PERMISO DE TRABAJO/ANALISIS DE RIESGO PAG.

1
DATOS GENERALES
Descripción del trabajo:

Nombre de la compañía:

Sub contratista:
Área de trabajo:

Fecha de Inicio:

Horario: Fecha final :

DATOS GENERALES DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO SAINT GOBAIN
Nombre del responsable del trabajo:

Área: Teléfono Movil:

Nombre del Responsable del área:

Teléfono móvil:
En caso de emergencia medica comuniquese al tel: cualquier otra emergencia JEFE INMEDIATO Y EHS tel:

REQUERIMIENTOS
Trabajo de alto riesgo AUTORIZACION DIARIA DE ACTIVIDAD

[ ] Corte, soldadura y flama abierta

FECHA TSI CONTRATISTA FIRMA SEGURIDAD SGG FIRMA
[ ] Trabajo en alturas L
[ ] Entrada a espacios confinados M
[ ] Trabajo en altas o bajas temperaturas
M
[ ] Excavación y Demolición
[ ] Izaje Critico J
[ ] Trabajo eléctrico V
[ ] Trabajo donde se aplica LOTO
S
[ ]Otros:_________________________
D
AUTORIZACION CANCELACION O SUSPENSION DEL PERMISO
He verificado que las medidas de seguridad indicadas en este permiso
han sido cumplidas.
Motivo de cancelación:

Nombre y firma Residente

Contratista Nombre y firma de Gerente de Proyecto
Saint Gobain Glass

Nombre y firma del responsable del trabajo

Nombre y firma de EHS Nombre y firma de EHS Saint Gobain Nombre y firma de quien (enterado)
Contratista Glass cancela el permiso

CIERRE DE CONFORMIDAD DEL TRABAJO

El sitio se encuentra en condiciones seguras [ SI ] [ NO ]

Nombre y firma de Residente y EHS SGG Nombre y firma Residente y EHS Contratista
 Implementación de acciones de acuerdo con el nivel del riesgo para cada riesgo identificado
¡Importante! Los riesgos considerables para la integridad física o la vida, debe ser intervenidos inmediatamente.
3. Establecer y comprobar la eficacia de las Medidas Preventivas o Correctivas
PAG.2

Antes de la tarea: Actividades preventivas previas a la tarea en el lugar de trabajo (Platicas de seguridad, acordonamientos, Check list, pláticas, examen
médico, permisos, posteo de documentos, etc)
Riesgos identificados Medidas de seguridad
No. Pasos específicos de las actividades

Durante la tarea: Actividades específicas que llevan al trabajo de inicio a fin (Como se va a realizar, métodos a utilizar, herramientas a usar, prácticas
seguras a ejecutar, etc)
Riesgos identificados Medidas de seguridad
No. Pasos específicos de las actividades

Después la tarea: Actividades específicas para dejar el área sin riesgos (limpieza, desbloqueos, retiro de material, tapas y guardas en su lugar, pruebas
de seguridad, etc).

Riesgos identificados Medidas de seguridad

No. Pasos específicos de las actividades

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE SEGURIDAD Y/O COMENTARIO

 PAG.3

GUIA DE IDENTIFICACION DE RIESGOS

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:
Duración de trabajos
1. GUIA DE IDENTIFICACION DE RIESGOS
Identifique los riesgos a los que esta asociada su actividad
1.6 Peligros térmicos
1.1 Peligros mecánicos
1.6.1 Superficies calientes/ Transmisión de calor
1.1.1 Partes en movimiento expuestas 1.10.3 Condiciones sociales inadecuadas
1.6.2 Superficies frías/ Transmisión de frio
1.1.2 Superficies peligrosas 1.10.4 Condiciones de trabajo y medioambientalmente
1.1.3 Áreas con tránsito/ Paso de equipo móvil 1.7 Peligros por agentes físicos especiales inadecuadas
1.7.1 Ruido
1.1.4 Partes móviles no controladas 1.11 Peligros específicos
1.7.2 Ultrasonido/ Infrasonido
1.1.5 Resbalones/ Tropiezos 1.11.1 Trabajos con soldadura y oxicorte
1.7.3 Vibración en todo el cuerpo
1.1.6 Golpes (Solicitar formatos con Prevención de Incendios)

