Permiso de Demolición

INDICE PERMISOS
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA SSOMAC-Fr-070
PERMISOS PARA TRABAJO EN CALIENTE SSOMAC-Fr-071
PERMISOS PARA TRABAJOS ELECTRICOS SSOMAC-Fr-072
PERMISO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS SSOMAC-Fr-073
PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO SSOMAC-Fr-074
PERMISO PARA MONTAJE DE ANDAMIOS SSOMAC-Fr-075
PERMISO PARA TRABAJOS CON EQUIPOS DE IZAJE Y GRUAS SSOMAC-Fr-076
PERMISO DE IZAJE (G050) SSOMAC-Fr-077
PERMISO DE TRABAJO PARA DEMOLICIÓN SSOMAC-Fr-078
PERMISO DE TRABAJO PARA WINCHE ELECTRICO SSOMAC-Fr-079
PERMISO DE SALIDA SSOMAC-Fr-080
PERMISO DE INGRESO A TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADOS SSOMAC-Fr-082
PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO ( PETAR) SSOMAC-Fr-083
PERMISO PARA RETIRAR BARANDA Y/O TRABAJOS EN DUCTO SSOMAC-Fr-084

Código: SSOMAC-Fr-070
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
Página: 1 de 1
TRABAJO : FECHA :
UBICACIÓN : HORA INICIO :

EMPRESA : HORA FINAL :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Estándar para Trabajos en Altura.
2. El permiso original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Este permiso es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE
RAZÓN DEL TRABAJO EN ALTURA:
CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:
VERIFICACIÓN OBSERVACIONES
EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS
¿El personal que va a realizar el trabajo a sido capacitado en Trabajos en Altura y aprobó el examen con
1
nota MINIMA 14?
2 ¿Se realizó el AST para este trabajo y se encuentra debidamente firmado por los responsables?
3 ¿Los trabajadores fueron instruidos en el desarrollo del PETAR para realizar el trabajo?
4 ¿Los trabajadores cuentan con el examen médico para trabajos en altura. ( > 1.80 mts.)?
5 ¿Se realizaron los check list de los sistemas contra caídas?
EVALUACIÓN DEL SISTEMA CONTRA CAIDAS
6 ¿Se verifico que las líneas y puntos de anclaje son capaces de resistir la caída del trabajador?
7 ¿Para trabajos con desplazamiento se utiliza arnés con doble línea de vida?
8 ¿Se cuenta con barreras rígidas, barandas para el transito de personal en altura?
9 ¿Es necesario el uso de sistema de mallas anticaidas para contener caídas de personas?
10 ¿Los equipos de protección contra caídas se encuentran codificados?
11 ¿El punto y/o línea de anclaje se encuentra por encima de la cabeza?
12 ¿El arnés cuenta con correa anti trauma?
13 ¿La línea de vida ha sido evaluada antes de ser usada?
EVALUACIÓN DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DE TRABAJO
14 ¿Todas las herramientas a utilizar presentan la cinta de inspección del mes y están en buen estado?
15 Las herramientas se encuentra bien sujetadas o amarradas para evitar su caída. CINTURON - DRIZAS
16 ¿Esta demarcada el área inferior y cuenta con carteles de advertencia?
EVALUACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO
17 Lavados y libres de sustancia combustibles e inflamables
18 Requiere aplicar bloqueo y señalización
CONSIDERACIONES GENERALES
19 Se encuentra alejado de líneas eléctricas.
20 Se encuentra el área inferior correctamente delimitando y cuenta con un señal de advertencia.
21 Se evaluó las condiciones climáticas, evitando trabajar bajo lluvia o tormenta eléctrica.
22 Existe la información de los responsables del trabajo, para las comunicaciones.
23 Se cuenta con un observador de trabajos en altura cuando el trabajo es mayor a 4 metros.
24 Se evaluó la velocidad del viento y se cercioro que esta es menor a 25Km/h.
25 La iluminación es apropiada para el trabajo que se esta realizando.
3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
(*)
3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
Otros (indique) :
4.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Firma: Firma: Firma:
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Supervisor responsable del trabajo Residente de obra V°.B°. Jefe de SSOMA

Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
Página: 1 de 1
TRABAJO : FECHA :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Estándar para Trabajos en Caliente.
RAZÓN DEL TRABAJO EN CALIENTE:
ÁREA DE TRABAJO
1 ¿Libre de materiales combustibles e inflamables?
2 ¿Ventilación adecuada?
3 ¿Equipos contra incendio en cantidad suficiente?
4 ¿Áreas cercanas seguras para trabajos en caliente?
5 ¿Orden y Limpieza?
EQUIPOS Y MAQUINAS
6 ¿Lavados y libres de sustancia combustibles e inflamables?
7 ¿Requiere aplicar bloqueo y señalización?
CONSIDERACIONES
CONSIDERACIONES
GENERALES
GENERALES
8 ¿Cuenta con el procedimiento o AST?

Verificar la participación y entrenamiento del personal involucrado.
9 ¿Observador de fuego (Vigía)?
10 ¿Señalización, pantallas protectoras colocados?
11 ¿Entrada y/o circulación de vehículos controlada?
¿Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio, primeros auxilios, teléfono de
12
emergencia, otros.?
13 ¿Todos los trabajadores cuenten con el EPP requerido?
14 ¿Requiere monitoreo de Atmósfera?
(*)
Otros (indique) :

Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS
Página: 1 de 1
TRABAJO : FECHA :
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Estándar para Trabajos Eléctricos
2. Todos los trabajos o proyectos eléctricos deberán ser elaborados por ingenieros colegiados especialistas con experiencia comprobada en la materia.
4. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicado.

1- DESCONEXIÓN DEL EQUIPO:
Verificación Observaciones
1 ¿Se realizó la desconexión de la/las fuente(s) de alimentación eléctrica?
2 ¿Se bloqueó la fuente de alimentación y se etiquetó?
3 ¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se realizará el trabajo?
4 ¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas posibles fuentes de tensión?
6 ¿Se delimitó y señalizó el área de trabajo?
2- EJECUCIÓN DEL TRABAJO:

1 ¿El personal cuenta con EPP adecuado y de material aislante?
2 ¿Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento eléctrico?
3 ¿Los equipos de medición se encuentran en buen estado?
3- RECONEXIÓN DEL EQUIPO:

1 ¿Se verificó que no se encuentra personal trabajando en los equipos?
2 ¿Se verificó que los equipos se encuentran cubiertos o aislados?
3 ¿Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin recubrimiento)?
4 ¿No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de shock eléctrico?
6 ¿Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos no se energizarán al conectar la fuente?
4.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
5.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)


Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS
Página: 1 de 1
TRABAJO : FECHA :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo para Trabajos en Excavaciones y Zanjas
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 2.0 m. deben ser diseñadas y firmadas por un Ingeniero Civil Colegiado.
CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN (m)
LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

RAZÓN DE LA EXCAVACIÓN:
¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado
1
por el Ingeniero Residente Responsable del Proyecto.
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros ¿Se cuenta con el estudio de mecánica de
2
suelos refrendado por un Ingeniero Civil Colegiado?
3 ¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros)?
4 ¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación?
En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibración ¿Se ha colocado barreras a
5
una distancia mínima de 3.0 metros desde el borde de la excavación?
¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el
6
ingreso y salida del personal?
¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal
7
salte sobre las zanja?
¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
8 OBSERVACIONES
9 ¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas
10
de control en OBSERVACIONES
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte
11
el formato de Participación en la charla.
(*)
Otros (indique) :

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código: SSOMAC-Fr-074
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO
Página: 1 de 1
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso.
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
5. El original del permiso de trabajo extendido deberá estar en el área de donde se realiza la actividad en lugar visible.
6. El formato deberá presentarse hasta las 17:00 horas del día a realizar la actividad
7. Deberá realizarse un nuevo AST para las actividades a desarrollar
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL CYJ PERSONAL SUBCONTRATISTAS
EMPRESA:
FECHA DE AUTORIZACION: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
ACTIVIDAD A REALIZAR:
LA TAREA ESTA NORMADA PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE

