoria.

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

26

PARDO LIZANA JOS LUIS

PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

27

PATOLOGA
TRAUMATISMO ABDOMINAL.
Constituye un gran captulo de la patologa traumtica. Generalmente
es parte de un politraumatismo (considerarlo como tal). Las vsceras
que ms se lesionan son el bazo (26%), rin (24%), intestino (15%).
Le siguen el hgado pncreas, pared abdominal, retroperitoneo,
mesenterio,

diafragma

(tanto

por

contusin

como

por

herida

cortante).
CLASIFICACIN
El traumatismo abdominal puede dividirse en:
1 ) Cerrado:
Deceleracin de alta o baja energa.
2) Penetrante:
Por arma de fuego. Por arma blanca. Por asta de toro.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO.


No tiene comunicacin con el exterior. El ciclo vital o la diuresis
alterados permite clasificarlo en inestable y estable.
En el inestable, luego del ABC hay que dejar en observacin al
paciente y realizar un lavado peritoneal diagnstico, instilando suero
fisiolgico. Si sale positivo para sangre, amilasas, infeccin, etc se
realiza una laparotoma exploratoria. Si sale negativo hay que
investigar y tratar las causas extraabdominales.

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28

El trauma cerrado estable tiene el ABC bien, sin signos de shock. Se


debe explorar el abdomen con un TAC (o en su defecto una ECO) y
una radiografa de abdomen simple.
Si estos exmenes salen negativos hay que dejar en observacin al
paciente. Si muestran que hay lquido libre (como en un hematoma
mesentrico, donde se engruesa la pared del intestino) se hace
laparotoma exploradora. Si hay lesin de rgano macizo, aislada,
pequea y contenida, o un hematoma encapsulado, se deja en
observacin al enfermo.
TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
Las heridas penetrantes pueden tener efectos indirectos, tales como
estallamiento o cavitacin, as como las lesiones anatmicas que
ocurren al paso del proyectil o del objeto que ha producido la herida.
El hgado, el intestino delgado, el colon y el estmago son rganos
frecuentemente involucrados. Las heridas cortopunzantes atraviesan
estructuras adyacentes, mientras que las heridas por armas de fuego
pueden tener trayectoria circular, lesionando mltiples rganos que
no estn contiguos. Como datos valiosos en la evaluacin de heridas
penetrantes estn la hora de la lesin, el tipo de arma, la distancia
del asaltante, nmero de heridas cortopunzante, pualadas o balazos
recibidos, y la cantidad de sangre en el sitio del incidente.
Las heridas penetrantes, particularmente por arma de fuego, en la
espalda, en los flancos o en la pelvis pueden producir heridas ocultas
en el aparato urinario o en el colon.
Un tipo especial de herida penetrante lo constituyen las heridas por
asta de toro, ya que adems de la puerta de entrada, es previsible la
existencia de varios trayectos de diversa intensidad con desgarro de
tejidos adyacentes.

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Heridas del Trax Inferior


Se define el trax inferior como el rea comprendida entre el cuarto
espacio intercostal en la parte anterior (lnea del pezn), el sptimo
espacio intercostal en la parte posterior (punta escapular) y los
mrgenes costales. Debido a que el diafragma se eleva hasta el
cuarto espacio intercostal durante la espiracin completa, las heridas
penetrantes en esta regin pueden involucrar rganos abdominales
subyacentes.
Heridas del Flanco y la Espalda
Las heridas penetrantes del retroperitoneo son particularmente
difciles de evaluar debido a lo resguardado de esta regin anatmica.
La perforacin del colon no diagnosticada puede ser fatal. El riesgo de
lesiones viscerales, como consecuencias de heridas penetrantes del
flanco o la espalda, es significativo.
Cuando hay evisceracin, signos peritoneales, fracturas mltiples, o
cuando el trauma es inestable, debe hacerse la laparatoma
exploratoria. Tambin se hace cuando el traumatismo es abierto
toracoabdominal (herida reborde costal o diafragma) sea ste estable
o inestable, ya que la posibilidad de daos graves aumenta
considerablemente.
El abierto estable si es por arma de fuego va casi siempre a la
laparatoma exploratoria, salvo si la bala es de calibre 22 o menos, ya
que es no penetrante en la mayora de los casos.
Si el trauma fue por un arma blanca hay que discriminar si fue o no
penetrante. Para eso hay que explorar la herida con anestesia local, y
determinar si el peritoneo est penetrado realmente. Si hay salida de
lquido peritoneal por la herida se va a la lapartoma exploratoria (LE).
Si se comprob que no fue penetrante se deja en observacin al

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30

paciente 12 a 24 hrs.; caso contrario hay que hacer un lavado


peritoneal diagnstico. Si sale positivo se va a la LE; si no se deja en
observacin.
Existen escalas que evalan la gravedad, pronstico y sobrevida del
paciente, segn hallazgos de TAC, basadas en el tipo de lesin de
cada rgano.

