Actualización en COVID

OSI Debabarrena

Mendaro 23 de noviembre de 2022

Mendadfd23711722
Miren Ercilla, S. Farmacia
ro
Pilar Bernardo, S. Medicina Interna
INTZIDENTZIA GURE OSIAN (AZKEN 14 EGUNETAKO INTZIDENTZIA TASA 100.000 BIZTANLEKO)
Semaforoa: berdez < 60, horiz 60-99,99 bitartean, laranjaz 100-149,99 bitartean eta gorriz >=150.
 En la semana 40 del año se detecta en la UE circulación de sublinajes BQ.1 de
la variante BA.5 en el 0-19% de los aislados
 Se espera que a finales de noviembre principios de diciembre representarán
el 50% y llegarán al 80% al inicio de 2023
 Este incremento se debe a varios factores como el escape inmune…
 No se espera que esté asociada infecciones más severas que las originadas por
BA.4/BA.5
 Imprescindible mantener la monitorización de las infecciones en los grupos de
riesgo y de los indicadores de severidad como número de hospitalizaciones,
admisiones en UCI, ocupación de UCI y muertes
 Mantener las vacunaciones, especialmente en grupos de riesgo priorizados
En Gipuzkoa:

 A día de hoy los aislamientos en nuestro medio (datos del

laboratorio del HUD) son:

 95% BA.5  50% BA.5.

  50% Subespecies: BQ, BF.7 y BE.

 5%: Otras: BA.2, BA.4.6…

 NIVEL
INTRAHOSPITALARIO
INFECCIÓN POR COVID
 Valoración de gravedad:
NIVEL DE GRAVEDAD – DESCRIPCIÓN:
Hospital universitario Donostia
TRATAMIENTOS ANTIINFLAMATORIOS

CORTICOIDES
TOCILIZUMAB
BARICITINIB

ANAKINRA
CORTICOIDES
 - DOSIS BAJAS
 • Han mostrado beneficio en mortalidad global en pacientes que precisan algún tipo de soporte
respiratorio (O2 convencional, terapias avanzadas no invasivas, VMI).
 • Su uso no está indicado en pacientes que no precisen aporte de oxigenoterapia.
 • Entre las formulaciones disponibles la evidencia más robusta existe con dexametasona.
 • El grueso de la evidencia proviene del ensayo Recovery:
 * Grupo muy heterogéneo entre aquellos que no estaban bajo VMI.
 * No aportan datos respecto a parámetros inflamatorios.
 * Mortalidad global muy elevada, pudiendo presentar un riesgo de sobreestimar el efecto beneficioso del
uso de dexametasona.
 • Al realizar metaanálisis del ensayo Recovery junto con el resto de ECAs existe importante
heterogeneidad.
 • La dosis más empleada y con la que existe mayor experiencia de uso sería la de 6mg de
dexametasona, no habiéndose observado mejores resultados con el uso de dosis mayores.

 - DOSIS ALTAS: En cuanto al empleo de pulsos de corticoide (59–62), la evidencia existente es

muy escasa y de pobre calidad metodológica, no habiendo demostrado un beneficio consistente con
su uso.
TOCILIZUMAB

 *Dosificación: 8mg/kg en dosis única, hasta una dosis máxima de 800mg para
pesos iguales o mayores a 100kg.

 *Los criterios de exclusión son:

 ▪ Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
 ▪ AST/ALT superiores a 10 veces los niveles normales.
 ▪ Neutrófilos <1000 células/mm3
 ▪ Plaquetas <50.000/mm3
 ▪ Sepsis documentada y no controlada por otros patógenos distintos de COVID- 19.
 ▪ Diverticulitis complicada o perforación intestinal.

 *Pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: empleo con cautela y vigilando
aparición de efectos adversos.
 El ECA con mayor número de pacientes es el estudio RECOVERY. N=4116. ▪ UK,
multicéntrico, ensayo abierto, aleatorizado con OSA.
 ▪ Crit. inclusión: SpO2<92% o necesidad de O2 y datos inflamatorios analíticos (PCR>75).
 ▪ 4116 pacientes: 562 (14%) en VMI; 1686 (41%) con TRS avanzadas y 1868 (45%) con O2
simple.
 ▪ 3385 (82%) estaban bajo tratamiento con corticoide a la aleatorización.
 ▪ PCR media 143 [IQR 107-204] mg/L; ferritina media 944.

 • En global la evidencia muestra un beneficio en cuanto a mortalidad en pacientes bajo

cualquier tipo de soporte respiratorio; así como una menor necesidad de VMI entre
aquellos que no la reciben en el momento de administrar el fármaco.

