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CEFALEAS AGUDAS
Y RECURRENTES

Dr. Antonio Marcelo Di Blasi

Médico. Neurólogo Infantil.
Hospital Privado Regional y Fundación Intecnus
San Carlos de Bariloche.
Provincia de Río Negro, Argentina.

Este capítulo fue escrito en lenguaje inclusivo pero

por normas institucionales será impreso en masculino,
sin que esto implique dejar de lado el género femenino.
 Objetivos
m Recordar que la gran mayoría de los dolores de cabeza remitidos
al Servicio de Urgencias Pediátricas son benignos y autolimitados,
con predominio de formas primarias.
m Diferenciar una cefalea aguda sintomática de una primaria.
m Diferenciar una cefalea aguda (suceso aislado) de una cefalea
aguda recurrente (repite periódicamente)
m Realizar una anamnesis adecuada a los cuidadores y a los niños.
m Realizar un examen físico cuidadoso para identificar eventuales
signos clínicos incluidos en las “Banderas Rojas” (red flags).
m Asumir un enfoque racional en cuanto a eventuales pedidos de
exámenes complementarios.
m Decidir oportunamente la interconsulta con especialista en
neurología.
m Tener presente que el tratamiento de las cefaleas agudas
sintomáticas depende de la etiología.
m Indicar medidas no farmacológicas y tratamiento preventivo
cuando corresponda.
m Suspender o reducir paulatinamente la medicación con
analgésicos o con AINEs en los casos de cefaleas por abuso de
sustancias.
m Implementar el “calendario” de cefaleas para el diagnóstico y en el
seguimiento del resultado del tratamiento.
m Utilizar un algoritmo para sistematizar las sucesivas decisiones a
seguir en el estudio y tratamiento de un paciente.

14 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

 Esquema de contenidos

Manejo de
Agudas y Diagnósticos pacientes con
Tratamiento
recurrentes diferenciales cefaleas agudas
y recurrentes

Migrañas Sintomáticas

Introducción
La cefalea es un síntoma que ocurre frecuentemente en todas las edades y, en muchas
ocasiones, es lo suficientemente intensa como para inhibir, interrumpir y aun impedir
las actividades diarias y/o el sueño nocturno. Si bien el “umbral” para el dolor es igual
en todos los individuos, la tolerancia o percepción de los síntomas especialmente la
cefalea, puede variar significativamente de acuerdo con la edad y características de
personalidad del paciente.
Algunos datos epidemiológicos: el 60% de los niños para los 15 años habrá tenido
algún tipo de cefalea. Entre los 15-25 años la prevalencia es del 13% con un leve
predominio en mujeres (8%) que en varones (5%). La edad mediana de presentación
está en los 7,5 años.
En edad escolar es más frecuente en varones; después de la pubertad es más
frecuente en mujeres; suelen experimentar más de un tipo de cefalea. La prevalencia
de Migraña a esta edad se estima en alrededor del 5%. La mayor proporción de
cefaleas persistentes en la infancia son de tipo migrañoso o de tipo tensional y ambos
tipos pueden coexistir. En un servicio de Neuropediatría (comunicación personal 1987),
con unas 300 consultas de primera vez por mes, se registró que las cefaleas eran el

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 15

 motivo de consulta en el 12% de los casos. En un estudio colaborativo realizado en la
región del Comahue (Patagonia-Argentina) la prevalencia de cefaleas persistentes,
recurrentes o no, fue del 10,7% con una edad media de comienzo a los 8,5 años.
Desde el punto de vista práctico no tiene mayor importancia saber a qué porcentaje
de la población le duele alguna vez la cabeza, sino con qué frecuencia este síntoma se
transforma en un problema por su intensidad o recurrencia y motiva la consulta.
La Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD III-b) elaborada bajo la dirección de la
Sociedad Internacional de Cefaleas especifica los criterios diagnósticos para cada tipo
de cefalea, especialmente para las migrañas y para las de tipo tensional.

Tabla 1.
Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD III-b).

Cefaleas primarias • Migraña

• Cefalea tensional
• Cefaleas trigémino-autonómicas
• Otras cefaleas primarias

Cefaleas secundarias • Cefalea atribuida a traumatismo craneoencefálico y/o cervical

• Cefalea atribuida a vasculopatía craneal y/o cervical
• Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
• Cefalea atribuida a administración o privación de una sustancia
• Cefalea de origen infeccioso
• Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
• Cefalea o dolor facial atribuidos a trastornos del cráneo, cuello, ojos,
oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras
faciales o cervicales
• Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

Neuropatías craneales Lesiones dolorosas de los pares craneales y otros dolores faciales
dolorosas, otros dolores Otras cefaleas
faciales y otras cefaleas

Fuente: Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS)

The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.
Cephalalgia. 2018; 38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202. PMID: 29368949.

Dado que se han publicado diversos trabajos objetando la aplicación de ICHD III-b en
pediatría se sugiere utilizar, desde el punto de vista clínico y como primera orientación,
la clasificación por la evolución cronológica. Las cefaleas se pueden dividir en cuatro
patrones básicos cuyo reconocimiento facilita la evaluación y diagnóstico.
m Agudas, cuando se trata de un suceso aislado sin historia de
episodios similares.

