ST-FR-02 Versión: 02

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha Vigencia: 24/08/20

Página 01 de 01

DATOS DEL EMPLEADOR

Nº Trabajadores en el
Razón Social RUC Domicilio Actividad Económica
Centro Laboral
RUMI INGENIEROS Pasaje Mártir Olaya N°129, Servicios de ingeniería, mantenimiento, Instalaciones electromecánicas,
20555039311 15
INTEGRALES S.A.C. Oficina 1905, Miraflores – Lima mantenimiento industrial y consturcción de obras civiles.

Área Inspeccionada Fecha Hora de Inspección Responsable del Área Inspeccionada Responsable de la Inspección
VICTOR CALLATA WAGNER SANTILLAN
STAKER FAJA CVB0001 03.09.20 10:00 a. m. Firma: Firma:

Tipo de Inspección Objetivo de la Inspección (Detallar el Objetivo de la inspección)

Planeada No Planeada Otro, detallar:
VERIFICAR LAS CONDICIONES GENERALES DEL BOTIQUIN
X
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
Clasifica. Plazo de Levantamiento de la
Evidencia Fotográfica Condición o práctica Observada. Acción correctiva Responsable
A B C ejecución observación

Se evidenció que el botiquín

cuenta con todos los
implementos completos, se N.A ___ ___ ___
realizó la inspección
correspondiente.

___ ___ ___

Clasificación de las condiciones subestandar: A=Mayor: La acción correctiva debe de ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas./ B=Serio: La acción correctiva debera de ser completada
antes de 72 horas./ C= Menor: La acción correctiva debe ser completada antes de dos semanas.
Descripción de la causa ante resultados desfavorables de la inspección Conclusiones y Recomendaciones:
Se recomienda continuar con la inspeccion mensual

Adjuntos: (Adjuntar los check list de inspecciones, 1.- Se adjunta check list de botiquin 3.-
listas de verificación, etc.) 2.- 4.-
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Apellidos y Nombres: Cargo: Fecha: Firma:

ADDERLY VALDEZ SUPERVISOR SSOMA 04.09.20