REPUBLICA DE COLOMBIA

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

NIT 900178724-3
FORMATO DE NEGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS
CUANDO NO SE AUTORICE LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO O EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
ENTREGUE ESTE FORMULARIO AL USUARIO, DEBIDAMENTE DILIGENCIADO

FECHA DE SOLICITUD 18/11/2022 FECHA DE DILIGENCIAMIENTO 18/11/2022

(DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)

I. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE DEL SERVICIO

1er Apellido 2do Apellido Nombres
BUSTACARA PEREZ JULY ANDREA

Tipo de identificación No. Documento de identificacion No. Contrato

44944301
CC 1098616958
Teléfono Ciudad/Municipio Departamento
(313)8256267 BOGOTA Santa Fe de Bogotá D.C.

Tipo de plan del usuario POS PLAN DE MEDICINA PREPAGADA (PMP)

X
No. de semanas cotizadas por el usuario al SGSSS Estados de afiliación/Contrato del usuario VIGENTE SUSPENDIDO RETIRADO SIN ASEGURAMIENTO

17 X

II. CLASE DE SERVICIO NO AUTOIZADO Y RECOMENDACIONES AL USUARIO

SERVICIO NO AUTORIZADO

Código: 882317
Descripción: Señale el servicio, procedimiento o medicamento no autorizado.
ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES

Justificación: Indique el motivode la negación.

EXCLUSION CONTRACTUAL
NO SE AUTORIZA ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES DX DOLOR DE MMII, VARICES PELVICA IZQUIERDA, PLAN MV AZUL PLUS AVANZADO //
SERVICIO NO INCLUIDO EN EL PLAN, EXCLUIDO DE COBERTURA DE ACUERDO A LIMITACION CONTRACTTUAL CAPÍTULO V
SERVICIOS Y COBERTURAS CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA.-SEÑALADOS EXPRESAMENTE COMO COBERTURAS EN EL ANEXO "DESCRIPCIÓN Y DETALLE DE COBERTURAS. CVR

Fundamento legal:Relacione las disposiciones que presuntamente respaldan a la decisión.

CONTRATO MEDICINA PREPAGADA

III. ALTERNATIVAS PARA QUE EL USUARIO ACCEDA AL SERVICIO O MEDICAMENTO SOLICITADO Y HAGA VALER SUS DERECHOS LEGALES Y CONSTITUCIONALES
Descripción: Señale el servicio, procedimiento o medicamento no autorizado
1. EXCLUSION CONTRACTUAL.

2.

3.

4.

julianatm

Nombre y cargo del Funcionario que niega el Servicio Firma de usuario o de quien recibe

Si está en desacuerdo con la decisión adoptada, acuda a la Oficina de Atención al usuario de la Entidad. Si su queja no es resuelta, eleve consulta ante la
Superintendencia Nacional de Salud anexando una copia de este formato debidamente diligenciado, a la carrera 13. No. 32 - 76. PBX: 3300210