POR
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO / INSTRUCTIVO / OTRO DOCUMENTO:
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO
VEHICULO DE APOYO:
PLACA
CAR. FRONTAL EXCAVADORA RETROEXCAV. VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO OTROS
EQUIPO PESADO A CARGO
ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI SI N/A
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
¿Existirá supervisor de SSOMA durante la actividad?
Ing. Residente de obra

NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
N° NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA
10
V°.B°. RESIDENTE DE OBRA V°.B°. JEFE DE SSOMA

Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO PARA MONTAJE DE ANDAMIOS
Página: 1 de 1
TRABAJO : FECHA :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo para Trabajos en Andamios.
2. Los andamios deben contar con un plano de modulación firmado por un Ingeniero Civil.
4. El permiso es valido solo para el turno y fecha indicados.
CARACTERÍSTICAS DEL ANDAMIO
LARGO ( ) ANCHO ( ) ALTURA ( )

RAZÓN DEL MONTAJE DEL ANDAMIO

¿El clima permite iniciar el montaje del andamio?

1
Verificar si se ha considerado en el AST detener el trabajo si las condiciones cambian.
¿Se tiene un apoyo firme en el suelo?

2 Comprobar la naturaleza del mismo y utilizando durmientes de madera o bases de hormigón que realicen
un buen reparto de las cargas en el terreno, manteniendo la horizontalidad del andamio.
¿Se ha inspeccionado los elementos estructurales del andamio?

3
Verificar el estado de las crucetas y pie derecho sin rajaduras, abolladuras o daños apreciables.
¿Se han inspeccionado las plataformas de trabajo del andamio?

4 Verificar el uso de las plataformas metálicas y sus respectivos elementos de enganche. No deben presentar
daños estructurales apreciables.
Verificar las plataformas sin rajaduras, nudos, tamaños y/o elementos para evitar deslizamiento.
5 ¿Se ha inspeccionado los pernos u otros elementos de sujeción de las crucetas?

No permitir elementos subestandares como clavos o alambres.
¿Cuenta con el procedimiento o AST para el montaje del andamio?

6 Verificar la participación y entrenamiento del personal involucrado.
7 ¿Se ha verificado el método y puntos de anclaje que se utilizarán durante el montaje del andamio?
(*)
Otros (indique) :

CYJ CONSTRUCTORES Y CONTRATISTAS S.A.C.
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO DE TRABAJOS PARA CARGAS CON GRUA
Página: 1 de 1
TRABAJO : FECHA :
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Estándar para Izaje de Cargas.
2. La autorización original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
√ INCORRECTO × NO APLICA NA
1- LISTA DE VERIFICACIÓN:
1 ¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de las Grúas (condiciones operativas)?
2 ¿Se han inspeccionado los accesorios (condiciones operativas)?
3 ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
4 ¿Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
6 ¿Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la grúa?
7 ¿ Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta amarilla de advertencia?
8 ¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
9 ¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico? En caso de responder SI, adjunte el
10 formato de participación.
2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
(*)
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

Supervisor responsable del trabajo Residente de Obra V°.B°. Jefe de SSOMA

Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO DE IZAJE
Página: 1 de 1
Este permiso debe ser llenado por el responsable de la maniobra, quien debe poseer la experiencia y conocimientos sobre
operación, maniobra y use de las tabla de capacidades de equipo.
Para la autorización se requiere un diagrama donde se observe la posición más crítica de los elementos carga-equipo durante la
maniobra.
El presente permiso es válido solo para maniobras a efectuarse con luz natural, y como máximo hasta las 18:00 hrs, su extensión
fuera de este horario requerirá una autorización específica.
Empresa:
Área a realizar el Izaje:
Fecha:
Tiempo de uso de la grúa:
Desde: Hasta:
1 Descripción de la maniobra:
2 Marca y modelo de grúa a utilizar:
3 Largo de la grúa Mts.