 • En un ensayo clínico (REMAP-CAP) que incluye únicamente pacientes críticos (OAF o

VMI), se observó una menor mortalidad en el grupo que recibía tocilizumab durante las
1º 24 horas del ingreso en la unidad de críticos respecto al grupo placebo (28% vs 36%).
BARICITINIB

 *Dosificación: Olumiant® 4mg 1 comprimido cada 24 horas vía oral o a través

de SNG (machacado) durante 14 días o hasta el alta el hospitalaria, lo que
ocurra en primer lugar.
 En caso de insuficiencia renal debe ajustarse la dosis: FGE >60: 4mg/día; FGE 30-
60: 2mg/día; FGE 15-30: 1mg/día; FGE<15: No se recomienda su uso.

 *Criterios de exclusión:
 • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
 • Neutrófilos <1000 células/mm3
 • Linfocitos <500 células/mm3
 • Hb <8g/dl
 • Diverticulitis complicada o perforación intestinal.
 • Precaución en pacientes con ETEV (TEP o TVP) activa
 La principal evidencia disponible proviene de 2 ECAs (6,54,55), uno de los
cuales compara el empleo de baricitinib en comparación con placebo; el otro
compara el uso conjunto de baricitinib y remdesivir frente a placebo.
Presentamos a continuación el que emplea baricitinib en exclusiva.

 • Marconi et al (55). ECA doble ciego multicéntrico, n=1525. 79,3% estaban

recibiendo corticoides en el momento de la aleatorización. o Mortalidad a 60
días (todos los pacientes): baricitinib 79/764 (10,3%) vs placebo 116/761
(15,2%), HR 0,62 (0,47-0,83). NNT=20
 Deterioro clínico a 28 días (OAF, VMNI, VMI, muerte) (todos los pacientes):
baricitinib 212/764 (27,7%) vs placebo 232/761 (30,5%), OR 0,85 (0,67-1,08).
NNT=36
 Deterioro clínico a 28 días (OAF, VMNI, VMI, muerte) (los que no recibían
dexametasona concomitante, n=205): baricitinib 28,9% vs placebo 27,1%, OR 1,12
(0,58-2,16).
 FÁRMACOS ALTERNATIVOS
 1. Plasma hiperinmune: Valorar su uso en combinación con Remdesivir o con otras estrategias
en pacientes con inmunosupresión grave.

 Se han de cumplir todos estos criterios:

- - Edad mayor a 74 años o 65-74 años pero con alguna condición de riesgo como hipertensión, diabetes,
obesidad (IMC>30), insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, ictus
isquémico, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección<40 %), EPOC.
-
- Pacientes con temperatura 37,5º C o más o sudoración o escalofríos y que presenten, además, al menos un
síntoma respiratorio o general, ambos de menos de 72 horas de duración.
-
- Cuando no se presente insuficiencia respiratoria grave (taquipnea <29 respiraciones por minuto o saturación
de oxígeno <93% u otro criterio de ingreso o condición basal grave), con el objetivo de evitar la progresión a
insuficiencia respiratoria grave.
-
- En otras circunstancias no ha demostrado beneficios hasta el momento.

- 2. Anakinra: Ha demostrado utilidad en ensayo clínico guiado por el nivel del sérico
del receptor soluble de la uroquinasa. Preferiblemente administrar solo en pacientes
hospitalizados.
TRATAMIENTOS ANTIVIRALES

 REMDESIVIR

 ANTICUERPOS MONOCLONALES
REMDESIVIR
REMDESIVIR
 Recomendaciones

 Remdesivir estaría indicado en pacientes con COVID-19 que precisen ingreso

hospitalario y requieran oxígeno a bajo flujo (<15 L/m), siempre que el
paciente lleve menos de 10 días desde el comienzo de los síntomas.
 Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal con eFG<30 mL/min
y elevación de transaminasas (≥ 5 x LSN), y no debe iniciarse en pacientes con
necesidad de oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica (invasiva o
no invasiva) o ECMO.
 La duración de tratamiento en general debe ser 5 días en pacientes
hospitalizados que precisen oxigenoterapia y 3 días en pacientes sin
oxigenoterapia con factores de riesgo a evolucionar a COVID grave.
 Anticuerpos monoclonales
 Los siguientes anticuerpos monoclonales han demostrado eficacia para tratar la
COVID-19: sotrovimab, bamlanivimab y etesevimab, casirivimab e imdevimab y
regdanvimab
 Indicación en adultos o adolescentes mayores de 12 años con >40kg de peso
hospitalizados por COVID-19 grave o crítico que presente serología negativa para
SARS-CoV-2, o con bajo nivel de protección para SARS-CoV-2.
 Debido a la gravedad de los pacientes, no es necesario considerar una ventana de
inicio del tratamiento. Se seleccionará el anticuerpo monoclonal en función de la
disponibilidad, situación epidemiológica local y actividad in vitro. Siempre que sea
posible, se debe identificar la variante y tener en cuenta los datos más recientes
disponibles.
 Evitar la progresión en pacientes leves ambulatorios que no requieran oxígeno
suplementario y con factores de riesgo* para evolucionar a enfermedad grave. En los
estudios no se incluyeron pacientes vacunados.
PACIENTES INGRESADOS POR
OTROS MOTIVOS

