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PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO Rev. 0

Fecha

Trabajo eléctrico es el que incluye los trabajos de mantenimiento eléctrico correctivo y preventivos en instalaciones eléctricas tales como, líneas eléctricas aéreas y suministro de tensión en líneas eléctricas

A.- SOLICITUD

Llenado y Analizado por:

(Empresa y Nombre Completo del ejecutor del Trabajo)

Validación Permiso válido desde fecha/hrs.: hasta fecha/hrs.

Permiso Nº

Descripción del Trabajo

Lugar del trabajo:

* El permiso es válido solamente para la fecha y hora indicada y tiene una validez de 12 horas como máximo*
B.- CONDICIONES DE SEGURIDAD SI N/A
1 - ¿Existe el análisis de trabajo seguro para la actividad?
2 - ¿Se realizo la reunión inicial o inducción básica de seguridad del trabajo (Charla diaria previa)?
3 - ¿Ha sido debidamente instruido el personal en relación con los riesgos del trabajo?
4 - ¿El personal está capacitado / certificado para realizar el trabajo?
5- ¿El personal que ejecutará los trabajos tuvo un descanso adecuado (aprox. 8 horas).?
6 - ¿Las herramientas manuales y eléctricas fueron revisadas y verificadas previo al uso (alicates, martillo, desarmadores, etc?
7- ¿Se ha identificado y verificado tensión en barras, bornes, artefactos cercanos al área de trabajo?
8 - ¿Se han colocado material dieléctrico para evitar contactos en caso que existan en la zona elementos con tensión no aislados?
9- ¿La zona de trabajo tiene iluminación adecuada?
10 - ¿Se han colocado material dieléctrico para evitar contactos en caso que existan en la zona elementos con tensión no aislados?
11- ¿Las condiciones climáticas (velocidad y dirección del viento, lluvia y otras) permiten que el trabajo se haga con seguridad??
12 - ¿Se cuenta con accesos definidos hacia el área de trabajo?
13 - ¿Se ha delimitado el área de trabajo con las señalizaciones respectivas?
14 - ¿Se requiere personal de resgurado especializado contra incendio, y si es asi, esta asignado ?
15 - ¿Se va a realizar un trabajo en altura, si es así, se solicitó un permiso de trabajo en altura?
16 - ¿Existen extintores disponibles en el área de trabajo?
17 - ¿Se dispone de un equipo de primeros auxilios (camilla espinal, férula, botiquín, etc)?
18 - Instrucciones especiales / adicionales a seguir:

C.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL "EPP"

Marque el casillero correspondiente a los EPP necesarios para hacer el trabajo:

Casco y Barbiquejo Guantes de Hilo Palma de Goma Barbijo p/polvo

Ropa de Trabajo Guantes de Goma Máscara con filtro
Botines de Seguridad Guantes de Vaqueta Arnes de Seguridad Completo
Gafas de Seguridad Botas de Goma Otros:
Protector Auditivo Protector Facial

ES RESPONSABILIDAD DEL CONTRATISTA O CAPATAZ EN SITIO VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL EPP
D.- AUTORIZACIÓN

Permiso llenado y analizado por:

Ejecutor de trabajo ) Nombre completo y firma- No iniciales(

Gerencia tiene conocimiento del trabajo? SI NO

SI NO
Verificado y Autorizado por:
Encargado de Seguridad / Supervisor de la Fábrica ) Nombre completo y firma- No iniciales(

E.- CULMINACIÓN O CANCELACIÓN "CIERRE"

Yo, Responsable de la ejecución de este trabajo, certifico que el trabajo mencionado:

Ha sido completado No ha sido iniciado Ha comenzado pero no ha terminado

y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, ordenado, limpio SI NO

Firma del Responsable del trabajo de la Ejecutora Fecha

Firma del Contratista Fecha

Firma del Encargado de Seguridad Fecha

Este permiso queda cancelado automácticamente al sonar la alarma de emergencia

Verifique su Permiso de Trabajo antes, durante y después del trabajo
Espere lo inesperado - Piense en su seguridad