Adjuntar copia de la tabla de carga. Pies
4 Peso máximo de la carga a ser izado: Kg.
Lbs
5 Peso del Gancho Principal o bola de cable auxiliar y cable de levante: Kg.
- Para el gancho principal use 0.7 tons en grúas hidráulicas hasta 50 tons Lbs
- Para el gancho principal use 1.3 tons. En grúas hidráulicas hasta 1000 tons
6 Peso de los elementos de estrobamiento: Kg.
- Use 0.3 tons para estrobamiento normal (sin yuyo, etc.) Lbs
- Adjuntar copia del plano de estrobamiento
7 Peso total de la carga (4+5+6) Kg.
Lbs
8 Radio máximo de operación Mts.
Pies
9 Capacidad de la grúa al radio máximo y extensión de la pluma Kg.
Lbs
10 Porcentaje de capacidad de trabajo de la grúa (Ítem 7 divididos por el Ítem 9) %
NOTA: ESTE PERMISO DE IZAJE NO SERA APROBADO SI LA CAPACIDAD DE TRABAJO DE LA GRUA ES SUPERIOR AL 80%
Fecha y hora que se retira la grúa del lugar de maniobra:
Revisión y Aprobación del Permiso de Izaje
Residente de obra: Firma: Fecha:
Operador de Grúa: Firma: Fecha:
RIGGER 1: Firma: Fecha:
RIGGER 2: Firma: Fecha:

Jefe o Supervisor de SSOMA: Firma: Fecha:
Código: SIG-PA-F-078
Versión: 02
Fecha: 9/1/2020
PERMISO DE TRABAJO PARA DEMOLICIÓN
Página: 1 de 1
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DIA MES AÑO
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
Estas últimas los archivarán en la carpeta respectiva
OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
ELEMENTOS A VERIFICAR SI NO
Charla diaria de seguridad?
Los trabajadores que participan en la demolición se encuentran capacitados?
Zona delimitada y señalizada?
Interrumpido el suministro de electricidad, agua y gas?
Las condiciones atmosféricas permiten que el trabajo se desarrolle en seguridad?
Cuentan con cisterna de agua para regar u otro medio?
Cuentan con botiquín y camilla rígida?
El proceso de trabajo se realizará de arriba hacia abajo?
Existe riesgo de desplome de alguna estructura?
Los trabajadores están munidos del arnés de seguridad y lineas de vida ?
Las herramientas electricas se encuentran verificadas?
PERSONAL INVOLUCRADO
NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE CYJ (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO DE TRABAJO PARA WINCHE ELECTRICO
Página: 1 de 1
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISIÓN
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DIA MES AÑO
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
Estas últimas los archivarán en la carpeta respectiva
OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la
planificación del trabajo?
¿El sistema de levante del equipo se encuentra operativo?
¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?
¿Se ha realizado la verificación los punto de anclaje del equipo?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Se verificó el estado de las cadenas, eslingas, grilletes, ganchos, estrobos, etc.?
¿Se verificó la capacidad de carga del equipo?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el
área de trabajo?
Nombre del Operario:

Firma
APROBACIONES
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
SI NO
OBERVACIONES:

Código: SSOMAC-Fr-080 Código: SSOMAC-Fr-080
Versión: 02 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 02
Fecha: 07/01/2019 Fecha: 07/01/2019
PERMISO DE SALIDA PERMISO DE SALIDA
Pagina: 1 de 1 Pagina: 1 de 1
OBRA: OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL CYJ STAFF PERSONAL SUBCONTRATI TERCEROS PERSONAL CYJ STAFF PERSONAL SUBCONT TERCEROS
EMPRESA: EMPRESA:
SALIDA SIN RETORNO SALIDA CON RETORNO SALIDA SIN RETORNO SALIDA CON RETORNO
FECHA: HORA DE SALIDA: DESDE: FECHA: HORA DE SALIDA: DESDE:

