U.A.N.

L
Escuela y Preparatoria Técnica Médica
“Enfermería Medico Quirúrgica”
Evidencia #4

Etapa: 4
Nombre del Tutor(a):
LUCILA JIMENEZ MARTINEZ

Grupo: 514

Nombre del Estudiante:

Moreno Pérez Denisse Oziris 2068434
Rodriguez Guevara Melanie 2068130
Ramirez Torres Irma Nallely 2068242
Zeni Martinez Itzel Melanie 2068507

Monterrey, N.L. a 2 1 de Noviembre del 2022

Introducción:

A con tin u a ci ó n , en la pres e n t e evid e n ci a , se expo n d r á u n caso clín ico sobr e la coleli ti a si s
biliar, la cu al se ref ier e a la f orma ci ó n de pied r a s (cálcu l o s ) en el in teri o r de la vesíc u l a
biliar. Más a men u d o es la respu es t a a la obstru c ci ón del con du ct o biliar comú n , lo cu al tien e
como resu ltado edema e in flamación . Mu ch as veces, las bacterias in vaden la bilis y se
agre g a n a la in f lama ci ó n e irritaci ó n de la vesícu l a biliar. Los cálcu l o s biliar e s son peq u e ñ a s
pied r a s h ech a s de coles t e r ol crea d a s en la vesíc u l a biliar y au n qu e de prime r a s n o su elen
presen t a r n in gú n tipo de proble m a s , pu eden llegar a ocasion es diversas complic a ci o n es . No
se con ocen adecu adamen te las cau sas, sin embargo, las qu e se presen tan con mayor
f recu en cia si se t ien en altos n iveles de colest er ol , altos n iveles de bilirru bin a , vaciad o
in su f icien te de bilis por el con du cto biliar comú n , sales biliares in adecu a d a s et c. Las piedra s
pu eden ser de colest er ol (80% de las ocasion e s) o de bilirru bin a (20 %). Estas ú ltimas se
produ c en con más f recu en cia en person as con an emia s h emolíti c a s.

La estasis pu ede debers e a la dismin u ci ó n de la tasa de vacia mi en t o de la vesícu la biliar o

u n a obs tr u c ci ó n parci a l en el con d u ct o biliar comú n . La exce si v a in ges t a de cole s t e r o l
comb in a d a con u n estilo de vida sed en t a ri o se relaci o n a con au me n t o de la in cid en ci a de
colelitiasi s . Ademá s, algu n as dietas bajas en grasa se acomp añ an de colelitiasis porqu e , en
apa ri e n ci a , se liber a el coles t e r ol de los teji d o s ; a con tin u a ci ó n , se cristali z a en la vesíc u l a
biliar an tes de qu e se excrete. El ayu n o pu ede con tribu ir con la colelitiasis porqu e la
vesícu la biliar es men os activa y la bilis se con cen tra. Además , u n an tece d en t e f amiliar de
colelitiasi s , obesid a d , diabet e s mellitu s, emb ar a z o, algu n os trastor n o s h emolíti c o s y
pad e ci m i e n t o s in testi n a l e s como la en f er m e d a d de C roh n tambi é n se h an vin cu la d o con u n a
mayor in ciden cia de colelitiasis .

La colelitiasis biliar es u n a de las patologías qu e se vieron du ran te las sesion es de clase en

esta etapa 4, por lo qu e a través de este caso clín ico se desglosará a detalle, de tal man era
qu e n os permitirá apren derla aú n más, pero en forma práctica.

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 UNIVE R S I D A D AUTO N O M A DE NUEVO LEÓ N
Escuela y Preparatoria Técnica Médica
Bachillerato Técnico en Enfermería

Guía de Aplicación de Intervenciones

Estudio de Caso Clínico

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre (Siglas): Ana María Gutiérrez Torres Sexo: Femenino Edad: 65

Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/Diciembre/1957 Monterrey, Nuevo León, México
Escolaridad: secundaria Ocupación: jubilada. No. Expediente /NSS: 108509-08
Persona responsable del paciente: Esposo
Hospital: Hospital Universitario Área o Departamento: Shock Trauma Adulto y Quirófano (5to piso)
Diagnóstico Médico: Colelitiasis biliar Fecha de Ingreso 01/11/2022

