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FORMATO NEGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS

CUANDO NO SE AUTORICE LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO DE SALUD O EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS,


ENTREGUE ESTE FORMULARIO AL USUARIO, DEBIDAMENTE DILIGENCIADO

NOMBRE DE LA ADMINISTRADORA I.P.S. O ENTIDAD TERRITORIAL NÚMERO

FECHA DE SOLICITUD FECHA DE DILIGENCIAMIENTO


DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
4 Septiembre 2019 4 Septiembre 2019

1. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE DEL SERVICIO


PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
Molina Gil Antonio José
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE CONTRATO
C.C. X C.E. 15896026
TELÉFONO CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO
3218152276 - 8501247 Chinchiná Caldas
TIPO DE PLAN DEL USUARIO
PBS NO PBS PLAN COMPLEMENTARIO (PAC) PLAN DE MEDICINA PREPAGADA (PMP)

ESTADO DE LA AFILIACIÓN / VIGENTE


SUSPENDIDO REMITIR SIN ASEGURAMIENTO
CONTRATO DEL USUARIO X
2. CLASE DE SERVICIO NO AUTORIZADO Y RECOMENDACIONES AL USUARIO
Ortopedia – Cirugía artroscópica de Hombro Bilateral

DESCRIPCIÓN: (Señale el servicio – procedimiento – intervención)

PQRD-1-2019-195680 SEGUIMIENTO AGRESIVO a no respuesta oportuna por Ortopedia Cirugía artroscópica de Hombro Bilateral.
En el Eje Cafetero parece que no hay tratamiento para este tipo de patología. Agradezco por este mismo medio se me informe la decisión tomada.
Ya que en mi poder existe resonancia magnética, radiografías, laboratorio sin definir esto con el fin de dar trámite final a todo este procedimiento.
Mil Gracias

JUSTIFICACIÓN: (Indique el motivo de la negación)


No Puedo decir que se me ha negado el servicio porque en 2 veces se me ha enviado al Ortopedista, donde no se me ha dado el tratamiento
debido.

FUNDAMENTO LEGAL: (Relacione las disposiciones que presuntamente respaldan la decisión)


 La NO respuesta oportuna por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
 MEDIMAS NO me ha enviado al Ortopedista que maneja esta patología

3. ALTERNATIVAS PARA QUE EL USUARIO ACCEDA AL SERVICIO DE SALUD O MEDICAMENTO SOLICITADO Y HAGA
VALER SUS DERECHOS LEGALES Y CONSTITUCIONALES

1. La Superintendencia de Salud NO me dio respuesta a la solicitud identificada con PQRD-1-2019-195680

2. MEDIMAS NO me ha enviado al Ortopedista que maneja esta patología

3.

4.

Sede Administrativa: Avenida Ciudad de Cali N.º 51 - 66


(571) 481 7000 | Bogotá D.C.
www.supersalud.gov.co
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NOMBRE Y CARGO DEL FUNCIONARIO QUE NIEGA EL SERVICIO FIRMA

MEDIMAS EPS

FIRMA DEL USUARIO O DE QUIEN RECIBE

El Formato Negación de Servicios de Salud y/o Medicamentos es una exigencia para los vigilados (EPS, IPS,
Entidades Territoriales) conforme la Circular Única 047 de 2007 - Título XI - Anexos Técnicos de la Superintendencia
Nacional de Salud.

Si está en desacuerdo con la decisión adoptada, acuda a la Oficina de Atención al Usuario de su EPS, si su queja no
es resuelta, eleve consulta a la Superintendencia Nacional de Salud, anexando copia de este formato totalmente
diligenciado a la Avenida Ciudad de Cali N.º 51-66, Local 10

Sede Administrativa: Avenida Ciudad de Cali N.º 51 - 66


(571) 481 7000 | Bogotá D.C.
www.supersalud.gov.co
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