HASTA: HASTA:
MOTIVO DE SALIDA: MOTIVO DE SALIDA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA AUTORIZACIÓN RESPONSABLE DE LA AUTORIZACIÓN

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
________________________________ _________________________________ ________________________________ _________________________________

RESIDENTE DE OBRA INGENIERO DE PRODUCCIÓN RESIDENTE DE OBRA INGENIERO DE PRODUCCIÓN
________________________________ _________________________________ ________________________________ _________________________________

JEFE DE SSOMA ADMINISTRADOR DE OBRA JEFE DE SSOMA ADMINISTRADOR DE OBRA
PERMISO DE SALIDA PERMISO DE SALIDA
OBRA: OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL CYJ STAFF PERSONAL SUBCONTRATITERCEROS PERSONAL CYJ STAFF PERSONAL SUBCONTTERCEROS
EMPRESA: EMPRESA:
SALIDA SIN RETORNO SALIDA CON RETORNO SALIDA SIN RETORNO SALIDA CON RETORNO
DESDE: DESDE:
FECHA: HORA DE SALIDA: HASTA: FECHA: HORA DE SALIDA: HASTA:
MOTIVO DE SALIDA: MOTIVO DE SALIDA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA AUTORIZACIÓN RESPONSABLE DE LA AUTORIZACIÓN

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
________________________________ _________________________________ ________________________________ _________________________________

RESIDENTE DE OBRA INGENIERO DE PRODUCCIÓN RESIDENTE DE OBRA INGENIERO DE PRODUCCIÓN
________________________________ _________________________________ ________________________________ _________________________________

JEFE DE SSOMA ADMINISTRADOR DE OBRA JEFE DE SSOMA ADMINISTRADOR DE OBRA
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Página: 1 de 2
Este permiso se debe presentar en conjunto con el Procedimiento de Trabajo y matriz IPER
1.- Indique específicamente la ubicación y tipo de Espacio Confinado al que se pretende Ingresar:
2.- Indique el Tipo de Trabajo que se realizará en el interior del Espacio Confinado:
3.- Fecha solicitud: Fecha en que se realizarán el Ingreso:
Desde: hrs. hasta hrs.
4.- Elementos de Protección y Precauciones que se tomarán

El Supervisor debe verificar que tiene todos los permisos y procedimientos requeridos
Elementos de Protección
Personal Si N/A Precauciones y Medidas de Control Si N/A
Arneses Medición y Monitoreo de Atmósfera

Líneas Retráctiles Bloqueo - Desenergización
Trípode para Líneas Retráctiles Cañerías Bloqueadas y Cerradas con Flanges
Respiradores Cañerías y Estanques Vaciados y Limpiados
Equipo de Respiración Asistida/Autónoma Cañerías y Estanques Purgados y Ventilados
Ventiladores Iluminación Interior de 12V,
Ropa de Trabajo Protección Diferencial en Tableros
Detectores sonoros individuales deficiencia de
OTROS:__________________
O2, SO2 y CO
OTROS:_______________
5.- Entrenamiento: Verifique que todos los trabajadores involucrados han asistido y aprobado el Curso de Ingreso a Espacios Confinados. Ningún trabajador
puede participar en trabajos en Espacios Confinados si no ha asistido y aprobado este curso.
Si No
6.- Indicar Equipos, Tanques y Cañerías específicos a ser bloqueados - desenergizados para efectuar el Trabajo de Espacio Confinado. Cada Bloqueo
requiere su propio Permiso de Bloqueo
a.-
b.-
c.-
d.-
e.-
7.- Monitoreo de Atmósfera
Medición Inicial Equipos de Medición Calibrados según procedimiento Nombre y Firma de Supervisor que
realiza las Mediciones
O2 % Si No
CO ppm
SO2 ppm Se realizará Monitoreo Periódico durante los trabajos?
Hora de medición:
LEL % Si No Indique Lapso:
Condiciones de Visibilidad:
Codigo: SSOMAC-Fr-082
Version: 02
Fecha: 11/12/2018
PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Página: 2 de 2
8.- Indique Sistema de Comunicación entre el Vigía y los Trabajadores Autorizados en el interior del Espacio Confinado
Contacto Visual:
Voz:
Señales:
9.- Requerimientos de Seguridad Adicionales

