Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO Versión 2

Fecha 25-Nov-17

ESPACIO EJECUTOR DEL TRABAJO (Aislamiento Electrico)

Fecha de Ejecución : Lugar:
Nombre: Cargo:
Trabajo a realizar:

Duración estimada: Numero de personas en el trabajo:

EJECUTOR DEL TRABAJO - RESPONSABLE DEL AREA - RESPONSABLE HSE

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
V: verificación Necesidad El personal requiere: Necesidad
V. V.
El área de trabajo necesita y/o se ha SI No SI No
Verificado: Gafas
El tipo de instalación es: Botas de cuero de seguridad dieléctricas
Interna Guantes dieléctricos
Industrial Casco dieléctrico
Alta tensión Protección auditiva
Baja tensión Careta protectora
A prueba de explosión Arnés de seguridad
Demarcación provisional Tapete aislante
Sistema de bloqueo y señalización Otros EPP. Cuales?
La instalación esta desenergizada
Se tiene adecuada conexión a tierra
Acordonar el área Observaciones Especiales
Equipo contra incendio adecuado
Se requiere presencia permanente de un
supervisor de electricidad
Otras precauciones. Cuales?

INICIACION, SUSPENSION Y RENOVACIÓN DEL PERMISO

DESDE HASTA AUTORIDAD PORTADOR DESDE HASTA AUTORIDAD PORTADOR

Equipos a utilizar Sustancias quimicas a utilizar

 Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO Versión 2

Fecha 25-Nov-17

Recursos a utilizar

Agua Madera Gas natural

Aire Gasolina Gas propano

Energia ACPM Otros

Revisión condiciones del area al terminar las labores

Condiciones OK No Conforme *

Orden y aseo

Manejo de residuos

Levantamiento de señalización o aislamientos especiales (si aplica)

Otras. Cuales?

Observaciones

FIRMAS
Dejo constancia de que estoy enterado del trabajo que Yo he leído y entiendo las recomendaciones aquí Certifico que he verificado las condiciones de seguridad
se hará y que no tengo ninguna objeción en cuanto al dadas, dispongo de los recursos que son necesarios y recomendadas para la ejecución de las actividades.
tipo de trabajo. he tomado las precauciones de seguridad Soy conciente del trabajo que se realizará y doy APROBACION
establecidas. para su ejecución.
Certifico que el trabajo puede ser realizado sin riesgo
de daño para el equipo ni el personal.

Responsable SST Responsable del trabajo a ejecutarse Responsable del área.

 Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión 2

Fecha 25-Nov-17

ESPACIO PARA EJECUTOR DEL TRABAJO (Trabajo en caliente)

Fecha de Ejecución : Lugar:
Nombre: Cargo:
Tarea a realizar:
Duración estimada: Numero de personas en el trabajo:

Nombre de las personas involucradas en la actividad:

Nombre de la persona responsable del diligenciamiento del permiso:

Descripcion de la actividad:

EJECUTOR DEL TRABAJO - RESPONSABLE DEL AREA - RESPONSABLE HSE

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
V: verificación Necesidad El personal requiere: Necesidad
V. V.
El área de trabajo necesita y/o se ha SI No SI No
Verificado: Casco de seguridad
Demarcación provisional Caretas
Señales de peligro adicionales Gafas / casco para soldar
Cerrar la vías Filtro contra gases
Iluminación adicional Filtro contra polvos/humos de soldadura
Superficies secas, seguras, no resbalosas Peto
Extintores adicionales Protección auditiva
El equipo ha sido: Cinturón de seguridad
Despresurizado Traje especial de protección
Limpiado con vapor Botas de seguridad
Ventilado Otros EPP. Cuales?
Drenado
Lavado con agua a presión Pruebas Requeridas: SI NO
Limpiado con aire a presión Prueba de Gases

Realice personalmente la prueba a GAS en el área con

El equipo ha sido aislado con:
los siguientes resultados:
Bridas ciegas Fecha:
Cierre de válvulas Hora:
Cerrado y etiquetado Metodo de Prueba
Otros. Cual?
Revisar Tipo de Gas Concentración
área en busca de material combustibles
Alcantarillas/fosos cercanos libres de Tipo de Gas Concentración
hidrocarburos
 Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión 2

Fecha 25-Nov-17
Alcantarillas/fosos cercanos protegidos Tipo de Gas Concentración
contra chispa
Disponible mamparas/pantallas protectoras Tipo de Gas Concentración
Hay explosimetro, calibrado y buen estado
Otras precauciones. Cuales? Responsable:

INICIACION, SUSPENSION Y RENOVACIÓN DEL PERMISO

DESDE HASTA Hora de inicio. Hora final. DESDE HASTA Hora de inicio. Hora final.

