REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA

FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS, ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PRÁCTICA DE PSICOLOGÍA ANORMAL Y PATOLÓGICA I
SECCIÓN I
PROFESORA: LUZ ORTIZ

HISTORIA CLÍNICA

ELABORADO POR:
BORGES CAMILA, CI: 29.761.010

MARACAIBO, OCTUBRE DEL 2021

 I. Datos personales:
Nombres y Apellidos: Pires, Ortega Enderson Género: Masculino.
Edad:25 años. Fecha y Lugar de Nacimiento: 22/09/96. Maracaibo,
Venezuela. Estado Civil: Soltero. Grado de Instrucción: Bachiller.
Ocupación: Atención al cliente en un seiver. Religión: No pertenece a una
religión pero cree en Jesús. Dirección: Urbanización Raúl Leoni, segunda
etapa. Fecha de Evaluación: de octubre del 2021.

II. Apariencia general:

Paciente masculino, el cual presentó una talla de 1.62 metros y un peso de
50/59 kilogramos aproximadamente; y tez morena con constitución corporal
ectomorfica. En cuanto a rasgos faciales, el sujeto presentó cara ovalada con
ojos marrones pequeños, ojeras pronunciadas, vello facial castaño oscuro,
acné en los cachetes, nariz y orejas de tamaño proporcional a su rostro,
acompañado de labios gruesos rosáceos. Asimismo, presentó pelo castaño
oscuro corto, cejas pobladas del mismo color que su pelo y piezas dentarias
blanca/ amarillentas, le faltan piezas dentales (maxilar superior izquierdo) y mal
formación dental. Presenta un rasguño en la entre ceja (ocasionado por caída
con un tubo) al igual rasguños en sus dos rodillas (por la misma caída).
Presenta dos cicatrices, una en la mano izquierda causada por jugar fútbol en
el colegio y una marca de apendicitis. Cuenta con dos tatuajes, uno en el pecho
de lado derecho que es una estrella con el ying y yang, y uno atrás del hombro
derecho con el nombre de su mamá.

En cuanto a su vestimenta, el sujeto portaba una franela negra de fútbol y

un short amarillo de fútbol, sin detalles. En cuanto a su calzado, este fue
medias y zapatos negros tipo crocs. Se encontró vestido acorde al lugar, ya
que era el psiquiátrico, acorde a su sexo y clima. Su higiene se encontró en
condiciones favorables, pero presentó un aspecto exhausto.

III. Actitud ante la entrevista:

El sujeto se mostró orientado en la entrevista, estaba ubicado en tiempo y
espacio. Asimismo, se comportó de forma tranquila y colaborativo, sentado de
brazos cruzados.

IV. Motivo de entrevista:

Entrevista presencial. Entrevista de práctica universitaria

V. Enfermedad actual:
Presenta Esquizoafectovidad con bipolaridad (es consciente de su
enefemerdad), no duerme bien por las noches y no come bien. Dicha
enfermedad se comenzó a desarrollar a principios de su adultez temprana, con
 la aparición de alucinaciones e intentos de suicidios por depresión mayor.
Ingiere de medicamentos Oranzapina (antipsicótico), duloxitina, ácido valproico

Y alprazolan de 2 miligramos. Primeramente, el sujeto fue hospitalizado

por intento dé suicido con cuchillos, tenedores y medicamento, se quería cortar
el pecho porque se sentía muy triste al no poder llamar la atención, en el
momento no presentó alucinaciones ni sentimientos de presencias. Su primer
delirio fue durante un intento del suicido, por tomar un medicamento que lo
puso depresivo, el acotecimiento fue en horas de la madrugada sientiendose
extraño, no se reconocía en el espejo, tenía las pupilas muy dilatas pensando
que tenía un demonio en el cuerpo; los pastores de su sector lo ayudaron
mediante el rezo y el en ese momento se comportó de manera impulsiva y un
poco agresivo. Por lo ocurrido acudió voluntariamente a su primera consulta a
los 23 años, donde el doctor Alfonso Vásquez le da su primer diagnóstico de
ansiedad generalizada, después acude a consulta con un doctor diferente que
lo diagnostica con un cuadro de ansiedad.

El sujeto fue internado por su mamá el fecha y tratado por el doctor tal, es
tratado con los medicamentos mencionados y lleva 3 días en la instalación.

VI. Antecedentes familiares:

El sujeto no proporcionó detalles sobre su familia, ya sea de sus
progenitores, si tuvo hermanos o de algún miembro de su familia nuclear o
extendida. Tampoco proporcionó información sobre antecedentes de patologías
orgánicas o mentales.

