PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

N°:

AUTORIZACION
Válido solamente cuando es firmado por personal autorizado. Este permiso debe ser emitido antes de que el trabajo
específico se inicie. Debe ser cerrado inmediatamente después de la finalización del trabajo o al final del turno en el cual fue
emitido.

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

LUGAR DEL TRABAJO

(AREA) (SECTOR)

COMIENZA A LAS: HORAS VALIDO HASTA LAS: HORAS

Este permiso certifica que YO personalmente completé la inspección de seguridad del área donde el trabajo asignado será realizado,
como también las áreas vecinas, con especial atención a los riesgos asociados a: FUEGO/EXPLOSION, COLISION DE
OBJETOS, CAIDAS, ASFIXIA Y CHOQUE ELÉCTRICO. YO revisé las precauciones mínimas y los equipamientos
recomendados en los procedimientos de seguridad, salud y medio ambiente e indiqué en el reverso de este permiso todas las
precauciones tomadas, necesarias para proteger de accidentes a todas las personas comprometidas en este trabajo. Yo me cercioré
que las personas asignadas conocen las reglas de seguridad aplicables y que fueron adecuadamente adiestrados para saber qué
hacer en una EMERGENCIA.

NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE AUTORIZA (CARGO)

FIRMA FECHA

RESPONSABLES DE LOS TRABAJOS

SUPERVISOR RESPONSABLE TRABAJAOR EJECUTOR

Nombre Nombre y firma

Nombre y firma
Firma

Nombre y firma

CIERRE DE TRABAJOS

Trabajo terminado satisfactoriamente__________

Trabajo no terminado en el horario estipulado Nombre y Firma del profesional quien autoriza el cierre del
permiso

Este permiso será aplicable a los siguientes trabajos:

 Trabajos en altura
 Riesgo de contacto con energía