“CONOCEREIS LA VERDAD Y LA VERDAD OS HARÁ LIBRES”

UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA

FACULTAD DE PSICOLOGIA/QUICHE.
Licenciatura en Psicología Clínica.
Decimo Ciclo
CURSO: PRACTICA II
LICDA. JUANA ANTONIETA VENTURA
VENTURA

FASE I DEL CASO CLÍNICO Real, ABORDADO

Y ANALIZADO.
Atendido personalmente: Trastorno
Depresivo Mayor.
Estudiante
MARÍA LILIAN SANTAY TAVICO
CARNET: 3020-17-12065

FECHA: 29-08-21
 FASE I DEL CASO CLÍNICO,
ABORDADO Y ANALIZADO.
Formular un caso clínico en psicoterapia es un modo de organizar la información
de un paciente de acuerdo a su motivo de consulta, historial clínico, Historial
familiar, Examen mental y resultados de pruebas. Así poder conocer su
padecimiento para poder así brindar información de modo tal que permita al
psicoterapeuta / alumno realizar una hipótesis acerca de las causas, los
precipitantes y los agentes de mantenimiento de los problemas psicológicos,
interpersonales y conductuales de una persona.
Debe también permitir al profesional / alumno contar con la información
necesaria para pensar al paciente, a su contexto, su psicopatología o problema
generador de su padecimiento y posibles estrategias y planificación delos pasos
a seguir para su asistencia psicoterapéutica. Formular un caso es parte de un
programa que guía el tratamiento y las posibles decisiones psicoterapéuticas
que el profesional deberá llevar adelante para asistir más eficientemente al
paciente. La formulación de casos debe señalar cómo los síntomas de una
persona, su estado mental, su tipo de personalidad, su historia personal y sus
circunstancias forman un conjunto de sentido.
Es el punto de partida para la toma de decisiones en la clínica. Se requiere para
poner en marcha un tratamiento psicológico y es la base de cualquier tipo de
supervisión. La formulación de casos es fundamental en el proceso de admisión
para decidir si se indica o no comenzar un tratamiento, frente a una situación
crítica en el curso del mismo, diferentes momentos del proceso o ante la
supervisión clínica, incluso la finalización del tratamiento. Es deseable en la
formulación de los casos respetar el principio de economía de la información
(información breve y de utilidad clínica y psicoterapéutica)
 INFORME DE PSICOLÓGICO

1. DATOS GENERALES

Nombre: A.S.L.V
Edad: 67 años
Fecha de nacimiento: 28 de agosto de 1954
Sexo: Femenino
Estado civil: Separada
Nivel de escolaridad: Técnica-Industrial
Ocupación/ Profesión: Auxiliar de enfermería
Dirección: Santa Cruz, Del Quiche
Religión: católica
Fecha de inicio: 20 de agosto de 2021
Evaluado por: María Lilian Santay Tavico.

2. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere:
“Tengo HTA (hipertensión), Me mandaron por la consulta externa, la médica
especialista me indicó insulina como tratamiento a lo que me negué y
empecé a llorar. Le dije que le tenía miedo intenso y ella me indicó un nuevo
tratamiento con medicamentos orales y que me hiciera un seguimiento. Si
mejoro no me aplica insulina, de lo contrario me va tocar aplicármela y no
quiero llegar a eso”.

Manifiesta que además de tener la hemoglobina glicosilada 10 % muy alta,

hace más o menos tres meses se viene sintiendo muy triste, preocupada y
llora con facilidad debido a problemas familiares y los padecimientos en su
salud.

3. HISTORIA CLINICA

ASLV es la hija mayor del hogar monoparental de su mamá, con abandono

de parte de su progenitor con quien mantiene una relación distante, con la
influencia de una mamá amorosa y sobreprotectora, con una infancia feliz en
un contexto rural. A los 15 años incursionó en el mundo laboral en el comercio
de víveres graneros, para ayudar con el sostenimiento del hogar conformado
por su progenitora y su hermano menor, con formación básica primaria y
secundaria impartida por religiosas con alto contenido en principios y valores,
con formación tecnológica como auxiliar de enfermería y desarrollo de la
misión en el ambiente intrahospitalario a los 25 años de edad, donde gozó de
un periodo espléndido en su vida

