ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 38276746 Fecha y hora de la Autorización 27/06/2023 23:15

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 828002423 Código de habilitación 99999999

Razón Social DISTRIBUIDORA COLOMBIANA DE MEDICAMENTOS SAS

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001 Sede 11

AV AMERICAS No 72B67 LOCAL 3 PISO 1 Edificio

Dirección Teléfono 1 3176550595
SANTA CRUZ MANDALAY

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 1121817169

Fecha de Nacimiento
Nombre VICTOR ERLEY CUBIDES BARRETO 10/07/1984

Departamento Casanare Ciudad/Municipio AGUAZUL 010

Zona Urbana Localidad CASANARE Barrio AGUAZUL

Dirección Residencial CALLE 10 NO 1232

Correo Electrónico dorismarisol2011@hotmail.com

Teléfono Fijo Particular 31 4071325 Teléfono Fijo Laboral 31 4071325 Extensión

Celular Particular 312 4071325 Celular Laboral 312 4071325

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900934482 ASOCIACION AGROBRASEROS DEL LLANO 5/08/21 0:00 Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 38267508 No. Siniestro 392937687

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S600 CONTUSION DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

se autoriza kenacort ® a 10mg/ml
entrega unica para uso procedimiento
KENACORT ® A 10MG/ML INTRAARTICULAR
terapéutico en quinto dedo de la mano
38991-2 INTRADERMICO-10 mg-VIAL-POLVO ESTERIL PARA 1
izquierda derivado de consulta con
RECONSTITUIR A SUSPENSIONINYECTABLE
ortopedia de la fecha 21-06-2023

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Karen Milena

Cargo o actividad Auxiliar de Enfermeria

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 60-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -