GSI-SI-FO-002 Rev.

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PERMISO DE TRABAJO NO PELIGROSO Permiso de Trabajo No.

Planta o lugar de trabajo: UREA I UREA II SAMP OTRO: O.T. No. :

Nombre de quien solicita: Fecha :

Tipo de mantenimiento: PREDICTIVO PREVENTIVO CORRECTIVO APOYO OTRO: Equipo a Intervenir:

Descripción del trabajo: Hora de inicio de actividad: TAG:

Condiciones actuales del equipo o linea a Intervenir
Fluido:
Antecedentes: Presión:
Temperatura:
Antes de dar inicio a las actividades deben verificarse las siguientes condiciones (Marque las opciones que apliquen)
Análisis previo al trabajo SI NO N/A
¿El trabajo se realizará en un área de riesgo controlado?
¿Se necesita entrega física, para efectuar el trabajo por parte del personal de la planta o departamento?
¿El personal que va a ejecutar el trabajo, necesita equipo de protección personal adicional al estandar del área donde se desarrollara el trabajo?
¿El área circundante se efectuará trabajos con riesgo?
¿Necesita supervisión el personal?
Observaciones:

Analizó y entregó físicamente en campo Verificó y Recibió físicamente en campo

Ing. Responsable del área Ing. Responsable de ejecutar el Trabajo

Nombre y Firma Nombre y firma

Lista de verificación previa al trabajo. SI NO N/A Verificó

¿El personal cuenta con el equipo de proteccion personal adecuado para efectuar el trabajo?
¿Las herramientas estan en buen estado y son las adecuadas para efectuar el trabajo?
Observaciones:
Ing. Responsable del Trabajo
Nombre y Firma
He leído y entendido las instruccione, para la entrega física del equipo / línea para
He leido y entendido las medidas e instrucciones, para recibir y efectuar el trabajo:
efectuar el trabajo
Procedimiento
Operador Firma Procedimiento Operativo Operario / Contratista Firma
Operativo

Vo. Bo.

Ing. Responsable del área Ing. Responsable de seguridad Ing. Responsable del Trabajo
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

TERMINACIÓN DEL TRABAJO

Condición Entrega- Recepción del Trabajo: Fecha y hora de la entrega:

El trabajo fue: Terminado: Continua: Suspendido:

¿Por qué? :

ENTREGA RECIBE

Operario responsable de ejecutar el trabajo Operador responsable del área

Nombre y firma Nombre y firma

Ing. Responsable del trabajo Ing. Responsable del área

Nombre y firma Nombre y firma