Manejo de las vsceras.


En las lesiones del intestino el tratamiento puede consistir en sutura
del asa daada o en reseccin del sector comprometido. Las heridas
irregulares de duodeno son difciles de tratar, ya que no se puede
resecar.

Se

puede

hacer

veces

duodenostoma,

gastroyeyunoostoma, parchar con intestino, Y de Roux.


En las heridas de colon debe tenerse presente que este es un rgano
muy sptico, y se va actuar sobre l sin que haya una preparacin
previa. Influye en el pronstico el tiempo de la lesin (mayor de 6 hr),
la presencia de peritonitis y lesiones de otros rganos.
Si no est presente ninguno de estos 3 factores puede bastar con
suturar. Pero si est complicado se debe considerar dejar una
colostoma aparte de suturar
Las lesiones de hgado severas a veces no se tratan. Las otras se
manejan como cualquier herida: hemostasia , debridacin, dejar
abierto con drenaje. En algunas heridas es necesario extirpar un
segmento u un lbulo heptico. Las heridas perforantes hepticas son
de difcil manejo; a veces por el trayecto de la herida se use una
sonda inflable para comprimir, esto queda as transitoriamente para
parar la hemorragia, luego se ve si se hace una segmentoectoma. En

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31

caso de hemorragias graves a veces lo nico que se puede hacer es


usar

compresas

para

detener

el

sangrado.

En

sangramientos

extremos se puede complicar el pedculo heptico a nivel del hiato de


Winslow. Si hay lesin de la vena cava agregada se puede canular.
Hace 15 aos las lesiones del bazo terminaban casi siempre en una
esplenectoma; hoy se tiende a manejar similar al hgado, tratando de
conservarlo. Se pueden hacer resecciones parciales o suturas; en
casos severos reseccin total.

ACTUACIN DE ENFERMERA EN TRAUMATISMO ABDOMINAL


EVALUACIN
El factor principal en la evaluacin del trauma abdominal no es el
diagnstico exacto de una lesin especfica sino el determinar la
existencia de una lesin.
A.- Historia.
La evaluacin de las heridas penetrantes, incluye la hora de la lesin,
tipo de arma (longitud del arma blanca calibre del arma de fuego o
distancia del disparo), nmero de pualadas o impactos recibidos, y
estimacin del volumen de sangre perdido.
B.- Valoracin inicial.
El paciente con traumatismo abdominal puede estar afectado por
mltiples traumas. Por ello debemos enmarcarlo dentro del contexto
general del paciente traumatizado utilizando la misma secuencia de
valoracin

inicial,

establecimiento

de

prioridades.

Entonces,

inicialmente, valoracin del ABC y exploracin que nos hace


sospechar al menos un trauma abdominal.

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PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADO

32

Objetivo: Despistar con la mayor urgencia la necesidad de


ciruga.
Valoracin inicial:
No difiere de la valoracin de cualquier politraumatizado:
Valoracin primaria:

A. Va area permeable.

B. Asegurar ventilacin adecuada.

C. Situacin hemodinmica: Tratamiento del shock si se


presenta. Control de hemorragias externas. Obtener dos
vas perifricas de grueso calibre (14 16 G).

D. Valoracin neurolgica. Pupilas, nivel de conciencia

Despus se desnudar al paciente, se procede a la

medicin de constantes vitales y colocacin de sonda vesical y


nasogstrica. La presencia de shock sin hemorragia externa que
lo justifique debe hacernos pensar en la existencia de trauma
abdominal o fractura inestable de pelvis.
Valoracin secundaria:

Inspeccin:

presencia

de

heridas,

hematomas,

equimosis, abdomen distendido, u otro signo anmalo.

Palpacin: puntos dolorosos, masas, signos de irritacin


peritoneal (defensa, Blumberg +,...)

Auscultacin: peristaltismo.

Percusin: matidez, timpanismo.

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33

Tacto rectal y vaginal: hemorragia, desplazamiento de


la prstata, prdida de tono del esfnter.