1.2 Peligros eléctricos 1.7.4 Vibración en miembros superiores 1.11.2 E. Confinados

1.2.1 Descarga eléctrica 1.7.5 Radiación no ionizante 1.11.2 Excavaciones
1.2.2 Arco eléctrico Ej. Rayos UV, Infrarrojo, Laser, etc. 1.11.3 Trabajos en alturas

1.2.3 Energía estática 1.7.6 Radiación ionizante 1.11.4 Izaje

1.3 Peligros con sustancias peligrosas Ej. Rayos X, Gama, Partículas, etc. 1.12 Peligros por energías
1.3.1 Gases 1.7.7 Campos electromagnéticos 1.12.1 Energía térmica

1.3.2 Humos 1.7.8 Tanques sujetos a presión 1.12.2 Energía Química

1.3.3 Aerosoles 1.8 Peligros por ambiente de trabajo 1.12.3 Energía Neumática
1.3.4 Líquidos 1.8.1 Climático Ej. Frío, Calor, Lluvia, etc. 1.12.4 Energía Hidráulica

1.3.5 Sólidos 1.8.2 Iluminación 1.12.5 Energía Mecánica

1.4 Peligros biológicos 1.8.3 Ahogo 1.12.6 Energía Gravitacional
1.4.1 Infección por microorganismos 1.9 Peligros por trabajo pesado 1.13 Otros peligros
1.4.2 Exposición a agentes tóxicos 1.9.1 Largas jornadas de trabajo 1.13.1 Por personas
1.5 Peligro de incendio y/o explosión 1.9.2 Dinámicas de trabajo repetido 1.13.2 Por flora o fauna

1.9.3 Mala actitud hacia el trabajo 1.13.3 Por ergonomía

1.5.1 Sólidos inflamables 1.9.4 Combinación de trabajo estático y dinámico 1.13.4 Otros mencione
1.5.2 Líquidos inflamables 1.10 Peligros por organización de trabajo
1.5.3 Gases Inflamables 1.10.1 Tarea inadecuadamente diseñada
1.5.4 Atmosfera explosiva 1.10.2 Organización del trabajo inadecuadamente
1.5.5 Explosivos diseñado

2. Evaluación de la probabilidad y la severidad para cada riesgo identificado (Nivel del riesgo)

Una
El vez que los
significado de riesgos fueron
los colores, identificados,
refiere el personal
a la necesidad de Seguridad
de actuar para cada Industrial
caso. debe evaluar la Frecuencia de ocurrencia y la Severidad del daño, para poder saber el grado de riesgo real.

SEVERIDAD POT ENCIAL # RIESGO 6

PROBABILIDAD Severidad Potencial

Bajo
6 Fatalidad
Lesión o enfermedad con día
2
Alta probabilidad de incidente/accidente o no existe un
control de riesgos establecido 1-2 0 Probabilidad
3 perdido (Incapacidades Probabilidad m oderada de incidente/accidente o se tienen

3-5 Moderado
Permanentes) 1 controles administrativos, advertencias o EPP establecido
para el control de riesgos
0 Frecuencia
Lesión o enfermedad menor
1 Baja probabilidad de incidente/accidente, s e cuenta con un
sin día perdido

Serio
0 proceso es tablecido de elim inación, sustitución o controles
Núm ero de veces que la
de ingeniería para los riesgos.
6-7 6
FRECUENCIA
activi dad es real izada por
pers ona TOTAL
DE EXPOSICIÓN
Mens ual Sem anal Diaria

8-10 Crítico
Bajo

Riesgo
0 0 1
(1 o 2)
Núm ero de Serio
pers onas Moderado
0 1 2
expues tas (3 o 4)

Alto
1 2 2
(5 o m á s )