Valorar tratamiento “profiláctico”,

considerando los factores de riesgo de
progresión a COVID grave, para evitar
esta progresión.
 FACTORES DE RIESGO DE PROGRESIÓN
AEMPS

 Enfermedad renal crónica: Pacientes con tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min.
 Enfermedad hepática crónica: pacientes con una clasificación en la escala de Child-Pugh para
gravedad de la enfermedad hepática de clase B o C (enfermedad hepática descompensada).
 Enfermedad neurológica crónica (Esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, miastenia
gravis o enfermedad de Huntington).
 Enfermedades cardiovasculares, definidas como antecedentes de cualquiera de los siguientes:
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV), accidente isquémico transitorio (AIR),
insuficiencia cardíaca, angina de pecho con nitroglicerina prescrita, injertos de
revascularización coronaria, intervención coronaria percutánea, endarterectomía carotídea y
derivación aórtica.
 Enfermedad pulmonar crónica (EPOC de alto riesgo (FEV1 postbroncodilatación < 50% o disnea
(mMRC) de 2-4 o 2 o más exacerbaciones en el último año o 1 ingreso); asma con
requerimiento de tratamiento diario).
 Diabetes con afectación de órgano diana.
 Obesidad (IMC≥35).
 Bajo peso (IMC≤18,5).
 NIVEL
EXTRAHOPITALARIO

Tratamiento en el paciente con COVID leve-moderado

OBJETIVO:
CANDIDATOS SEGÚN LA AEMPS (2/11/2022)

1. PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS Y CON OTRAS CONDICIONES DE RIESGO

INDEPENDIENTEMENTE DE LA VACUNACION

2. PERSONAS NO VACUNADAS > 80 AÑOS (se consideran no vacunadas las

personas que no tienen pauta completa y no han tenido enfermedad los últimos
3 meses)
3. PERSONAS NO VACUNADAS > 65 AÑOS CON AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO

4. PERSONAS VACUNADAS (> 6 MESES) QUE TENGAN > 65 AÑOS CON AL MENOS
UN FACTOR DE RIESGO
 1. INMUNOCOMPROMETIDOS y otras condiciones de ALTO
RIESGO
 TPH o CAR-Ts (2 años post) en tto inmunosupresor o con EICR
 TOS (2 años) o con tto inmunosupresor por rechazo
 Hemodiálisis y dialisis peritoneal
 QT mielotoxica en enfermedades oncologicas y hematologicas (excluido
hormonoterapia, inhibidores de checkpoint inmunes y otros tratamientos que
no aumenten el riesgo de infección)
 Pacientes en QT no mielotoxica si N<500 o linfos <1000
 Otros: fibrosis quistica, Síndrome de Down, ID primarias,VIH si <200 cels/ml
 Corticoides a altas dosis el último mes e inmunomoduladores no biologicos los
3 meses previos (MTX, AZA, LEFLU, 6MP, CICLO, MICOF, SIROLIMUS, TACRO,
EVEROL)
 Tto inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos: Anti CD 20, inhibidores
de la proliferac de cels B, proteinas de fusion supresoras de linfocitos T,
inhibidores IL-1, anti CD 52, moduladores de esfingosina 1-P, inhibidores de
JAK, inhibidores protein quinasa
 Ejemplos fármacos inmunomoduladores biologicos

Anticuerpos Proteínas de fusión

Moduladores del receptor de Inhibidores de la Inhibidores de la familia
monoclonales anti supresoras de linfocitos
la esfimgosina-1-fosfato proteinquinasa JAK
CD20: T
OBINITUZUMAB ABATACEPT FINGOLIMOD ABEMACICLIB DASATINIB NIRAPARIB BARICITINIB
OCRELIZUMAB BELATACEPT
SIPONIMOD AFATINIB ENCORAFENIB OLAPARIB FILGOTINIB
OFATUMUMAB
PONESIMOD ALECTINIB ERLOTINIB OSIMERTINIB RUXOLITINIB
RITUXIMAB
OZANIMOD AXITINIB GEFITINIB PALBOCICLIB TOFACITINIB

BINIMETINIB IMATINIB PAZOPANIB UPADACITINIB

Inhibidores de la
Anticuerpos monoclonales
proliferación de Inhibidores de IL-1
anti CD-52
células B BOSUTINIB VISMODEGIB PONATINIB
ACALABRUTINIB ANAKINRA ALEMTUZUMAB BIGATINIB LENVATINIB REGORAFENIB
BELIMIMAB CANAKINUMBA CABOZANTONIB LORLATINIB RUCAPARIB
BELAMNTAMAB M. CERITINIB MIDOSTAURINA SONIDEGIB
ELOTUZUMAB COBIMETINIB NILOTINIB SORAFENIB
IBRUTINIB CRIZOTINIB NINTEDANIB SUNITINIB
IDELALISIB DABRAFENIB TIVOZANIB
MOGAMULIZUMAB DACOMITINIB VANDETANIB
POLATUZUMAB
VEDOTIN
VENETOCLAX
CANDIDATOS SEGÚN LA AEMPS (2/11/2022)

1. PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS Y CON OTRAS CONDICIONES DE RIESGO

INDEPENDIENTEMENTE DE LA VACUNACION

2. PERSONAS NO VACUNADAS > 80 AÑOS (se consideran no vacunadas las personas que no tienen
pauta completa y no han tenido enfermedad los últimos 3 meses)

3. PERSONAS NO VACUNADAS > 65 AÑOS CON AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO

4. PERSONAS VACUNADAS (> 6 MESES) QUE TENGAN > 65 AÑOS CON AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO
Factores de riesgo a considerar según la
AEMPS (2/11)
- Enfermedad renal crónica TFG <60 ml/min

- Child Pugh B/C. Enfermedad hepática descompensada

- Enfermedad neurológica crónica: EM, ELA, miastenia gravis, Enfermedad de Huntington

- Enfermedades CV: antecedentes de IAM, ACV, IC, accidente isquemico transitorio, angina en
tto con NTG, injertos de revascularizacion coronaria, intervencion coronaria percutanea,
endarterectomia carotidea y derivación aortica

- Enfermedad pulmonar cronica: asma en tto diario, EPOC con ingreso en ultimo año o >2
exacerbaciones

- DM con afectacion de organo diana

- Otros: IMC>35 o < 18,5

 FÁRMACOS DISPONIBLES EN ESTA INDICACIÓN
Posología Inicio Vía administración

Remdesivir 200 mg DU Primeros 7 días Única presentación EV

(Veklury) 100 mg x 2 dias síntomas
Duración total 3
días
Nirmatrelvir 3 cp (300 mg/100 Primeros 5 días ORAL (con o sin alimentos)
/ritonavir mg) cada 12 horas x síntomas
(Paxlovid) 5 días
*Molnupiravir 1 cp 800 mg cada 12 Primeros 5 días ORAL (con o sin alimentos)
(Lagevrio) horas x 5 días síntomas

*No autorizado. Se pide a través de la plataforma de MSE de la AEMPS con informe de de paciente.
 Tabla comparativa mecanismos de acción

Remdesivir Nilmatrelvir/ritonavir Molnupiravir

Análogo de Adenosina Nilmatrelvir es un inhibidor
trifosfato de la Proteasa principal
(mPRO) viral
Compite con la ATP en
la replicación viral del Ritonavir es un inhibidor el
ARN metabolismo de nilmatrelvir
(CYP3A4)
Profármaco del análogo
ribonucleósido activo β-d-
N4-hidroxicitidina.
Sustituye a la citidina en
la génesis del nuevo ARN
viral.

Introduce errores en el
código genético del virus
 REMDESIVIR
MOLNUPIRAVIR

NIRMATRELVIR/RITONAVIR
 Tabla comparativa reacciones adversas
frecuentes
Remdesivir Nirmatrelvir/ritonavir Molnupiravir
-Aumento transitorio de -Disgeusia (5,6%) -Diarreas
transaminasas Suspender
si aumentan 5 veces o hay -Diarrea (3,1 %) -Náuseas
un aumento acompañado
de si signos o sintomas de -Cefalea (1,4 %) -Mareos
inflamación hepática
-Vómitos (1,1 %)
-Nauseas y vómitos

-Otros frecuentes:
erupciones y cefaleas
 Ajuste IR/IH Contraindicacion Embarazo/Pediatria
es/interacciones
Remdesivir Contraindicado si FG<30 Interacciones in vitro Embarazo: no datos. Intentar evitar.
(Veklury) ml/min clínicamente poco Pediatría: Indicado en > 12 años y > 40
(excipiente bedatex relevantes kg.
sulfobutileter)
Protocolos de Osakidetza: posibilidad
IH: no se ha evaluado. de uso en < 12 años (consentimiento
Solo utilizar si el informado).
beneficio supera los
riesgos.

Nirmatrelvir Ajuste en IR si FG entre RITONAVIR:

/ritonavir 30-60 ml/min (1+1) INHIBIDOR Embarazo: no datos
(Paxlovid) No usar si FG<30 ml/min CYP3A4>CYP 2D6
Pediatría: No datos < 18 años.
IH: No usar en IH grave También inhibe (FDA autoriza >12 años)
(FT) usar Glicoproteina-P
Molnupiravir No ajuste IR/IH No interacciones Embarazo. Teratogénico ratas. No usar
(Lagevrio) Pediatría: no datos <18 años. Efecto
sobre hueso/cartilago.
Grupo farmacológico Con precaución Alternativa segura
contraindicado
Antibioticos: fusidico y Rifabutina (ajustar dosis 150 mg x 3 Levo, betalactamicos, AG, vanco, line,
rifampicina días/sem). Macrolidos, cipro/moxi, tige dapto, cotrimoxazol, doxiciclina, colistina
Antituberculosos: Rifabutina, bedaquilina, Capreomicina, etambutol, isoniazida,
rifampicina pirazinamida
Antifungicos: voriconazol Posaconazol, isavuconazol, itraconazol, Equinocandinas, Anfo B
ketoconazol (ajustar dosis)
Anticoagulantes: Dabigatran, edoxaban heparina
rivaroxaban Acenocumarol warfarina
Antianginosos: ranolazina
Antiarritmicos: amiodarona, Digoxina, disopiramida Valorar posible suspensión dte tto
dronedarona, flecainida, paxlovid, Iniciar a las 24 h de terminar.
propafenona, quinidina
Estatinas: Simva, Lova Atorvastatina, rosuvastatina Prava, fluva, pita. Valorar tb suspensión.

