RG-

PERMISO DE TRABAJO ACTIVIDADES RUTINARIAS Rev.

Fecha:

A.- SOLICITUD

Llenado y Analizado por:

(Empresa y Nombre Completo del Ejecutor del Trabajo)

Validación: Permiso válido desde fecha/hrs.: hasta fecha/hrs.

Permiso Nº

Descripción del Trabajo

Lugar del trabajo:

* El permiso es válido para 7 dias como máximo*
B.- CONDICIONES DE SEGURIDAD SI N/A
1 - ¿Existe el análisis de trabajo seguro para la actividad?
2 - ¿Se realizo la reunión inicial o inducción básica de seguridad del trabajo (Charla diaria previa)?
3 - ¿Se le explicó las normas de seguridad de la Empresa?
4 - ¿La gerencia de la fabrica esta comunicada de la realización de la actividad?
5 - ¿El personal está capacitado / certificado para realizar el trabajo?
6- ¿Existen condiciones meteorológicas y ambientales favorables para iniciar el trabajo?
7- ¿El personal que ejecutará los trabajos tuvo un descanso adecuado (aprox. 8 horas).?
8 - ¿La zona de trabajo está ordenada?
9 - ¿Se cuenta con accesos definidos hacia el área de trabajo?
10 - ¿Se ha delimitado el área de trabajo con las señalizaciones respectivas?
11 - ¿El equipo eléctrico (Equipo de proceso y mantenimiento molinos, elevadores, mezclador,etc.) a ser utilizado dispone de aterramiento?
12 - ¿Los equipos medianos como: amoladora, taladro, sierra circular,etc. estan en condiciones de uso?
13 - ¿Las herramientas manuales como: martillo, combo, tenaza, flexómetro, desarmadores, etc. estan en buenas condiciones de uso?
14 - ¿Los equipos para izaje como: guinches, tecles, grilletes, cadenas, grúas, eslingas, cables etc.fueron revisados previamente?
15 - ¿Se verificó la no existencia de cables energizados en cercanías del lugar de trabajo (grúas,etc) ?
16 - ¿Existe un bandirellero o ayudante obligatorio (riguer) cuando se trabaja con equipo de izaje?
17 - ¿Se va a realizar un trabajo en caliente, si es así, se solicitó un permiso de trabajo en caliente?
18 - ¿Se va a realizar un trabajo en altura, si es así, se solicitó un permiso de trabajo en altura?
19- ¿Se va a realizar un trabajo eléctrico, si es así, se solicitó un permiso de trabajo eléctrico?
20 - ¿Existen vias de evacuación señalizadas y alarma de emergencias?
21 - ¿Existen extintores disponibles y están en buenas condiciones de uso?
22 - ¿Se dispone de un equipo de primeros auxilios (camilla espinal, férula, botiquín, etc)?
23 - Instrucciones especiales / adicionales a seguir:

C.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL "EPP"

Marque el casillero correspondiente a los EPP necesarios para hacer el trabajo:

Casco Guantes de Hilo Palma de Goma Barbijo p/polvo

Ropa de Trabajo Guantes de Goma Máscara con filtro
Botines de Seguridad Guantes de Vaqueta Arnes de Seguridad Completo
Gafas de Seguridad Botas de Goma Otros:
Protector Auditivo Protector Facial

ES RESPONSABILIDAD DEL CONTRATISTA O CAPATAZ EN SITIO VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL EPP
D.- AUTORIZACIÓN

Permiso llenado y analizado por:

Ejecutor de trabajo ) Nombre completo y firma- No iniciales(

Gerencia tiene conocimiento del trabajo? SI NO

Verificado y Autorizado por: NO

.Encargado de Seguridad ) Nombre completo y firma- No iniciales(

E.- CULMINACIÓN O CANCELACIÓN "CIERRE"

Yo, Responsable de la ejecución de este trabajo, certifico que el trabajo mencionado:

Ha sido completado No ha sido iniciado Ha comenzado pero no ha terminado

y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, ordenado, limpio SI NO

Firma del Responsable del trabajo de la Fábrica Fecha:

Firma del Encargado de Seguridad Fecha:

Este permiso queda cancelado automácticamente al sonar la alarma de emergencia

Verifique su Permiso de Trabajo antes, durante y después del trabajo
Espere lo inesperado - Piense en su seguridad