Equipos a utilizar Sustancias quimicas a utilizar

Recursos a utilizar

Agua Madera Gas natural

Aire Gasolina Gas propano
Energia ACPM Otros

Verificación de las condiciones del area al terminar las labores

Condiciones OK No Conforme

Orden y aseo

Manejo de residuos

Levantamiento de señalización o aislamientos especiales (si aplica)

Otras. Cuales?
 Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión 2

Fecha 25-Nov-17

Observaciones

Certifico que he verificado las condiciones de seguridad
recomendadas para la ejecución de las actividades.
Soy conciente del trabajo que se realizará y doy
APROBACION para su ejecución.
FIRMAS
Yo he leído y entiendo las recomendaciones aquí
dadas, dispongo de los recursos que son necesarios y
he tomado las precauciones de seguridad establecidas.
Certifico que el trabajo puede ser realizado sin riesgo
de daño para el equipo ni el personal.
Yo he leído y entiendo las recomendaciones aquí dadas,
dispongo de los recursos que son necesarios y he tomado las
precauciones de seguridad establecidas.
Certifico que el trabajo puede ser realizado sin riesgo de daño
para el equipo ni el personal.

Firma del Responsable y/o supervisor del Firma del Responsable del trabajo a Firma del Responsable del trabajo a
área. ejecutarse ejecutarse
 Código SM-SSTA-F19
PERMISO DE TRABAJO ESPACIOS Versión 2
CONFINADOS
Fecha 25-Nov-17

ESPACIO PARA EJECUTOR DEL TRABAJO (Espacios confinados)

Nombre: Cargo:
Trabajo a realizar:
Lugar:
Duración estimada: Numero de personas en el trabajo:

EJECUTOR DEL TRABAJO - RESPONSABLE DEL AREA - RESPONSABLE HSE

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
V: verificación Necesidad El personal requiere: Necesidad
V. V.
El área de trabajo necesita y/o se ha SI No SI No
Verificado: Caso de seguridad
Demarcación provisional Caretas
Señales de peligro adicionales Gafas / casco para soldar
Cerrar la vías Filtro contra gases
Iluminación adicional Filtro contra polvos/humos de soldadura
Superficies secas, seguras, no resbalosas Peto
Extintores adicionales Protección auditiva
El equipo ha sido: Cinturón de seguridad
Despresurizado Traje especial de protección
Limpiado con vapor Botas de seguridad
Ventilado Otros EPP. Cuales?
Drenado
Lavado con agua a presión Pruebas Requeridas: SI NO
Limpiado con aire a presión Prueba de Gas

El equipo ha sido aislado con: Realice personalmente la prueba a GAS en el área con
los siguientes resultados:
Bridas ciegas Fecha:
Cierre de válvulas Hora:
Cerrado y etiquetado Metodo de Prueba
Otros. Cual?
Revisar Tipo de Gas Concentración
área en busca de material combustibles
Alcantarillas/fosos cercanos libres de Tipo de Gas Concentración
hidrocarburos
Alcantarillas/fosos cercanos protegidos Tipo de Gas Concentración
contra chispa
Disponible mamparas/pantallas protectoras Tipo de Gas Concentración
Hay explosimetro, calibrado y buen estado
Otras precauciones. Cuales? Responsable:

INICIACION, SUSPENSION Y RENOVACIÓN DEL PERMISO

DESDE HASTA AUTORIDAD PORTADOR DESDE HASTA AUTORIDAD PORTADOR

 Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO Versión 2

Fecha 25-Nov-17

Equipos a utilizar Sustancias quimicas a utilizar

Recursos a utilizar

Agua Madera Gas natural

Aire Gasolina Gas propano

Energia ACPM Otros

Revisión condiciones del área al terminar las labores

Condiciones OK No Conforme *

Orden y aseo

Manejo de residuos

Levantamiento de señalización o aislamientos especiales (si aplica)

Otras. Cuales?

Observaciones

Dejo constancia de que estoy enterado del trabajo
que se hará y que no tengo ninguna objeción en
cuanto al tipo de trabajo.
FIRMAS
Yo he leído y entiendo las recomendaciones aquí
dadas, dispongo de los recursos que son necesarios y
he tomado las precauciones de seguridad establecidas.
Certifico que el trabajo puede ser realizado sin riesgo
de daño para el equipo ni el personal.
Certifico que he verificado las condiciones de seguridad
recomendadas para la ejecución de las actividades.
Soy conciente del trabajo que se realizará y doy
APROBACION para su ejecución.

Responsable SST Responsable del trabajo a ejecutarse Responsable del área.

 Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión 4

Fecha 6-Sep-22

DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Sitio de trabajo: Ciudad: Empresa:

Hora de
Hora inicio de la
Fecha: terminacion de
actividad:
la actividad:

1. PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR

EMO con Enfasis Firma

Tipo de Número de en Alturas Certificación para trabajo en Vigencia Seguridad Comprendo los peligros y
Nombres y Apellidos Cargo
Documento identificación (fecha de alturas (fecha de vigencia) Social riesgos asociados al
vigencia) trabajo

Altura aproximada a La cual se va

Tipo de Trabajo
desarrollar la actividad:

DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

2. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

HERRAMIENTAS, EQUIPOS PROTECCIÓN COLECTIVA

Casco de seguridad Tapaoidos / orejeras Escaleras Pala / pico Barandas

Lentes de seguridad Careta de esmerilar Andamios Martillo / comba Conos / cachacos

Botas de seguridad Careta de soldar Polipasto Puntas / cinceles Señalización / letreros

Botas dieléctricas Mangas de soldar Amoladora Esmeriladora Taladro Cintas de amarilla/malla de seguridad

Guantes de soldadura Delantal de soldar Sierra circular Llaves / desarmadores Biombos

Guantes de maniobra Escarpines / Polainas Carretilla Extensiones eléctricas Cubiertas temporales

Barbiquejo Mascarilla antipolvo Máq. soldar eléctrica Alicates / tenazas Líneas de vida
Mascarilla vapores
Arnés de cuerpo completo Máq. de oxicorte Multitéster Luminarias / lámparas o reflectores
orgánicos
Otros Otros Otros

SUSTANCIAS QUIMICAS A UTILIZAR

 Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión 4

Fecha 6-Sep-22

3. VERIFICACIÓN DE CAPACITACIÓN Y ACCIONES PREVENTIVAS

Acciones preventivas SI NO N/A Acciones preventivas SI NO N/A

Los trabajadores se encuentran bien de salud (Aptitud médica) Limpiar y organizar el área de trabajo

Se les explico a los trabajadores las actividades a realizar Delimitar, señalizar y aislar el área

Herramientas y/o equipos se encuentran en buen estado y

Los trabajadores saben a quien llamar en caso de emergencia
asegurados

6. EQUIPOS, SISTEMAS DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS

Andamios SI NO N/A Andamios SI NO N/A

Se realizó inspección de los andamios(tapas, pasadizos, elevadores) que estén completos Provisto de barandilla de seguridad y rodapié?

El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o se han colocado calzas Los ruedas del andamio cuentan con freno de protección

Según su altura, están asegurados y arriostrados a una estructura estable y fija El andamio se encuentra aislado de líneas eléctricas

Las plataformas o tablones están debidamente aseguradas Otro:

Escaleras SI NO N/A Escaleras SI NO N/A

Cuentan con bases o zapatas las escalera antideslizantes Cuenta con limitador de curso

Esta apoyada en el piso y asegurada/amarrada en la parte superior e inferior Retirada de posibles contactos eléctricos

Torre de telecomunicaciones con línea de vida vertical en cable de acero SI NO N/A Torre de telecomunicaciones sin línea de vida SI NO N/A

Línea de vida templada/tensada, asegurada Peldaños firmes y asegurados?

Diámetro de cable conforme al freno móvil Equipamiento contra caídas suficiente para ascenso

Línea de vida vertical (Ruta de ascenso) libre de obstáculos Análisis previos de puntos de anclaje para ascenso

Línea de vida sin signos de oxidación o alambres deshilachados Lejos de líneas energizadas

Instruccciones de trabajo SI NO N/A Instruccciones de trabajo SI NO N/A

El personal sabe como realizar los trabajos de manera segura Se verificó que el plan de rescate en altura es viable

Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchado a un punto de anclaje que resista
Se cuenta con el equipo para rescate en altura
5000 Lbs.

El trabajador cuenta con los EPPs necesarios para la actividad Se cuenta con plan de emergencias

Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el

Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo, (AST)
tipo de línea de vida.

El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron inspeccionados. Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores.

Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para

El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado completamente.
su manipulación.

Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de
Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo.
vehículos o personas.
El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o
Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios.
una estructura donde el trabajador pueda asegurarse.

Están operando los frenos de las ruedas de los andamios. Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas.

Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. del andamio.

Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta.

 Código SM-SSTA-F19

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión 4

Fecha 6-Sep-22

Verificación de los elemento de protección personal por cada colaborador.

En cada ítem se colocara la calificación si este Cumple (C), No cumple (N/C) o NO APLICA (N/A)
Cada numero representa el trabajador que realizara la actividad en alturas según su orden en el listado de la firma. al frente se colocara el acrónimo de la inspección del elemento.

Elementos de Protección personal contra caidas

Casco con Barbuquejo. Mosquetones.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Gafas de seguridad. Ganchos.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Protección auditiva. Cintas planas y/o tubulares.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Guantes de protección. ID.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Botas de seguridad TIE OFF (Serial)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dotacion/Overol convencional.
serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Protección Respiratoria. Eslinga sin Absorbedor de Energía (Serial)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial
Arnés de cuerpo completo (Serial)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Eslinga de restricción (Serial)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial

serial
PERSONA QUE AUTORIZA EL INICIO Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Nombres y apellidos:

Número de identificación

PERSONA QUE AUTORIZA ACTIVAR PLAN DE EMERGENCIAS

Nombres y apellidos:

Número de identificación

COORDINADOR DE ALTURAS
Nombres y apellidos:

Número de identificación

OBSERVACIONES