REGISTRO DE COMUNICACION DE REG- CIES – 05

ACCIDENTES/INCIDENTES Rev. 0
Fecha: 25/01/2023
Páginas: 2

1. DETERMINACIÓN DEL SUCESO. (Marque con una x)

ACCIDENTE: INCIDENTE:

2. DATOS DEL ACCIDENTADO.

NOMBRE: INSTITUCIÓN/CONTRATISTA:

C.I.: CARGO DEL ACCIDENTADO:

EDAD: EXPERIENCIA DE TRABAJO:

3. FECHA Y UBICACIÓN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE.

FECHA: HORA APROXIMADA:

LUGAR DEL
ACCIDENTE/INCIDENTE:

4. TRABAJO QUE SE REALIZABA AL PRODUCIRSE EL ACCIDENTE/INCIDENTE:

5. DESCRIPCIÓN A PRIORI DEL ACCIDENTE/INCIDENTE.

6. LESIONES.

7. OBSERVACIONES.