MOTIVO DE CONSULTA (Describe brevemente lo que refiere el familiar del paciente, como motivo por el cual el
acudió al hospital a solicitar atención médica)

Paciente de sexo femenino de 65 años acude al servicio de emergencia por presentar dolor
abdominal en la parte superior derecha, con una escala de EVA de (8-9), esto provocado por
cólico biliar complicado Ingresa en planta para intervención quirúrgica (colecistectomía por vía
laparoscópica). Se deja en dieta absoluta para intervención quirúrgica al día siguiente. La
paciente tiene 65 años y vive con su marido: Tienen tres hijos, pero todos están
independizados. No es fumadora, comenta que desde que le diagnosticaron hipertensión
arterial la dieta que lleva es baja en sal.

Al ingresar a consulta el esposo informa que su esposa lleva varios días presentando un dolor
intenso en la parte abdominal superior derecha, pero la paciente no había querido venir a
consulta, hasta el día de hoy que el dolor era muy insoportable y me impedía continuar con
sus actividades del día, por estas razones acude a motivo de consulta, también presentan
antecedentes de hipertensión arterial. Por estas razones se decide dejar internada para una
intervención quirúrgica.

PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL (P.E.E.A.) (Se describe en forma breve, que se
entienda, que tenga secuencia y que se apegue a la realidad de lo que el paciente expresa, se inicia mencionando los
signos y síntomas del padecimiento, indique si fue atendido por algún medico previo a su internamiento, especifique
cuales tratamientos ha recibido o qué medidas y/o remedios utilizó en casa para disminuir los signos y síntomas, y cómo
ha evolucionado y como se encuentra actualmente)

Desde la intervención quirúrgica, no se levanta al sillón ni se mueve. Al principio tenía que

guardar reposo en cama. Se empezó a levantar al sillón por orden médica unos días después
de la intervención, pero dice que se cansa y ahora pasa todo el tiempo en la cama, como
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consecuencia aparece una pequeña lesión en la piel en la región sacra.

Antes de ingresar en el hospital, a veces presentaba estreñimiento (En casa hacía una
deposición cada 5 días). Desde su ingreso no ha defecado, porque dice que no tiene ganas y
dice que hacer sus necesidades en el bidel es muy incómodo. Cuando lo intenta, dice que
tiene que hacer mucho esfuerzo.

Se muestra comunicativa y colaboradora, muestra interés por su evolución. La paciente

permaneció 6 días ingresada en el hospital tras la operación (colecistectomía abierta), durante
los cuales evolucionó favorablemente. Tras la intervención permaneció encamada y era
portadora de un drenaje multitubo. Paulatinamente durante los días de ingreso fue
movilizándose hasta alcanzar la independencia para las AVD, toleró bien la dieta y se retiró el
drenaje. Al alta es informada de cómo tiene que curar la herida quirúrgica y que debe acudir
a su centro de salud para retirar las grapas.

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES (Anote las indicaciones médicas en

donde se incluyan medicamentos (dosis, vía, frecuencia), estudios de laboratorio o de gabinete a realizar, cuidados de
enfermería (especifíquelos), tipo de dieta, reposo indicado, interconsultas con otros médicos especialistas)

• Medicamentos:
- Paracetamol cada 8h

• Estudios de laboratorio:
- Biometría hemática
- Proteína C Reactiva
- Perfil bioquímico III
- Tiempos de coagulación
- Amilasa sérica

• Estudios de gabinete:
- Ecografía abdominal

• Cuidados de enfermería:
- Prevenir infecciones de herida quirúrgica. Observar signos de irritación de la herida
quirúrgica, cambiar apósito según necesidad, realizar cuidados de higiene de la piel y
utilizar técnica aséptica al cambiar o retirar el vendaje de la herida quirúrgica.

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 - Prevenir UPP. Aplicar protectores para los talones y apósito protector en la zona sacra,
movilización cada 1-2 horas e inspeccionar y valorar diariamente el estado de la piel en
las zonas de riesgo.
- Facilitar la eliminación urinaria y fecal. Ayudar a la colocación del bidel, proporcionar
intimidad, comodidad y seguridad.

- Educación para la salud. En los casos que el paciente presente síntomas gastrointestin ales
adversos luego de la cirugía, pueden utilizarse recomendaciones generales para el manejo de
estos síntomas (flatulencia, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal y anorexia).
• Dieta blanda.