VII. Antecedentes personales:

Se desconocen detalles sobre el período pre y post natal del sujeto, así
como de su infancia y adolescencia. A los 21 años llega a la universidad de
Princeton, donde luchó por conseguir una beca en matemáticas. Durante su
estadía allí, entabla lazos amistosos con varios colegas, especialmente con
‘’Charles’’, y luego, escribió su tesis la cual fue publicada y le fue concebido un
puesto en el MIT junto con otros dos colegas. Luego de años trabajando allí, le
fue ofrecido por el Pentágono el trabajo de descifrar códigos de enemigos. Para
esta época de su vida, sus alucinaciones ya estaban en plena aparición, pero
no existía conocimiento por su parte de esto. Posteriormente, llegó a su vida
‘’William Parcher’’, el cual le otorgó un trabajo en conjunto al Departamento de
 Defensa, para luego descubrir que esto fue producto de alucinaciones debido a
su enfermedad, al igual que Charles. En tema de su enfermedad, a los 40 años
aproximadamente fue diagnosticado con Esquizofrenia con ideas paranoides,
luego de episodios fuertes en torno a esta paranoia. Gracias a este diagnóstico
se descubre que varias figuras de su vida como Charles, William y Marcee
(sobrina del primero), siempre fueron producto de su mente, así como su
trabajo contra los soviéticos comandado por Parcher. Fue internado en el
psiquiátrico y tratado con terapias de Shock de Insulina para luego ser dado de
alta. Fue recetado con dosis de antipsicóticos. Debido a su enfermedad y a su
medicación, el sujeto dejó de trabajar y se convirtió en una persona en letargo y
dependiente de su esposa. El paciente dejó de tomar su medicación,
ocasionando un relapso. En este momento de su vida, él se dio cuenta de que
estas personas no son reales, solo son alucinaciones. Superado esto, se negó
a ser internado de nuevo, comenzó a ir a la universidad de Princeton donde
pasó sus días trabajando en la biblioteca, y tiempo después volvió a impartir
clases. En cuanto a sus alucinaciones, J. N aprendió a ignorarlas, ya que estas
nunca se desvanecieron por completo. En 1994, le fue otorgado el premio
Nobel de Economía, gracias al trabajo publicado en su juventud.

En cuanto a su vida sexual, se desconoce su primera pareja. El paciente

contrajo nupcias con Alicia, una ex alumna suya, con la cual tuvo un hijo. Ella le
fue de apoyo durante su enfermedad y tiempos difíciles. No se proporcionaron
detalles acerca de otras patologías mentales u orgánicas del individuo. No
comunicó haber tenido consumo de sustancias ilícitas como drogas y alcohol.

VIII. Síntesis diagnostica:

Paciente masculino de aproximadamente 70 años de edad, el cual fue
diagnosticado con Esquizofrenia e ideas paranoides en su adultez media, por
sufrir alucinaciones sensoriales de tipo visual y auditivo, alteraciones en el
comportamiento y pensamiento (ideas delirantes); y sentimientos de ser
vigilado y perseguido por ‘’espías rusos’’.

Actualmente, el paciente refiere haber dejado de tomar la medicación

indicada para tratar el trastorno, asimismo negó el ser internado de nuevo.
Igualmente refiere que aprendió a ignorar sus alucinaciones, logrando vivir una
vida normal, impartiendo clases en la universidad.