Antineoplasicos: ¡¡La mayoría!! AZA, CAPE, carbo/cis PT, CIT, caldribina,

apalutamida, dasa/nilotinib, fludarabina ,5-FU, GEMCIT, melfalan,
VCR, VBL, neratinib. MTX, MCP, peme/raltitrexed, trióxido
arsenico
Grupo farmacológico contraindicado Con precaucion Alternativa segura
Antigotosos: colchicina
Opiodes/AINEs: Fentanilo, metadona, morfina (puede que haya
petidina, piroxicam que aumentar la dosis), afentanilo, hidromorfona,
oxicodona, tramadol, tapentadol. En general
puede haber inducción del metabolismo de AINES.
Antiepilepticos: carbamazepina, Lamotrigina (niveles), clonazepam, Gabapentina,
fenobarbital, fenitoina, eislicarbazepina, estiripentol, etosuximida, brivaracetam,
lacosamida, oxcarbazepina, perampanel, levetiracetam,
rufinamida, topiramato, valproico pregabalina, zonisamida
Antipsicoticos: clozapina, Haloperidol, risperidona, aripiprazol, asenapina, Amisulpride, loxapina,
pimozida, lurasidona, quetiapina clorpromazina, clotiapina, olanzapina, sulpiride, tiaprida
paliperidona, ziprasidona, zuclopentixol
Sedantes: clorazepato, diazepam, Midazolam parenteral, alprazolam, buspirona,
flurazepam, midazolam oral, zolpidem, bromazepam, brotizolam, lorazepam,
triazolam lormetazepam, zopiclona, hidroxicina
Agonistas beta-2: salmeterol Indacaterol, formoterol, vilanterol Olodaterol, salbutamol,
terbutalina
Antihistaminicos: fexofenadina Loratadina, ebastina, Cetirizina, levocetirizina,
desloratadina
Grupo farmacológico a utilizar con precauciones Alternativa segura
Antagonistas de calcio: amlodipino, diltiazem, nifedipino,
verapamilo
Anticonceptivos: etinilestradiol Métodos de barrera
Corticosteroides: propionatos de fluticason, budesonida,
triamcinolona, dexametasona, prednisolona, deflazacor,
metilprednisolona, betametasona, beclometasona

Hormonas tiroideas: levotiroxina

Antirretrovirales: efavirenz, maraviroc, dolutegravir, IP/RIT, Abacavir emtricitabina,
enfuvirtida, lamivudina,
raltegtavir, tenofovir, zidovudina.

Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, everolimus, baricitinib Apremilast, azatioprina,

filgocitinib, fingolimod, lenalidomida, leflunamida, micofenolico, dimetilfumarato, talidomida
pomalidomida, tofacitinib, upadacitinib

Antidepresivos: amitriptilina, fluoxetina, imipramina, nortriptilina,

paroxetina, sertralina, desipramina, agomelatina, fluvoxamina,
desvenlafaxina, duloxetina, maprotilina, mianserina, mirtazapina,
moclobemida, reboxetina, trazodona, venlafaxina, vortioxetina
 Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid):
Estudio EPIC HR
Estudio aleatorizado doble ciego y controlado con placebo.
Criterios de inclusion Variable principal Control (N=1039) vs placebo
(1046)

No vacunados, adultos, sintomáticos Hospitalización o muerte en 0,77% vs 6,3%

no hospitalizados (<5 días), covid los 28 días de seguimiento RRR 88% (p<0,001)
confirmado y con FR (NNT= 18)
preespecificados
Exclusión: personas vacunadas, que 8 hospitalizados sin muertes
hayan recibido plasma hiperinmune, (control) vs
los que han pasado la enfermedad, 66 hospitalizados con 13 muertes
o ingresan >48 horas randomización (placebo)
Analisis subgrupos: Serología + 0,2% vs 1,5% (NNT=75)
1,34% vs 10,25% (NNT=10)
Serología -
 Novedad AEMPS: Nirmatrelvir/Ritonavir en
pacientes con replicación viral persistente
sintomáticos
“El uso de paxlovid en los pacientes con replicación viral persistente
sintomátivos debe valorarse de manera individualizada por el centro
hospitalario y en consenso con la comunidad autónoma.

Duración 5 vs 10 vs 15 días.

