PERMISO PARA TRABAJO F-SST-02

PELIGROSO Y NO PELIGROSO
(TRABAJOS EN ALTURA, EN ESPACIO CONFINADO, EN CALIENTE Y NO PELIGROSO)
Lugar: Nº de Permiso: ____________________
Descripción del trabajo:

Trabajo realizado por: Contratista ( ) Nombre: DINA GRAM, C.A. ( )

Fecha de emisión: / / . Hora de inicio: Hora de término:
1. REQUISITOS GENERALES DE LOS EQUIPOS/HERRAMIENTAS DE TRABAJO Y DE LA INSTALACIÓN DONDE SE EJECUTARÁ EL
TRABAJO DEL CLIENTE. (ESCRIBA SI O NO, LO QUE CORRESPONDA).
CONDICIONES DEL ÁREA DE TRABAJO CONDICIONES DEL ÁREA DE TRABAJO
¿El sitio está aislado, demarcado, limpio y ordenado? ¿Es suficiente la iluminación y la ventilación?
¿No hay equipo(s) operativo(s) ni otros trabajos de ¿Están las herramientas y extenciones eléctricas con empalmes
mantenimiento? revestidos en buen estado?
¿El personal está dotado de equipo de protección (casco de ¿Las condiciones atmosféricas son propicias para realizar el
seguridad, lentes de seguridad, botas de seguridad y guantes? trabajo?

2. TIPO DE TRABAJO. (ESCRIBA SI O NO, LO QUE CORRESPONDA).

2.1 ( ) TRABAJO EN CALIENTE EN LOS EQUIPOS/INSTALACIÓN
CONDICIONES EXIGIDAS CONDICIONES EXIGIDAS
Trabajo de oxicorte: ¿Los cilindros de gas están aseguradas en la ¿Está el extintor portátil adecuado, operativo y disponible en el
carrucha y en posición vertical? sitio de trabajo?

¿El soldador está dotado de equipos de protección específico

¿La máquina para soldar está operativo? como: guantes, careta, delantal para soldador y botas de
seguridad para soldar o Polainas?
2.2 ( ) TRABAJO EN ALTURA:
CONDICIONES REQUERIDAS CONDICIONES REQUERIDAS
¿El trabajador está dotado de equipo de protección específico ¿Está el punto de anclaje para la línea de vida por encima de la
como: arnes de seguridad corporal, dotado de línea de vida en cintura del trabajador y es independiente a la estructura donde se
buenas condiciones? encuentra el trabajador?

¿La estructura tiene buen anclaje de la línea de vida y no presenta ¿El estado de salud del trabajador es apto, sin dolor de cabeza,
corrosión y está en buen estado, para cada trabajador? mareos u otros malestares?

¿El(los) trabajador(es) no peseen prendas metálicas (cadenas en
cuello y esclava o brazalete de muñeca?
2.3 ( ) TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO:
CONDICIONES REQUERIDAS
¿Existe trabajador de apoyo en el exterior del espacio confinado
dotado con radiotransmisor, cuerda y arnés?
¿Es suficiente la iluminación, la ventilación y visibilidad (todas las
bocas de visita abiertas?
¿El trabajador dispone de un porta herramienta que evita caida
accidental de las herramientas?
CONDICIONES REQUERIDAS
En presencia de operaciones con productos inflamables, ¿los
equipos eléctricos están certificados a prueba de explosión?
En presencia de operaciones con productos inflamables, ¿se
asegura que las herramientas son anti chispa?

¿Hay ventilación forzada neumática? ( ) ¿y/o luz artificial? ( )

SUPERVISIÓN RECOMENDADA: ( ) PERMANENTE; ( ) EVENTUAL; CADA ( ) HORAS

Solicitud DINA GRAM: Nombre y apellido: ____________________ Cédula de identidad: ____________ Firma: _____________
Aprobación del cliente: Nombre y apellido: ____________________ Cédula de identidad: ____________ Firma: _____________
Trabajadores ejecutantes: Nombre y apellido: __________________ Cédula de identidad: ____________ Firma: _____________
Trabajadores ejecutantes: Nombre y apellido: __________________ Cédula de identidad: ____________ Firma: _____________
Trabajadores ejecutantes: Nombre y apellido: __________________ Cédula de identidad: ____________ Firma: _____________
Trabajadores ejecutantes: Nombre y apellido: __________________ Cédula de identidad: ____________ Firma: _____________
Se realizo charla del trabajo a realizar y de seguridad
Autorización para comenzar el trabajo: ( )
Cliente Supervisor de Dina Gram o Contratista
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Firma: Firma:

Personal de DINA GRAM, C.A. y Contratista: mediante la firma de este compromiso doy fé que he sido informado oportunamente de todos los
riesgos involucrados en este trabajo y me comprometo a mantener invariables las condiciones de seguridad exigidas por DINA GRAM, C.A.

Cierre: Cliente: Nombre y apellido: _________________________________________ Firma: ____________________________

Cierre: Ejecutante: Nombre y apellido: ___________________________________________ Firma: _____________________________
Este documento hace constar que el trabajo identificado en esta hoja se ha terminado satisfactoriamente, todos los seguros y herramientas se
han removidos, quedando el sitio limpio y despejado.
Fecha y hora:_________ Observaciones: _______________________________________________________________________