PERMISOS PARA TRABAJOS DISEÑOS Y SERVICIOS

DE ALTO RIESGO EL ELECTROMECANICOS PROSISA S.A. DE C.V.

FECHA DE EMISION: 15/09/2016 Version 01 Página 1 de 1 FECHA:

EMPRESA: N° PERMISO

TIPO DE TRABAJO : ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO ELECTRICO

HORA INICIO: UBICACIÓN DE LOS TRABAJOS:

PREVISTA
PARA OBRA:
FIN:

DESCRIPCION Y/O UBICACIÓN DE LOS TRABAJOS.

INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA, EQUIPO DE SEGURIDAD A UTILIZAR.

He Inspeccionado personalmente el área de
trabajo y certifico que se han efectuado
correctamente los trabajos preparatorios y se
cuenta con los recursos necesarios para su
ejecución.
AUTORIZACIONES
He Inspeccionado personalmente el área de trabajo Estoy Conforme con las instrucciones complementarias, la
y/o equipo destinado a su reparación y comprobado el seguridad a emplear y del procedimiento de trabajo a seguir:
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que
puede efectuarse el trabajo con las debidas garantías
de seguridad

Encargado de Seguridad Residente de Obra El Jefe de Cuadrilla encargado de los trabajos

Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

Siendo las ______ Horas del día________ damos por finalizados los trabajos objeto del presente permiso y certificamos que se ha retirado la
maquinaria, herramienta y equipo utilizado quedando el área libre de riesgo.

Encargado Seguridad Residente de Obra Jefe de Cuadrilla que ejecuta los trabajos
Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

OBSERVACIONES POSTERIORES

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