HUD bastantes casos con remdesivir y viremia persistente en

paciente hematológico
 Remdesivir 3 días: estudio pivotal
(PINETREE)
Fase III, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

Criterios de inclusion Variable principal Control (N=279) vs

placebo (283)
No vacunados, adultos Hospitalización por covid 0,7% vs 5,3%
>12 años, sintomáticos no o muerte en los 28 días de RRR 87% (p<0,008)
hospitalizados, covid seguimiento
confirmado con FR (NNT= 18)
preespecificados
Exclusión vacunados y los 2 hospitalizados sin
que han pasado la muertes vs 15
enfermedad o se han hospitalizados sin muertes
tratado de COVID
previamente
 Molnupiravir: Ensayo MOVE OUT
Criterios de inclusion Variable principal Control (N=717) vs placebo
(716)
No vacunados, adultos >18 Hospitalización por covid o 6,8 % vs 9,7%. RRR 30%
años, sintomáticos no muerte en los 29 días de
hospitalizados, covid seguimiento 1 muerte con molnupiravir vs
confirmado con un FR 9 en placebo
preespecificados
Exclusión: embarazadas,
sexualmente activos sin
contracepcion, niños, y otros
(HD, neutropenia,
trombopenia…)
 Eficacia comparativa eficacia en
estudios pivotales

Remdesivir Molnupiravir Paxlovid

Eficacia 87% 30-65% 88%
(Reducción
hospitalización )
NNT prevenir 18 31/36 18
una
hospitalizacion
o muerte dentro
de los primeros
28 días
Anticuerpos:
casirivimab/indevima
b y Sotrovimab ya no
son activos.
Bebtelovimab no
disponible.
Circuito para tratamiento preventivo en
inmunodeprimidos

OSI Debabarrena
CANDIDATOS SEGÚN LA AEMPS (2/11/2022)
1. PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS Y CON OTRAS CONDICIONES DE RIESGO
INDEPENDIENTEMENTE DE LA VACUNACION

2. PERSONAS NO VACUNADAS > 80 AÑOS (se consideran no vacunadas las personas que no tienen
pauta completa y no han tenido enfermedad los últimos 3 meses)

3. PERSONAS NO VACUNADAS > 65 AÑOS CON AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO

4. PERSONAS VACUNADAS (> 6 MESES) QUE TENGAN > 65 AÑOS CON AL

MENOS UN FACTOR DE RIESGO
1. INMUNOCOMPROMETIDOS y otras condiciones
de ALTO RIESGO
 TPH o CAR-Ts (2 años post) en tto inmunosupresor o con EICR
 TOS (2 años) o con tto inmunosupresor por rechazo
 Hemodiálisis y dialisis peritoneal
 QT mielotoxica en enfermedades oncologicas y hematologicas (excluido
hormonoterapia, inhibidores de checkpoint inmunes y otros tratamientos que no
aumenten el riesgo de infección)
 Pacientes en QT no mielotoxica si N<500 o linfos <1000
 Otros: fibrosis quistica, síndrome de Down, VIH si <200 cels/ml
 Corticoides e inmunomoduladores no biologicos los 3 meses previos (MTX, AZA,
LEFLU, 6MP, CICLO, MICOF, SIROLIMUS, TACRO, EVEROL)
 Tto inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos: Anti CD 20, inhibidores de la
proliferac de cels B, proteinas de fusion supresoras de linfocitos T, inhibidores IL-1,
anti CD 52, moduladores de esfingosina 1-P, inhibidores de JAK, inhibidores protein
quinasa
 Circuito para tratamiento preventivo en
inmunodeprimidos
OSI Debabarrena
 Muchos pacientes se detectan ya en el hospital terciario.
Búsqueda activa en los servicios de oncología/hematología/nefrología…
 Si se detecta un candidato en AP:
 Contactar directamente con Hospital Universitario Donostia. ICNP.
 Terapia oral nirmatrelvir/RTV (CCEE farmacia Mendaro (o Donostia))
 Terapia ev con HAD x 3 días (si disponibilidad)
 Terapia EV remdesivir-requiere hospitalización (3ª dosis HAD)
 Si duda sobre posible ingreso: derivar Urgencias H. Mendaro.
Urgencias contactará con UEI (respuesta rápida) y el paciente saldrá
con fármaco dispensado en caso de que sea oral.

 Servicio UEI. Dra Maria Jesus Bustinduy.

Circuito para tratamiento preventivo en
resto de grupos

OSI Debabarrena
CANDIDATOS SEGÚN LA AEMPS (2/11/2022)

1. PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS Y CON OTRAS CONDICIONES DE RIESGO

INDEPENDIENTEMENTE DE LA VACUNACION

2. PERSONAS NO VACUNADAS > 80 AÑOS (se consideran no vacunadas las personas

que no tienen pauta completa y no han tenido enfermedad los últimos 3 meses)

3. PERSONAS NO VACUNADAS > 65 AÑOS CON AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO

4. PERSONAS VACUNADAS (> 6 MESES) QUE TENGAN > 65 AÑOS CON AL MENOS UN
FACTOR DE RIESGO
 Circuito para tratamiento preventivo mala
evolución en el RESTO DE GRUPOS
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- SE DETECTAN HABITUALMENTE EN URGENCIAS O ATENCION PRIMARIA

- Con la llegada de la alternativa oral LA AEMPS HA DELEGADO LA ORGANIZACIÓN

DEL PROCESO A LAS CCAA.