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES

REALIZADOS EN EL PACIENTE:

1) BT (Bilirrubina en sangre) 2mg/dl.

2) FA (Fosfatasa alcalina) 400 U/l.
3) TGO (Determinación de AST o TGO (Aspartato Aminotransferasa) 39U/l.
4) TGP (Alanina Aminotransferasa). 45 U/l.
5) GGTP (Gamma-glutamil transferasa). 27.
6) Ecografía abdominal:

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ANTECEDENTES (Redactar los antecedentes de importancia heredo familiares, patológicos y no patológicos)

Ref erente a antecedentes personales menciona que tuvo una intervención quirúrgica hace 26 años de
ligamento lateral interno, cruzado de la rodilla y menisco de su extremidad derecha, f ue diagnosticado con
hipertensión arterial cuando tenía 45 años y desde entonces mantiene tratamiento con enalapril (10 mg una vez
al día), en antecedentes f amiliares su abuelo murió de cáncer de estómago, su madre era hipertensa.

Entre los antecedentes patológicos de relevancia podemos encontrar:

• Hipertensión arterial.

• Litiasis biliar.

• Dolor característico.

• Lumbalgia.

• Cervicalgia.

• Estreñimiento.

• Depresión.

• Tres abortos.

• Sin alergias conocidas.

• Con medicación en hogar.

• Estreñimiento ocasional

• Intolerante a la lactosa.

Entre los antecedentes no patológicos de relevancia podemos encontrar:

Dieta hiposódica.

Sin alteraciones del sueño.

Buena higiene personal.

Cooperativa.

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (listado de datos significativos)
Signos Vitales Tensión arterial: 135/77
Anotar los últimos signos vitales
Frecuencia cardiaca: 92 x’
Temperatura: 36, 4º C
Saturación de oxígeno: 95%

Alimentación Dieta absoluta antes de la intervención quirúrgica

Dieta baja en sal después de intervención quirúrgica (HIPOSÓDICA)

Eliminación Escasa ingesta de líquidos

Esf uerzo excesivo en la def ecación, incapacidad para def ecar

Actividad/Ejercicio Encamada la mayor parte del tiempo, puede bañarse sola

Sueño/Descanso Dormir 8 horas diarias, se levanta descansada y a veces realiza una

pequeña siesta después de comer

DESCRIBE EN FORMA BREVE LA FISIOPATO LOGÍA DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO DEL PACIENTE
La litiasis biliar se define como la formación y/o presencia de cálculos en la luz de la vía biliar intra o extrahepática. Puede
originar problemas de obstrucción al flujo biliar, infección de la vía biliar o pancreatitis (impactación del cálculo en esfínter de
Oddi). Excepcionalmente, puede existir perforación con la consiguiente peritonitis biliar.

INTERVENCIO NES DE ENFERMERÍA

Interrelación de Acciones de Fundamentación
Datos Relevantes Objetivo
Datos Relevantes Enfermería Científica
-Desde que le El considerar y conocer El brindar un 1.Eliminación 1.Con el objetivo de
diagnosticaron aquellos datos más tratamiento fecal/uri naria (supl enci a facilitar la eliminación
hipertensión arterial relevantes, del estado eficaz para parcial). urinaria y fecal.
la dieta que lleva es de la paciente, contribuir a Actividades: 2. La paciente
baja en sal. presenta una estrecha recuperar el mantendrá la integridad
-Ayudar a la colocación de
-Suele beber poca relación en el análisis equilibrio cutánea en toda la
la cuña.
agua (“2 vasos al completo por parte de fisiológico, con superficie corporal.
-Proporcionar intimidad.
día o a veces 3”). enfermería para el mínimo de Objetivo específico:
-Desde que está en acompañarle y cuidarle complic ac iones, Integridad tisular: piel y

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el hospital también según sus con la mayor -Proporcionar comodidad y membranas mucosas.
bebe poco, porque requerimientos en calidad en la seguridad. 3. La paciente
dice que no tiene cuestiones de salud, atención 2. Integri dad cutánea mantendrá el patrón
sed. en este caso, prestada. normal de eliminación.
Hidratación.
-Esfuerzo excesivo enfocadas en paciente Brindar la Defecará heces blandas
en la defecación, de 65 años al cual se atención -Manejo de presiones y conformadas.
incapacidad para le ha realizado una necesaria por -Prevención de Ulceras por
defecar. colecistectomía por vía parte del presión
- Paciente sometida laparoscópica de personal de
-Vigilancia de la piel
a intervenc ión urgencia. enfermería,
Actividades
quirúrgica Donde el diagnóstic o proporcionado
(colecistectomía por por parte de los cuidados -Aplicar protectores para
vía laparoscópic a). enfermería es básicos, los talones. Y apósito

