GRUPO FARMACEUTICO MEDICOST SAS

Nit. 901.182.451-7
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN INFORMACIÓN CLIENTES
Razón social o Nombre completo:
Drogueria Santa Teresita S.P.
Siglas y/o nombres utilizados:

Nit. o Cédula No. Telefonos N° 700260503-7 Celular N° 3504067287

Direcciòn: cra 10a #52-35 Caicedo Las Estancias Ciudad: Medellin
Representante Legal: Jose Soto Celular: 3229267663 E-mail: josesoto031083@gmail.com
INFORMACIÓN TIRBUTARIA
SI NO SI NO SI NO
GRAN CONTRIBUYENTE REGIMEN ESPECIAL REGIMEN ESPECIAL

SI NO AGENTE RETENEDOR DE ICA SI NO Tarifa Retención Ica CODIGO ACTIVIDAD

ECONOMICA 4773
AGENTE RETEDOR DE RENTA
AGENTE RETENEDOR DE IVA

LISTA DE PROVEEDORES

Nombre / Código Teléfonos Persona a contactar – Cargo NIT Ciudad

1. Distribuciones Familia Mafo 4173085 Lesly Gonzalez 901212630-9 Medellin
2. Deposito MX 4802180 Sara Gutierrez 900964376-5 Medellin
3.

PRINCIPALES CLIENTES

Nombre / Razon Social Cliente NIT Ciudad

1.
2.
3.
BANCOS

Nombre Entidad Tipo de cuenta No. de Cuenta Sucursal / Ciudad

1.
2.
BIENES
Inmuebles
No. Matricula Inmobiliaria Tipo Ciudad Gravamen Beneficiario/Acreedor

Vehículos
Marca Linea Clase Servicio Placas Prenda/Beneficiario
Anexos Requeridos

Personas Jurídicas - Naturales:

1.     Formulario Inscripción y/o actualizacion de Clientes (Diligenciado sin enmendaduras)

2.     Fotocopia de la cédula
3.     Copia Rut.
4.     Certificado Existencia y Representación Legal, No mayor a 30 días.
5.     Pagare - Carta de instrucciones debidamente firmado
6.     Copia última declaración de Renta.
7. Copia declaraciones de Iva año en curso
8.     Original referencias comerciales (mínimo 3)
9.   Referencia bancaría
10.   Estados Financieros de los 2 últimos años comparativos (A diciembre 31 firmados, auditados Bajo NIIF con notas/revelaciones).
11.
Para Formato declaración
efectos de consolidarorigen de fondos
una política de conocimiento y velar por el efectivo cumplimiento de las garantías constitucionales establecidas, por la presente manifiesto que
todos los datos aquí consignados son ciertos y autorizo expresamente a GRUPO FARMACEUTICO MEDICOST SAS para consultar cualquier fuente y se reporte a
cualquier Base de Datos, las informaciones y referencias relativas a mi persona, mis nombres, mis apellidos y documento de identificacion y/o a la sociedad a la cual
represento legalmente, respecto a las obligaciones financieras el comportamiento crediticio y comercial, análisis de riesgo, los habitos de pago, el manejo de las cuentas
corrientes o de ahorros y en general al cumplimiento de las obligaciones pecuniarias o a quien él delegue o a quien en futuro se hayan cedido sus derechos y ostente la
misma posición contractual, reporte a la Central de información y/o a cualquier otra entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, el nacimiento, modificación,
extinción de obligaciones contraídas o que llegue(más) a contraer, fruto de contratos con GRUPO FARMACEUTICO MEDICOST SAS o sus subordinados, o cualquier
otro dato personal o económico que estime pertinente y en especial el manejo de los contratos por concepto de venta de productos como medicamentos, nutricion,
medico quirúrgicos o existencias de deudas vencidas sin cancelar o cualquier otra información que se obtenga en virtud de la realización comercial establecida con
GRUPO FARMACEUTICO MEDICOST SAS La presente autorización faculta además a GRUPO FARMACEUTICO MEDICOST SAS para que pueda solicitar información
sobre mis (nuestras) relaciones comerciales de cualquiera de las mencionadas entidades. Lo anterior implica que el cumplimiento de mis (nuestras) obligaciones reflejará
en las mencionadas bases de datos en las cuales se consignarán de manera completa todos los datos referentes a mi (nuestro) actual y/o pasado comportamiento frente
al sector comercial.

Lo anterior implica que mi comportamiento presente y pasado frente a mis obligaciones permanecera reflejado de manera completa en las mencionadas bases de datos,
con el objeto de suministrar informacion suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras, comerciales y crediticias. Por lo tanto
conoceran informacion quienes se encuentren afiliados a dichas centrales y/o que tengan acceso a esta de conformidad con la legislacion aplicable.
La permanencia de mi informacion en las bases de datos, sera determinada por el odenamiento juridico aplicable, en especial por las normas legales y la jurisprudencia,
los cuales contienen mis derechos y obligaciones que por ser publicos conozco plenamente. Asi mismo manifiesto que conozco el reglamento de la CIFIN.
En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efectue una venta de cartera o una cesion a cualquier titulo de las obligaciones a mi cargo a favor
de un tercero, los efectos de la presente autorizacion se extenderan a este en los mismos terminos y condiciones.
En constancia de haber sido suficientemente informado del contenido y alcance de esta autorización se firma a los 24 días del mes de _noviembre_____de
__2021_____.

Nombre: Jose Soto

C.E. N° 868335

Nota: El presente documento debe ser suscrito por el propiestario del establecimiento, si se trata de persona natural o el representante legal si trata de sociedades
No se aceptara la firma de otros responsables.

Espacio exclusivo para Riddhi pharma SAS

Concepto del Representante de Venta
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CUPO SUGERIDO:__________________________ PLAZO:________________ DESCUENTO:______________________

Aprobacion Jefe de Ventas

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Nombre y apellidos Firma Jefe de Ventas