-EN OSAKIDETZA SE CREO UN GRUPO DE TRABAJO PLURIDISCIPLINAR (MAP, FAP, MEDICOS Y

FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL).

SE REDACTO UN BORRADOR DE PROTOCOLO PARA TODAS LAS OSIS EN AGOSTO 2022

-DE MOMENTO NO DISPONEMOS DEL DOCUMENTO DEFINITIVO

 Circuito para tratamiento preventivo RESTO DE
GRUPOS desde Atención Primaria
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1. ALTERNATIVA ORAL: NIRMATRELVIR/RITONAVIR

- Prescripción en Presbide IMPOSIBILIDAD DE

- ICNP a FAP para valorar interacciones PRESCRIPCIÓN EN PRESBIDE
- Dispensación CCEE farmacia (El fármaco no es
extrictamente hospitalario pero en nuestra CCAA se
ha establecido que sea dispensado en hospital)

A día de hoy si se quisiera prescribir nirmatrelvir/ritonavir grupos 2/3/4 desde AP:

- DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS (hay que actuar rápido, solo se dispone de 5 días)
- Urgencias contacta con farmacia hospitalaria para revisión de interacciones.
- Si candidato a Paxlovid: urgencias prescribiría el fármaco en “PRESCRIPCIÓN FARMACIA HOSPITALARIA”
ENVÍO DEL FÁRMACO DESDE FARMACIA a URGENCIAS
 Circuito para tratamiento preventivo RESTO DE
GRUPOS desde Atención Primaria
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FARMACO HOSPITALARIO:
2. ALTERNATIVA ENDOVENOSA: REMDESIVIR requiere hospitalización (3ª
dosis en HAD)

A día de hoy si se quisiera prescribir remdesivir ev desde

Atención Primaria:

- DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS (se dispone de 7 días)

- Urgencias contactará con MEDICINA INTERNA para ingreso
Profilaxis pre-exposición COVID-19 con
tixagevimab/cilgamivab en pacientes de
alto riesgo vacunados con serología
negativa (>12 años >40 kg)
Evusheld:Tixagevimab 150 mg/tilgavimab 150 mg

 2 anticuerpos Ig G que se unen en dos lugares diferentes a la proteina

S (Spike) y bloquean la interacción con el receptor humano ACE 2,
bloqueando la entrada del virus.
 Indicado en profilaxis previa a la exposición de SARS-COV2 von muy
alto riesgo de desarrollar enfermedad grave y no candidatos o no
respondedores a la vacunación.
 Ajustes IH/IR: No requiere
 Embarazo: solo si el beneficio potencial supera el riesgo potencial
 Efectos adversos más frecuentes: dolor de cabeza, fatiga y tos
 Administración: 2 inyecciones IM uno en cada glúteo. Observar 30
minutos.
Evusheld estudio PROVENT (no publicado y previo a
omicron).
5% inmunodeprimidos.
 Fase III, aleatorizado y controlado con placebo
 150 mg tixagevimab + 150 mg cilgavimab IM.
 Criterios inclusion: no vacunados y sin infeccion previa con serología negativa y además:
 > 60 años,
 Comorbilidades (obesidad ICC, EPOC, ERC, IH, inmunosupresion o efecto adverso grave a cualquier
vacuna).

Variable estudio Evusheld (n=3441) Placebo (n= 1731)

Enfermedad SARS- Nº eventos, n (%) 8 (0,2%) 17 (1%)
CoV-2 sintomatica RRR % (IC 95%) 77% (46% a 90%)
RAR % (IC 95%) 0,7% (0,3% a 1,2%)
NNT (IC 95%) 134 (84 a 334)
 Evusheld estudio PROVENT. Seguridad.

- Los efectos adversos más frecentes: cefalea, cansancio, tos

- En análisis post-hoc a 6 meses, la incidencia de eventos cardiacos graves (IAM,
IC arritmia, etc…) fue significativamente superior en el grupo
tixagevimab/cilgavimab

Evusheld (n=3441) Placebo (n= 1731)

Eventos cardiacos graves, n % 22 (0,6%) 3 (0,2%)
NNH 217 (126 a 1001)

- Tb se observan más eventos tromboembólicos (0,8% vs 0,6%), sobre todo TEP en brazo del
fármaco
CONCLUSION: EN PERSONAS CON ALTO RIESGO DE EVENTOS CV o
TROMBOEMBOLICOS CONSIDERAR BENEFICIO RIESGO ANTES DE INICIAR EVUSHELD.
Tixagevimab/cilgavimab (Evusheld): Profilaxis preexposición
- Inmunodeprimidos:
TPH o CAR-T con
inmunosupresion
- EICR con tto
- TOS
- ID primarias
- Anti CD-20
- Neoplasia OS con
quimio
- Contraindicación vac.
COVID