Con exploracin fsica dudosa se proceder la realizacin de


otras pruebas:

Rx abdomen: se puede encontrar: neumoperitoneo,


borramiento del psoas, y fracturas vertebrales... No es
demasiado especfica.

Ecografa abdominal: detecta lesiones de vsceras


macizas (hgado, riones y bazo) y la presencia de lquido
en peritoneo. Sensible y especfica; informacin limitada
sobre el espacio retroperitoneal.

TAC: muy especifico y sensible en la valoracin de lquido


libre; limitado para detectar lesiones de vscera hueca.

Otras tcnicas como arteriografa, urografa y cistografa


se utilizan posteriormente para el diagnstico especfico
de las lesiones.

C.- Examen Fsico.


El examen del abdomen debe practicarse en forma meticulosa y
sistematizada en (a secuencia convencional; es decir, inspeccin,
auscultacin,

percusin

palpacin.

En

muchos

pacientes

la

exploracin inicial es irrelevante, apareciendo solamente signos


positivos cuando se reevala de una manera continuada. Existencia
de signos claros de irritacin peritoneal, como defensa abdominal o
signo de Blumberg positivo, garantizan un diagnstico de lesin
intraabdominal.
Inspeccin

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El

paciente

debe

ser

desnudado

completamente.

Se

34

debe

inspeccionar el abdomen anterior y posterior as como el trax inferior


y el perin en busca de abrasiones, contusiones, laceraciones y
heridas penetrantes. Se le debe dar la vuelta al paciente para facilitar
el examen completo.
Auscultacin
El abdomen debe ser auscultado para la presencia o ausencia de
ruidos intestinales. La sangre libre intraperitoneal o los contenidos
intestinales pueden producir leo, y con ello la prdida de los ruidos
intestinales.

Tambin

puede

producirse

leo

en

heridas

extraabdominales como fracturas costales, lesiones de columna


vertebral, o fracturas de la pelvis.

Percusin
La percusin abdominal despus de un trauma se realiza para
identificar zonas de matidez. Produce dolor sutil de rebote. Esto
genera un leve movimiento del peritoneo y una respuesta similar a la
que resulta cuando el paciente tose.
Palpacin
La palpacin ofrece informacin tanto subjetiva como objetiva. Entre
los hallazgos subjetivos est la valoracin que hace el paciente de la
localizacin del dolor y de su magnitud. La contractura voluntaria de
la musculatura abdominal es causada por el temor al dolor y puede
no representar una lesin significativa. Por otra parte, la defensa
muscular involuntaria es un signo fiable de irritacin peritoneal. En

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35

forma similar, un signo claro de rebote indica la presencia de una


peritonitis establecida.
Examen rectal
Los objetivos principales del examen, en caso de heridas penetrantes,
son buscar la presencia de sangre que indica una perforacin
intestinal y determinar e tono del esfnter para evaluar la integridad
de la mdula espinal. Tras trauma cerrado es importante valorar la
situacin de la prstata que se puede relacionar con la lesin de
uretra antes de proceder al sondaje vesical.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
ABIERTO
1. Valoracin Inicial. ABCD.
2. O2 Alto Flujo.
3. Intubacin con los siguientes criterios.
o

Shock Hemorrgico severo

I. Respiratoria

Agitacin

Analgesia o Sedacin

2. 2 vas cortas (14-16 G).


3. Fluidoterapia en funcin de Situacin Hemodinmica.
o

Objetivo: PAS 90 - 100 mmHg.

4. Monitorizacin

(PA,

FC,

FR,

ECG,

Pulsioximetra,

Capnometra). Valorar Relleno capilar.


5. Cobertura Asptica de la Herida.
6. Cobertura Hmeda con SF de asas intestinales.
CERRADO
1- HEMODINMICAMENTE ESTABLE
Valoracin Inicial. ABCD.

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Causa y Mecanismo de produccin.

Oxigenoterapia Alto Flujo.

Va iv. y Fluidoterapia.

Traslado USVA.

36

2- HEMODINMICAMENTE INESTABLE
Valoracin Inicial. ABCD

Oxigenoterapia Alto Flujo.

Intubacin si criterios (idem a TR Abierto).

2 Vas iv. cortas (14 - 16 G).

Fluidoterapia en funcin Situacin Hemodinmica (Sf :


Hemoce 3 : 1).

Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra,


Capnometra). Relleno Capilar.

FENTANEST amp. 0,15 mg 2 mcg./Kg. iv. lento.

Alternativa: TORADOL amp. 30 mg. 1 amp. sc.

Postura Antilgica (Posicin Fowler).

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