Si No N/A
a.- Se ha colocado aviso preventivo de PERSONAL TRABAJANDO EN ESPACIOS CONFINADOS.
b.- Se cuenta con escalera para el ingreso/ salida de los trabajadores.
c.- Cuenta con iluminación suficiente.
d.- Cuenta con ventilación suficiente.
e.- El personal conoce la tarea a realizar, mediante charla especifica a inicio de actividad (registro).
f.- Se ha realizado el procedimiento de Bloqueo y Etiquetado de forma correcta.
g.- Se ha coordinado con otras áreas involucradas en el trabajo.
h.- Se cuenta con una persona fuera del EECC en contacto permanente con los ingresantes.
i.- El personal en el interior cuenta con una línea de vida enganchada desde el exterior.
10.- Individualización de los Trabajadores que ingresarán al Espacio Confinado
NOMBRE DNI EMPRESA

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.- FIRMAS DE APROBACIÓN Y FECHAS

Vigía Asignado (Nombre y Firma) Supervisor o Capataz de Ingreso (Nombre y Firma)
Fecha: Fecha:
Ingeniero Responsable (Nombre y Firma) Jefe de SSOMA (Nombre y Firma)
Fecha: Fecha:
No se podrá ingresar al Espacio Confinado hasta no haber cumplido con todas las condiciones y haber obtenido todas las firmas correspondientes
Junto a este Permiso de Ingreso, se debe presentar un Procedimiento de Trabajo Seguro para el ingreso y la ejecución de las tareas en el interior del Espacio
Confinado.
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO ( PETAR)
Página: 1 de 1
EMPRESA FECHA:
OBRA HORA INICIO:
AREA DE TRABAJO HORA FINAL:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SEGURO (Registrar el código y nombre del procedimiento y/o PET asociado a la tarea):
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento que aplica a la tarea con riesgo alto.
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de SSOMA.
3. Este permiso es valido solo para el turno.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A
¿Se ha leído y analizado la matriz IPERC con el personal involucrado en el trabajo?
¿Los controles definidos en el IPERC están implementados?
¿Se ha verificado que el personal a entendido los PET y procedimientos aplicables a la tarea?
(adjuntar el formato de participación de la capacitación)
¿Se ha inspeccionado los equipos, herramientas y área de trabajo?
¿Se cuenta con el EPP especifico para la tarea (adicional al EPP básico)?
¿El personal cuenta con el entrenamiento requerido en el PET?
OBERVACIONES:
PERSONAL INVOLUCRADO:
OCUPACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (BASICOS Y ESPECIFICOS) REQUERIDOS DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO:
EQUIPOS DE PROTECCIÓN COLECTIVA REQUERIDOS DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO:
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
ELABORADO REVISADO APROBADO

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
PERMISO PARA RETIRAR BARANDA Y/O TRABAJOS EN DUCTO
Página: 1 de 1
Obra: Fecha:
Empresa:
Nombre del Solicitante: Cargo:
1 Ubicación:
2 Trabajo a Realizar:
3 Hora Desde: Hasta :
4 Capataz Responsable:
5 Número de trabajadores para el trabajo :

6 Equipos y/o herramientas a utilizar:
OTROS PARAMETROS PREVISTOS SI NO N/A OBSERVACIÓN / ACLARACIÓN
Se encontró en el lugar de trabajo el ducto tapado y

7
con baranda rígida
8 Se tiene permiso de trabajo en altura
9 el área de trabajo se encuentra delimitado y señalizado
Los trabajadores cuentan con capacitación en trabajos