Los detecta el Servicio de

Preventiva OSI
Debabarrena

Aministración en H. Día
Hospital Mendaro
DURACION EFECTO en estudio: AL MENOS 6 MESES NUMERO DE PACIENTES OSI: 7
Tixagevimab/cilgavimab (Evusheld): Papel en tratamiento-Estudio TACKLE

Recientemente nueva indicación (EMA):

Tratamiento de adultos y adolescentes (a partir de 12 años que pesen > 40

kg) con COVID-19 que no requieran oxigeno suplementario y que tengan un
riesgo alto de progresar a COVID 19 grave

Montgomery H, et al. Efficacy and Safety of Intramuscular Administration of AZD7442 (Tixagevimab/Cilgavimab)

for Early Outpatient Treatment of COVID-19: The TACKLE Phase 3 Randomised Controlled Trial. Lancet Respir
Med. Publicado en línea el 7 de junio de 2022. doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00180-1
 Tixagevimab/ciulgavimab (Evusheld): Papel en
tratamiento-Estudio TACKLE.
Ene-Jul 2021.
Criterios de inclusión: no hospitalizados . WHO Clinical Progresion Scale 1-4 (no
hospitalizado). Fase III randomizado doble ciego.

Evusheld 600 MG (N= 456). Placebo (n=454)

Antes del día 7
Variable principal: Covid grave 18 (4%) 37 (9%) P= 0,0096
o muerte por cualquier causa
(día 29)
RAR 4,5% (IC95% 1,1-8) (NNT=22)

DE MOMENTO NO SE ESTÁ APLICADO EN LA PRACTICA CLÍNICA

Montgomery H, et al. Efficacy and Safety of Intramuscular Administration of AZD7442 (Tixagevimab/Cilgavimab)

for Early Outpatient Treatment of COVID-19: The TACKLE Phase 3 Randomised Controlled Trial. Lancet Respir
Med. Publicado en línea el 7 de junio de 2022. doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00180-1
 TRATAMIENTOS “PREVENTIVOS” DISPONIBLES Y
NUEVAS VARIANTES
Ultimo informe español (finales de octubre):
BA 4 Y BA 5: 88-98%
BA 2: 0-10%

Paxlovid, remdesivir y molnupiravir se mantienen activos.

Anticuerpos: Casirivimab/Indevimab y Sotrovimab ya no son
activos. Bebtelovimab que no está diponible en España sería el único que
mantiene eficacia en la actualidad (resistente BQ1 y BQ 1.1.).
Evusheld: In vitro en las variantes BA4, y BA5 se observa un
descenso de la actividad de neutralización. Se desconoce la duración
real de la duración de su efecto pero sigue siendo activo. En EEUU ya hay
45% resistencias a Evusheld (BA 4.6, BA 2.75.2, BF 7, BQ 1) y en Europa
con las variantes futuras vamos por el mismo camino.
 CONCLUSIONES

1. AFORTUNADAMENTE HEMOS ENTRADO EN UN PERIODO DE “GRIPALIZACION” DEL LA COVID-19

EN EL QUE LA MORTALIDAD HA DESCENDIDO NOTABLEMENTE

2. ACTUALMENTE LA PROGRESIÓN A FASE INFLAMATORIA SE DA EN MUY POCOS PACIENTES. HAY

MUY POCOS TRASLADOS A HUD EN LOS ÚLTIMOS MESES.

3. HABITUALMENTE ESTÁN INGRESANDO PERSONAS MAYORES. NO SE LES HA PUESTO

TRATAMIENTO PREVENTIVO. DESCONOCEMOS CUAL HUBIERA SIDO SU EVOLUCIÓN SI HUBIERAN
TOMADO DICHO TRATAMIENTO
 CONCLUSIONES

4. A NIVEL HOSPITALARIO, CADA VEZ SE DETECTAN MÁS CASOS CASUALES DE CORONAVIRUS

QUE DEBERÍAN TRATARSE CON LOS MISMOS CRITERIOS DE TRATAMIENTO “PREVENTIVO” QUE
ESTABLECIDO PREVIAMENTE

5. LOS ÚLTIMOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO COVID SE ESTÁN LIMITADO ACTUALMENTE A LAS

TERAPIAS “PREVENTIVAS” DE PROGRESION A COVID GRAVE MAS QUE A TRATAMIENTO DE COVID
GRAVE HOSPITALARIO

6. LOS FARMACOS UTILIZADOS EN DICHAS “TERAPIA PREVENTIVAS” MANTIENEN ACTIVIDAD FRENTE

A LAS VARIANTES ACTUALES. HABRA QUE VER QUE OCURRE CON LA EVOLUCION DE LAS VARIANTES.
PROBABLEMENTE SERAN NECESARIOS NUEVOS FÁRMACOS/ANTICUERPOS/VACUNAS.