REG- CIES – A05

REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE Rev. 0

Fecha: 25/01/2023
ACCIDENTES/INCIDENTES
Páginas: 2
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
NOMBRE COMPLETO:
CI:
DATOS GENERALES
FECHA DEL ACCIDENTE:

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN:

ESPECIFICAR SI ES ACCIDENTE O INCIDENTE DE

TRABAJO:

PERSONA O PERSONAS QUE COLABORAN EN LA

INVESTIGACIÓN:

DATOS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

HORA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:
DÍA DE LA SEMANA:
HORARIO DE TRABAJO QUE SE EJECUTABA:
LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:
TAREA QUE REALIZABA:
SI NO
ES UNA TAREA HABITUAL PARA SU PUESTO?
TENÍA EXPERIENCIA?: SI NO

EL TRABAJO QUE REALIZABA NECESITABA AUTORIZACIÓN O SI NO

PERMISO DE TRABAJO?:
EXPLICACIÓN CLARA DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

RELATO DEL TESTIGO DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

NOMBRE: CI:

RELATO:

FIRMA:
ANALISIS GENERAL
¿EL RIESGO ESTABA DETECTADO EN LA EVALUACIÓN DE RIESGOS? SI NO

¿EXISTEN MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS? SI NO

¿SE HABIAN ADOPTADO ESAS MEDIDAS? SI NO

¿EXISTIA MÉTODO DE TRABAJO POR ESCRITO? SI NO

¿EL ACCIDENTADO CONOCIA EL RIESGO? SI NO

¿ EL ACCIDENTADO CONOCÍA LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN? SI NO

CAUSAS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES ACTO INSEGURO

FACTORES DEL TRABAJO CONDICIÓN INSEGURA

CONSECUENCIAS

DAÑOS A LOS DAÑOS AL MEDIO

DAÑOS A LAS PERSONAS
MATERIALES AMBIENTE
 REG- CIES – A05

REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE Rev. 0

Fecha: 25/01/2023
ACCIDENTES/INCIDENTES
Páginas: 2
DATOSCLASIFICACIÓN
DEL TRABAJADOR
DELACCIDENTADO
RIESGO
CONSECUENCIA (DAÑO)

MENOR – Daños superficiales, (cortes y magulladuras) irritación de los ojos, molestias e irritación en general, lesiones sin baja o con baja inferior a 10 días hábiles. Pérdida de material leve.

MEDIANO – Quemaduras, conmociones, torceduras importantes, fracturas, lesiones múltiples; dermatitis, trastornos músculo esqueléticos, con baja mayor a 10 días hábiles menor a 60 días hábiles. Pérdida
de material moderada.

MAYOR – Amputaciones menos graves (dedos), sordera, asma, intoxicaciones no mortales, enfermedades que lleven a incapacidades menores, lesiones con baja mayor a 60 días hábiles. Pérdida material
grave.

EXTREMO – Amputaciones muy graves (manos, brazos, ojos) cáncer y otras enfermedades crónicas que acorten severamente la vida, lesiones muy graves, fallecimiento. Pérdida de material muy grave.

BAJA MEDIA ALTA

PROBABILIDAD DE REPETICIÓN DE ACCIDENTE/INCIDENTE

LIGERAMENTE DAÑINA DAÑINA EXTREMADAMENTE DAÑINA

GRAVEDAD DEL RIESGO DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

CONSECUENCIAS
Ligeramente dañino Dañino Extremadamente dañino
BAJA RIESGO TRIVIAL RIESGO TOLERABLE RIESGO MODERADO
1 2 3
PROBABILIDAD

MEDIA RIESGO TOLERABLE RIESGO MODERADO RIESGO IMPORTANTE

2 3 6
ALTA RIESGO MODERADO RIESGO IMPORTANTE RIESGO INTOLERABLE
3 6 9

TRIVIAL BAJO MODERADO ALTO INTOLERABLE

ACCIONES CORRECTIVAS