Desde la fundamental para además de protector en la zona sacra.

intervención satisfacer de la forma ayudar con las -Utilizar colchón

quirúrgica: más eficaz las intervenciones antiescaras.
-pasa todo el tiempo necesidades de los necesarias.
-Inspecc ionar y valorar
en la cama, parece pacientes, es decir,
diariament e el estado de la
una pequeña lesión sientan las bases para piel en las zonas de riesgo.
en la piel en la la elección de aquellas (Color, edema)
región sacra. intervenciones de
3. Atenci ón para la
enfermería de manera
eliminaci ón intesti nal
individualizada.
- Entrenam iento intestinal

-Etapas en la dieta

Irrigación intestinal

-Manejo de la nutrición

-Manejo de líquidos

-Manejo del estreñimient o/

impactación

-Manejo intestinal

-Monit oriz ación de líquidos

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CONCLUSIONES INDIVIDUALES
MORENO PEREZ DENISSE OZIRIS:
Para poder concluir con esta evidencia de aprendizaje número 4, podemos afirmar que la
atención a pacientes con la litiasis biliar es demasiado común en todo el país, porque México,
ha sido de los países que su mortalidad es muy grande por el consumo de coca cola,
chatarra, etc. Con este caso clínico nos hace pensar acerca de la patología y es bueno esto,
porque hace que pensemos el porqué de las cosas, él porque es importante tener una
historia clínica para poder ayudar al tratamiento del paciente. Mi aportación a la evidencia fue
juntar todo en un mismo archivo y poder darle un formato, así como si estuviera un
expediente del hospital.

RAMIREZ TORRES IRMA NALLELY:

El estudio de casos clínicos como el abordado en esta evidencia fortalece los conocimientos
en el tratamiento integral del paciente puesto que los procedimientos que se realizan en el
quirófano abarcan un pre, trans y postoperatorio de manera que estudiando al paciente de
manera personal y de su entorno social y demás es posible brindar una atención de calidad
al paciente. Sin importar si la patología presenta evidentes signos y síntomas hay que dar un
manejo adecuado para cada paciente puesto que las alteraciones previas nos dan
información relevante para que cómo personal de enfermería se le dé una atención de
acuerdo con su anamnesis y no solo por la patología actual presentada.

ZENI MARTINEZMELANNY ITZEL:

Cómo conclusión la colelitiasis es una enfermedad muy común del sistema biliar, la
enfermedad raramente aparece en niños o adultos jóvenes ya que el principal contribuyente
de la mayoría de los cálculos es el colesterol, una buena forma de evitar complicaciones de
esta enfermedad es tener una adecuada dieta, en el momento que la enfermedad requiera
intervención quirúrgica, enfermería debe de explicar al paciente el proceso que pasará y las
posibles complicaciones, después estar al pendiente de los primero signos vitales que llegue
a tener el paciente después de su intervención, cuántos líquidos elimina, su descanso y
explicarle las actividades que puede o no hacer después de la operación.

RODRÍGUEZ GUEVARA MELANIE:

En esta evidencia de aprendizaje se realizó el estudio de un caso clínico de una paciente con
colelitiasis biliar que fue intervenida quirúrgicamente y se le realizó una colecistectomía. Este
tipo de actividades nos son de mucha ayuda, principalmente, para comprender de una mejor
manera lo visto durante la etapa en cuanto a lo teórico, y al mismo tiempo nos permite
repasar las intervenciones que realizamos como personal de enfermería en diversos casos
clínicos, como en este caso que fue acerca de una colecistectomía. De esto, puedo concluir
que es importante llevar a cabo todo el estudio del caso clínico, desde el ingreso de la
paciente hasta su evolución, ya que esto nos hace comprender las diferentes
manifestaciones que se pueden presentar en los pacientes y también a crear relaciones entre
los signos y síntomas llegando a crear el diagnostico de enfermería y de esto hacer un buen
plan de atención.