https://arquitecturacivil.

blog/ Insertar código documental

Proyecto ejemplo Permiso de Trabajo en Alturas#
Seguridad y Salud Ocupacional - Ambiente
Permiso de Trabajos en Alturas
Area / Lugar: Capataz:
Condiciones del clima: Fecha de Inspección: Hora: Día:
Descripción del trabajo:
Inspección realizada por: Cargo:
Datos de la Actividad
Fecha de Inicio de la actividad: Duración Estimada:
Lugar de Trabajo: Herramientas y/o equipo que se utilizara:
El trabajo sera realizado por: Contratista Subcontratista
Permiso válido : Desde Fecha/Hora: Hasta Fecha/Hora:
Aceptación del personal que realizara la tarea
Nombre Cargo Firma Nombre Cargo Firma

Nº Partes y Componentes a Inspeccionar Si No NA Estado (Abierto/Cerrado) Observaciones

El sitio en donde se desarrollara el trabajo está ordenado, aislado y
1 señalizado adecuadamente ?

Los equipos de acceso que se van a utilizar (andamios, escaleras,

2 herramientas…) se encuentran en buenas condiciones?

Quien va a realizar la tarea ha recibido instrucción suficiente para

3 ejecutar el trabajo que se le asignó?
 https://arquitecturacivil.blog/ Insertar código documental
Proyecto ejemplo Permiso de Trabajo en Alturas#
Seguridad y Salud Ocupacional - Ambiente
Permiso de Trabajos en Alturas
4 La actividad cuenta con su respectivo ATS

5 Se realizó el Checklist correspondiente al equipo a utilizarse?

Se requiere la presencia de un paramédico y una persona de

6 seguridad durante la ejecución de la tarea?
Los elementos de protección se encuentran en buenas
7 condiciones?
Se tienen los elementos de protección contra caidas (casco con
8 barbuquejo, arnes, eslingas, etc…)?

La persona que realizara la tarea conoce el equipo de protección

9 personal y saben como usarlo de manera adecuada?

10 ¿El trabajador cumple con los requisitos de aptitud y de salud que

se requieren para realizar trabajos en altura?
Las condiciones ambientales son adecuadas (no se encuentra
11 lloviendo, ni se presentan descargas eléctricas)

12 Se identificaron los peligros asociados a la tarea

13 Fueron divulgados y entendidos los peligros asociados a la tarea?

14 Línea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima

de la cabeza del trabajador

16 Se recalco al personalque siempre debe estar enganchada su línea

de anclaje,de tal forma que nunca este desprotegido

17 Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se

ha considerado doble línea de anclaje

Equipo de protección personal requerido

Casco Gafas de Seguridad Protector Auditivo Chaleco Botas de Seguridad Guantes Máscara
Protector facial Botas de seguridad p/ agua Arnés de cuerpo Otros _____________________________________________
Inicio de la Obra
Responsable de la Obra Responsable de la Inspeccion Revisado por:
 https://arquitecturacivil.blog/ Insertar código documental
Proyecto ejemplo Permiso de Trabajo en Alturas#
Seguridad y Salud Ocupacional - Ambiente
Permiso de Trabajos en Alturas
Firma
Fecha y Hora

Fin de la Obra
Responsable de la Obra Responsable de la Inspeccion Revisado por:
Firma
Fecha y Hora