10
en altura y para el trabajo a realizar
11 Se requiere algún permiso adicional
Firma del capataz en señal de conformidad

Al finalizar el trabajo se ha vuelto a instalar las
12
protecciones al ducto y/o baranda rígida
OBERVACIONES
APROBACIONES
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
CARGO CARGO
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO SI NO

Permiso de Demolición

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Permiso de Demolición

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

INDICE PERMISOS

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA SSOMAC-Fr-070

PERMISOS PARA TRABAJO EN CALIENTE SSOMAC-Fr-071

PERMISOS PARA TRABAJOS ELECTRICOS SSOMAC-Fr-072

PERMISO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS SSOMAC-Fr-073

PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO SSOMAC-Fr-074

PERMISO PARA MONTAJE DE ANDAMIOS SSOMAC-Fr-075

PERMISO PARA TRABAJOS CON EQUIPOS DE IZAJE Y GRUAS SSOMAC-Fr-076

PERMISO DE IZAJE (G050) SSOMAC-Fr-077

PERMISO DE TRABAJO PARA DEMOLICIÓN SSOMAC-Fr-078

PERMISO DE TRABAJO PARA WINCHE ELECTRICO SSOMAC-Fr-079

PERMISO DE SALIDA SSOMAC-Fr-080

PERMISO DE INGRESO A TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADOS SSOMAC-Fr-082

PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO ( PETAR) SSOMAC-Fr-083

PERMISO PARA RETIRAR BARANDA Y/O TRABAJOS EN DUCTO SSOMAC-Fr-084

UBICACIÓN : HORA INICIO :

RAZÓN DEL TRABAJO EN ALTURA:

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS

5 ¿Se realizaron los check list de los sistemas contra caídas?

EVALUACIÓN DEL SISTEMA CONTRA CAIDAS

10 ¿Los equipos de protección contra caídas se encuentran codificados?

11 ¿El punto y/o línea de anclaje se encuentra por encima de la cabeza?

12 ¿El arnés cuenta con correa anti trauma?

13 ¿La línea de vida ha sido evaluada antes de ser usada?

EVALUACIÓN DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DE TRABAJO

16 ¿Esta demarcada el área inferior y cuenta con carteles de advertencia?

EVALUACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO

17 Lavados y libres de sustancia combustibles e inflamables

18 Requiere aplicar bloqueo y señalización

19 Se encuentra alejado de líneas eléctricas.

20 Se encuentra el área inferior correctamente delimitando y cuenta con un señal de advertencia.

22 Existe la información de los responsables del trabajo, para las comunicaciones.

23 Se cuenta con un observador de trabajos en altura cuando el trabajo es mayor a 4 metros.

24 Se evaluó la velocidad del viento y se cercioro que esta es menor a 25Km/h.

25 La iluminación es apropiada para el trabajo que se esta realizando.

4.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Firma: Firma: Firma:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Supervisor responsable del trabajo Residente de obra V°.B°. Jefe de SSOMA

UBICACIÓN : HORA INICIO :

EMPRESA : HORA FINAL :

RAZÓN DEL TRABAJO EN CALIENTE:

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

1 ¿Libre de materiales combustibles e inflamables?

3 ¿Equipos contra incendio en cantidad suficiente?

4 ¿Áreas cercanas seguras para trabajos en caliente?

6 ¿Lavados y libres de sustancia combustibles e inflamables?

7 ¿Requiere aplicar bloqueo y señalización?

8 ¿Cuenta con el procedimiento o AST?

9 ¿Observador de fuego (Vigía)?

10 ¿Señalización, pantallas protectoras colocados?

11 ¿Entrada y/o circulación de vehículos controlada?

13 ¿Todos los trabajadores cuenten con el EPP requerido?

14 ¿Requiere monitoreo de Atmósfera?

4.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Firma: Firma: Firma:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Supervisor responsable del trabajo Residente de obra V°.B°. Jefe de SSOMA

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA