PERMISO TRABAJOS EN ALTURA

PROYECTO /OBRA : ÁREA / CUENTA:

EMPRESA: FECHA:

LUGAR : Motivo de la ejecución del trabajo:

REVISION PREVIA DE DOCUMENTACION SI NO IMPORTANTE

1 Se hizo la difusion de Procedimiento de Trabajo de la tarea

Si alguna de las respuesta es NO en el
2 Recibio Instrucción Sobre el IPECR de la tarea
presente item converse con su
3 El personal ha pasado examen para trabajos de altura supervisor antes de iniciar la labor
4 Se elaboró el ARL para la Tarea
Descripcion de la tarea a Realizar:

PELIGROS Y RIESGOS DEL TRABAJO EN ALTURA

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caídas del personal Peligros mecánicos

Caídas de equipo Peligros eléctricos

Caídas de herramientas Peligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

Responsable de la
ELEMENTOS A CONSIDERAR SI NO N.A Fecha
verificacion
¿Personal cuenta con casco, barbiquejo, lentes, guantes y zapato de seguridad?
¿Se realizó señalización del área de trabajo?
¿Se realizó inspección de pre uso del arnés?
¿Se realizó inpeccón del punto de anclaje y línea de anclaje?
¿Se cuenta con arnés de seguridad de cuerpo completo, por sobre 1,5 m?
¿Se cuenta con línea de vida con absorbedor de impacto (Tipo Y)?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿La distancia máxima de la línea de anclaje horizontal/vertical es de 15 m?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de anclaje?
¿Se ha verificado las escaleras y andamios?
¿Se ha verificado las certificaciones de escaleras y andamios?
¿Se cuenta con canastilla para izaje de personal?
¿Se ha verificado la estructura a escalar?
¿Se cuenta con dos trabajadores como mínimo en el área de trabajo?
¿Se ha verificado la existencia de circuítos eléctricos cercanos?
¿Se cuenta con bolsa y/o cinturon portaherramienta, con sistema de aseguramiento?
SI ALGUNA DE LA RESPUESTA ES NO Y NO LE PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE A SU SUPERVISOR
OBSERVACIONES:

Este permiso debe mantenerse en lugar visible durante el trabajo y hasta la conformidad de recepción del mismo.
Está terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.
Debe ser llenado en tinta azul o negra, nunca con lapiz.

HSEQ-PR-TA-01 Versión 00 07/09/2015 Gestión HSEQ Página 1 de 2

 PERMISO TRABAJOS EN ALTURA

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

Experiencia en
Apellidos y Nombres Cargo trabajos en altura Firma
SI N0

Consigno con mi firma que cumplo con todos los requisitos para realizar trabajos en altura.
De existir mayor cantidad de personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.
TRABAJO AUTORIZADO POR:

CARGO APELLIDOS Y NOMBRE EMPRESA FECHA FIRMA

SUPERVISOR DE AREA O
RESPONSABLE DE LA
ACTIVIDAD *
(*) La firma del supervisor de área o responsable de la actividad, es indispensable para el inicio de la actividad, sin esta firma está prohibido iniciar la actividad.

SUPERVISOR DE HSE **

(**) La firma del supervisor HSEQ, se dará para verificar el cumplimiento del Permiso de Trabajo en Altura, mas no es un limitante para el inicio de la actividad.
SUSPENSIÓN DE TRABAJO

Cualquiera de las partes o el personal de HSEQ al momento de efectuar alguna inspección, podrá suspender el trabajo y/o cancelar el permiso Por:
● Para el uso de líneas vertical de anclaje, queda terminamente prohibido el ascenso de 02 personas en simultáneo.
● No cumplir con las condiciones de seguridad.
● No usar los equipos de protección personal exigidos.
● Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de seguridad para los que fueron aprobados.
● Si las condiciones de trabajo ponen en riesgo al personal y a las instalaciones.

TERMINADO EL TRABAJO
EL PERSONAL ENCARGADO DEL MISMO RETIRARA TODO EL EQUIPO Y MATERIAL SOBRANTE, DEJANDO EL AREA EN
BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA

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