Refiriendo como inicio de sus problemas después de unirse en unión marital

libre de hechos con quien fue su primer y único novio, además papá de su
única hija, de quien siente resentimiento por el daño que le causó, debido a
una historia de maltrato por un patrón de comunicación agresivo e infidelidad
crónica, llevaron a la violencia intrafamiliar, sumado al estrés propio de su
misión de trabajo en el ambiente intrahospitalario en dos clínicas, utilizado
como estrategia compensatoria para evadir los problemas de su casa y para
generar más ingresos para el sostenimiento y educación de su hija por
irresponsabilidad de su cónyuge. Separación de su pareja a los 54 años
después de 30 años de unión libre, como solución a la historia de maltrato
psicológico y físico, por abandono del hogar y el establecimiento de otra
relación de pareja simultánea, momento de dolor, tristeza, frustración e ira
consigo misma por aguantarle tanto a su cónyuge para nada, además porque
la hija de los dos estaba en estado de embarazo y sin apoyo del padre de su
nieta, refiere que desde entonces la sensación de abandono y la tristeza la
han acompañado siempre. Se desplaza a vivir con su mamá, su hermano, y
su nieta al pueblo, para brindar asistencia y cuidados por el envejecimiento y
pérdida de capacidades por 8 años, hasta que su mamá falleció en el año
2018, perdida que le causo un episodio depresivo y salió adelante con ayuda
espiritual y acompañamiento familiar.
Decide regresar a la ciudad a vivir por diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2
hace un año, mismo que la deprimió por varias semanas por temor a sus
complicaciones, luego en el hogar de su hija quien ya se había unido en unión
marital con su segunda y actual pareja con quien tiene un hijo de 4 años, quien
tiene un temperamento fuerte con un estilo de comunicación agresivo y
maltratador muy parecido al de su ex pareja, quien vulnera a su hija y sus
nietos todos los días de su vida y ella ha intentado hacérselo entender a su
hija para evitarle el sufrimiento pero la ve muy enamorada y sin deseos de
protegerse ella y su familia, lo que la lleva a pensar que la “que la felicidad no
está hecha para ella”, “que es una desdichada” , “que no les importa cómo la
hacen sentir”, “que solo les importa su dinero”, “que es un estorbo para ellos”,
“que no va a ser capaz de ayudar a su hija” y “que la hija va sufrir tanto como
ella” con distorsiones cognitivas que la mantienen en estado de ánimo
depresivo, que se ha exacerbado durante los últimos 4 meses por el malestar
intenso que le causan los problemas de la dinámica familiar casi todos los
días, lo que ha repercutido negativamente en su salud, evidenciado en el
aumento de sus niveles de glicemia, confirmado con aumento de los niveles
de HBA1C ( hemoglobina glicosilada ) durante los últimos 4 meses, lo que
requiere cambio de terapia de tratamiento de orales a insulinoterapia por
glicosilada superior a 9.0% como lo indican las guías de manejo médico para
la prevención de complicaciones micro y macro vasculares. Manifestando
negación a la insulino-terapia por temor y mitos sobre la insulina, con
 manifestación de signos y síntomas depresivos por lo cual es derivada para
psiquiatría sin riesgo de suicidio e indicación por la médica familiar de
moduladores del estado de ánimo mientras accede a la consulta por experto
de la salud mental.

4. HISTORIA FAMILIAR
Hogar monoparental conformado por su progenitora y su hermano menor,
hijo de un papá diferente, ausencia de figura paterna, con quien sostiene una
relación distante. Convivencia y relación armoniosa con su hermano, adulto
62 años menor que ella, formación a nivel de pregrado-docente, soltero,
quien la apoya moral y económicamente. Única hija de 38 años, formación
académica a nivel universitario. Desempleada actualmente. Su nieta e hija
de crianza 13 años, estudiante, el nuevo cónyuge de su hija, adulto maduro
de 50 años de edad, nivel escolar secundaria. Se dedica al agiotaje, y el nieto
menor de 4 años que le demanda cuidados y atención. Refiere una relación
de interacción sobre implicada con necesidad de proteger y proveer a la
familia de su hija, de parte de ella y su hermano menor.

5. EXAMEN MENTAL
ASLV, paciente femenino quie es ingresa por sus propios medios en
compañía de una nieta menor de edad, derivada de la consulta con la médica
familiar. Con apariencia limpia y organizada, porte y actitud acorde a su edad
cronológica, alerta, orientada auto y alopsiquicamente, alerta y receptiva a
los estímulos del medio, hipoprosexia, tono y timbre de voz bajo, lenguaje
fluido y coherente. A nivel del contenido del pensamiento se evidencia patrón
lógico con ideas sobre valoradas frecuentes ante eventos sencillos de la vida
diaria y bradipsiquia a nivel del curso. Inteligencia promedio, memoria
conservada, buena capacidad de introspección sobre sus morbilidades, juicio
lógico, hipotimica, con dificultad para mantener el contacto visual, llanto fácil,
anhedonia, abulia, sin alteración de la sensopercepción, inhibición
psicomotriz, hipersomnia e hiporexia. Luego del establecimiento del vínculo
terapéutico durante la entrevista, se evidencia maximización de quejas
somáticas y problemáticas presentes en la vida de A.S.L.V. En el aspecto
cognitivo predominan los pensamientos automáticos negativos como: “nunca
voy a ser feliz”, “siempre me pasa lo mismo”, “no sirvo para nada”, “soy un
estorbo para los demás”, “no les importa cómo me siento”, “me voy a morir
pronto”, “no voy a salir de esto”, “todos los hombres son iguales”. En el
aspecto afectivo muestra tristeza, anhedonia, adinamia, temor, miedo,
angustia, impotencia, ansiedad, irritabilidad, sensación de abandono,
melancolía. En su aspecto conductual se muestra con llanto, ira, agresión,
aislamiento social. Aspecto fisiológico muestra tensión, hipersomnia,
hiperoxia.
6. RESULTADOS

Para el proceso de evaluación clínica de ASLV, se utilizó la entrevista clínica

con el fin de evaluar cada una de las áreas de funcionamiento (social
personal, familiar, académica, afectiva y social), acompañado pruebas para
validar cada una de las problemáticas presentadas y poder confirmar el
diagnóstico.

LA ESCALA DE VALORACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO EVEA

Los resultados encontrados en el test aplicado a la señora ASLV, se logró

evidenciar una alta puntuación en el estado del ánimo: tristeza/depresión y
jovilidad, siendo estos los estados de ánimo de mayor dominio para ella, con
puntuación moderada en hostilidad y ansiedad.

WODAS 2.0

Los resultados encontrados en cuanto al WODAS 2.0 fueron los siguientes:

La señora se encuentra deprimida ya que en la evaluación sus respuestas
fueron negativas en cuanto a su estabilidad emocional no realiza sus
actividades como anteriormente y se encuentra triste.