Equipo de proteccion personal, indique con una ´´X´´

Cascos contra impactos Respiracion contro particulas
Casco dielectrico Respiracioón contra gass y vapores
Capuchas Mascarilla desechable
Cabeza Otro: Equipo de respiración autónomo
Resperación Otro:
Anteojos de protección
Gogles Guantes contra sustancia quimicas
Pantalla facial Guantes dielectricos
Careta de soldador Guantes contra temperaturas extremas
Gafas para soldador Mangas
Ojos y Cara Otros: Guante anticorte
Guantes de carnaza
Guantes de neopreno
Tapones auditivos
Guantes de algodón con punto neopreno
Guantes de algodón
Conchas acusticas
Oidos Guantes latex
Guantes Lona
Extremidades
Botas casquillo de acero superiores Otro:
Botas casquillo dielectrico
Botas de hule Chaleco reflejante
Extremidades
inferiores Otro: Mandil de carnaza
Vata de algodón
Arnes de seguridad contra caidas Botas Impermeables
Traje dielectrico Cal. ( ) Cubre botas
Traje desechable Tronco Otros:
Cuerpo
Completo Otro:
 DETERMINACIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
PAG.4

FOLIO
Nombre de la empresa: Área de trabajo: Nombre y firma de personal de Seguridad Nombre del responsable de la empresa
Industrial Contratista:

Instrucciones de llenado.-
1.- Descripción de la actividad; contesta a las siguientes preguntas ¿Que va a realizar el trabajador? ¿Como lo va a realizar?
2.- Puesto de trabajo.- Colocar el cargo que ocupa el trabajador.
3.- Equipo de protección personal.- Marcar con una "x" dependiendo el puesto y el equipo de protección personal que deberá ocupar para proteger la extremidad del
cuerpo que se podría afectar.
De acuerdo al análisis de riesgo y área de trabajo este equipo de protección personal se deberá de ocupar en TODO MOMENTO que se realice la actividad.

1.- Descripción de la actividad;

3) EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

APARATO EXTREMIDADES OTROS
CABEZA OJOS Y CARA OIDOS EXTREMIDADES SUPERIORES TRONCO
RESPIRATORIO INFERIORES

Guantes de algodón con puntos de neopreno

Guantes contra temperaturas extremas
Guantes contra sustancias químicas

Calzado contra sustancias químicas

anteojos de protección

Equipo de protección anticaidas

Respirador contra gases y vapores
Mascarilla desechable

Guantes de neopreno
Equipo de respiración autónomo

Chaleco con cintas reflejantes

Candado y tarjeta de bloqueo

Botas contra impacto
casco contra impacto

Botas impermeables
Guantes dieléctricos
Respirador contra partículas

Guantes de algodón
Guantes de carnaza
gafas para soldador

Overol antiestático
careta de soldador

Mandil de carnaza
Tapones auditivos

Guantes anticorte
Conchas acústicas

Botas dieléctricas
Guantes de látex
casco dieléctrico

Mandil de cuero
Guantes de lona

Bata de algodón
Otro: Mencione

Otro: Mencione

Otro: Mencione

Otro: Mencione

Otro: Mencione

Otro: Mencione
2.-PUESTO

Mandil de PVC
pantalla facial

Cubre botas
capuchas

Polainas
Mangas
googles
otro

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-
 OBSERVCIONES Y RIESGOS NO IDENTIFICADOS EN EL AST

El análisis de riesgo deberá ser conocido y revisado por todos los trabajadores involucrados.

Pasos básicos de las

Riesgos Potenciales Acciones o Procedimientos de control
tareas

PLAN DE EMERGENCIA; Identifique que hacer en caso de una emergencia acorde al tipo de trabajo que estarán realizando (Claro, preciso y
coherente) así como la ruta de evacuación.
 FECHA:
LISTA DE ASISTENCIA
N° Nombre del trabajador FIRMAS
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIENRES SABADO DOMINGO
 Tengo conocimiento de este "Análisis de Riesgos",me comprometo a cumplirlo al 100%. Entiendo que es mi responsabilidad el hacer realidad las medidas y
procedimientos que en este documento se expresan, difundirlo con todo el personal involucrado. Así mismo entiendo que la desviación a los procedimientos aquí
expresados puede significar la aplicación de acciones disciplinarias a empleados o empresas que resultemos involucradas.