IX. Examen mental:

Paciente masculino de aproximadamente 70 años de edad, el cual
presentó las siguientes áreas alteradas: Orientación (La orientación es la
capacidad que nos permite ser conscientes de nosotros mismos y del contexto
en el que nos encontramos en un momento determinado), carece de
Conciencia de la situación (Percepción de los elementos ambientales y eventos
con respecto al tiempo o el espacio, y la comprensión de su significado), el
sujeto no reconoció el hospital psiquiátrico ni su personal médico, pensó que
este era controlado por espías rusos; Sensopercepción (Proceso que permite
la captación de los estímulos físicos y su interpretación vía la actividad
cerebral), el sujeto presentó Ilusiones (Interpretación incorrecta de la realidad,
debida a una percepción errónea de los datos sensoriales), él pensó que
estaba descifrando códigos de enemigos rusos, cuando en verdad todo fue
producto de su mente; Alucinaciones (Percepción que no ha sido provocada
por un elemento real y que es atribuida al medio externo a uno mismo) el
paciente veía a diferentes personas e interactuaba con ellas, ‘’Charles cuida al
bebé, no puedes verlo porque es invisible’’. Estas eran alucinaciones de tipo
sensorial (Se refieren a los cinco sentidos: vista, olfato, gusto, oído y tacto), ya
que el sujeto veía y escuchaba a estas personas las cuales alucinaba;
(Pensamiento (Capacidad de construir ideas y conceptos y de establecer
relaciones entre ellas), presentó Rigidez del pensamiento (Implica una falta de
flexibilidad y apertura mental para ver planteamientos desde diferentes
perspectivas), J. N se regía por pensar que todo era un proceso sistematizado,
como en las matemáticas, ‘’Yo doy solución a problemas, sólo tengo que
aplicar mi mente’’; también tenía Pensamiento Delirante (Pensamientos
producidos por la existencia de un juicio afectado, los cuales son aceptados
como reales), el sujeto creía que sus alucinaciones eran verdaderas, e
interactuó con ellas a lo largo de su vida; con Ideas delirantes verosímiles (Su
contenido puede ser comprobado, son cosas que puede ocurrir), él pensó que
estaba siendo perseguido, y que tenía un compañero de habitación, son
situaciones que pueden ser reales; Juicio (Pensamiento compuesto de
conceptos relacionados), presentó un Juicio Desviado (Ocasionado por la
interferencia de una gran carga afectiva, lo cual impide tener lógica y reconocer
la realidad), las alucinaciones ejercieron un gran impacto en su vida, y no le
permitían darse cuenta de la realidad de estas; Imaginación (Capacidad propia
del ser humano de proyectar situaciones, ideas o pensamientos que no
encuentra en la realidad y puede construirlos en su mente), el paciente padeció
Imaginación aumentada (Caracterizada por una exaltación de la imaginación),
el sujeto imaginó diversos personajes, escenarios y situaciones; Afectividad
(Capacidad que tiene el individuo para reaccionar ante ciertos estímulos ya
sean del medio interno o externos y que se caractericen por los sentimientos y
emociones), presentó Hipotimia (Disminución en la expresión de la afectividad,
manifestando el paciente una escasa respuesta a los estímulos), debido a su
trastorno y medicación, él dejó de ser afectivo con su esposa, aislándose de
ella, incluso el paciente refiere que suspendió la medicina ya que le impedía
‘’satisfacer a su esposa’’; Memoria (la facultad mental que permite reconocer,
almacenar y evocar sentimientos, ideas, imágenes, entre otras experiencias),
refirió tener Alucinaciones de la Memoria (Evocación de algo sin tener el
recuerdo. Consiste en la actualización de unas vivencias jamás vividas, que
nunca fueron experimentadas ni registradas en la memoria), al tener
alucinaciones a lo largo de su adultez, él tuvo recuerdos de vivencias con estas
personas, pero al no ser reales, estos recuerdos nunca fueron vividos;
Lenguaje (Medio de comunicación entre seres vivos, que puede hacerse no
solo oralmente sino por señas, gestos, escritura), al interactuar con sus
alucinaciones, el sujeto hizo uso del Monólogo (Alocución que un individuo
realiza en soledad, y en voz alta), ya que en realidad, este hablaba solo, no
habían oyentes presentes; Actividad (Conjunto de tareas o acciones
realizadas por un ser vivo, que las desarrolla impulsado por el instinto, la razón,
la emoción, o la voluntad, hacia un objetivo), presentó Abulia (Pérdida o falta de
voluntad para tomar decisiones, focalizarse en objetivos y tener la motivación
para cumplirlos), debido a su esquizofrenia y medicación, el paciente perdió su
voluntad para realizar las actividades que disfrutaba antes, como convivir con
su esposa y trabajar; también presentó Negativismo (Comportamiento de
rechazo y oposición a las solicitudes e incitaciones de los otros), el paciente se
negó a cumplir las indicaciones de su medicación, y de ser internado de nuevo
luego de su recaída; Inteligencia (Capacidad mental que implica habilidad para
razonar, planificar, resolver problemas, pensar de forma abstracta, comprender
ideas complejas, aprender con rapidez y aprender de la experiencia), a pesar
de ser brillante, debido a la degeneración de su enfermedad, sus capacidades
cognitivas fueron desgastándose con el tiempo.

Por otro lado, el paciente presentó las siguientes áreas conservadas:

Atención (Capacidad de seleccionar y concentrarse en los estímulos
relevantes), el paciente no presentó dificultades en captar estímulos de
terceros y de su entorno.