16 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

 m Agudas y recurrentes, cuando estas crisis se repiten periódicamente.
m Crónicas progresivas, cuando persisten durante mucho tiempo,
ya sea con frecuencia diaria o semanal; con tendencia a aumentar
progresivamente la intensidad y la aparición de signos positivos en
el examen físico.
m Crónicas no progresivas, cuando la frecuencia e intensidad de los
episodios se mantienen relativamente estables en ausencia de
signos neurológicos anormales.
Las cefaleas crónicas no progresivas están muy probablemente relacionadas con
un trastorno primario, aunque se deben considerar también las causas secundarias.
Las cefaleas crónicas progresivas son más preocupantes y merecen una evaluación
exhaustiva, que con frecuencia incluye estudios con neuroimágenes. Las cefaleas
agudas son en general benignas, generalmente desencadenadas por una causa clínica
o infección viral; sin embargo, otros trastornos graves pueden causar cefaleas intensas
y agudas.

La historia clínica y el examen físico completo son esenciales

para clasificar y tratar la cefalea adecuadamente según sea
aguda, aguda recurrente o crónica.
En este capítulo se abordan las cefaleas que se presentan en forma aguda y aislada,
con sus probables causas y las de presentación aguda y recurrente que persisten por
lo menos durante 6 meses. Las formas crónicas (más de 6 meses) son mencionadas en
los cuadros comparativos y en el algoritmo diagnóstico.

Figura 1.
Aproximación clínica según evolución cronológica.
Intensidad

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 17

 Cefaleas agudas y
recurrentes (primarias)
MIGRAÑAS
Se trata de un tipo especial de cefaleas agudas y recurrentes cuyas características
clínicas pueden prestarse a discusión. La mayoría de los autores coincide en definirlas
como cefaleas periódicas, con carácter pulsátil y habitualmente acompañadas por
náuseas y/o vómitos, trastornos visuales como fotopsias; escotomas e intolerancia
a la luz (fotofobia); intolerancia al ruido ambiente (fonofobia) y síntomas sensoriales
como parestesias. El antecedente familiar es muy significativo. Otros signos y síntomas
como cinetosis, vómitos cíclicos, dolor abdominal recurrente pueden observarse
como antecedentes o en asociación con ella: palidez con ojeras, lagrimeo, conductos
nasales congestionados, sed, sudoración excesiva, aumento de la micción y diarrea,
extremidades frías, náuseas, anorexia, escalofríos.

No se discute su carácter genético pues se ha encontrado

historia familiar positiva en alrededor del 40 a 62% de los
casos.

Genética. Para algunos autores la migraña se transmite en forma autosómica

dominante con distinta penetrancia y para otros la transmisión sería poligénica o
multifactorial.
Se han descripto alrededor de 40 genes implicados asociados a migraña y la carga
es elevada en los casos familiares. En la migraña con aura y en la hemipléjica están
implicados: CACNA1A; ATP1A2; SCN1A; PRRT2; PHACTR1; CDCA2. Se ha descubierto
que algunas personas con migraña hemipléjica familiar (FHM), un subtipo de migraña
poco común, tienen varias mutaciones genéticas en los canales iónicos responsables
de la liberación de neurotransmisores dentro del SNC, que en última instancia pueden
afectar la excitabilidad cortical. En 1993, se encontró una mutación genética en el
cromosoma 19, locus p13, en un pedigrí que experimenta FHM. Posteriormente, la
migraña hemipléjica en otras familias se asignó a los cromosomas 1 y 2. En este
momento, se han descubierto 3 genes, lo que lleva a las siguientes categorías de FHM:
m FHM I (locus 19, q 13) - Código para el gen del canal de calcio
CACNA1A.
m FHM II (locus 1, q 21) - Código para el gen de la Na-K ATPasa
ATP1A2.
m FHM III (locus 2, q 24) - Código para el gen del canal de sodio
SCN1A.

18 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

Los defectos en los canales iónicos que provocan una actividad excesiva del glutamato
explican el efecto de las mutaciones, que desempeñan un papel en el aura. Los casos
de migraña debidos a una sola mutación siguen siendo la excepción.
Con más antecedentes familiares: más temprana la edad de comienzo, mayor
frecuencia, más días con medicación y migraña con aura.
Patogenia y factores precipitantes. Se desconoce aún la naturaleza cierta del
defecto básico en la migraña. La carga genética se traduciría en una “inestabilidad
neurovasomotora”, sustrato fisiopatológico sobre el cual actuarían distintos
mecanismos físicos y/o químicos. Esta inestabilidad se refiere a los cambios vasculares
que ocurren en las migrañas con aura: vasoconstricción intracraneal asociada a los
síntomas que forman parte del “aura”, con dilatación de los vasos extracraneales
hasta que aparece la cefalea. En dicho intervalo, que varía entre 10 y 30 minutos, se
produciría liberación de histamina, bradiquinina, etc., que inducirían una reacción
inflamatoria estéril e inespecífica a nivel de los vasos extracraneales.
En la migraña sin aura: no se registran síntomas o signos secundarios a hipoperfusión
por vasoconstricción intracraneal. En los niños, a diferencia de los adultos, ocurrirían
fenómenos algo diferentes. Los niveles plasmáticos de PACAP-38 (pituitary adenylate
cyclase-activatingpolypeptide-38) y VIP (vasoactive intestinal peptide) aumentan en
pacientes con migraña pediátrica sin aura tanto en el período ictal como interictal.
Los niveles plasmáticos de CGRP (calcitonin gene-related peptide) y SP (sustancia P) no
cambian en los períodos ictal e interictal en pacientes con migraña pediátrica sin aura.
Se ha interpretado también el mecanismo de la migraña con aura en base al
fenómeno de “la onda cortical inhibitoria de progresión lenta” que fue descripta en
animales por A.A. Leao en 1944. Es decir, que se trataría de un origen neurogénico a
nivel de la corteza cerebral. Esta depresión se acompaña de un cambio rápido de la
permeabilidad de las membranas al intercambio iónico.
En relación con los mecanismos químicos, también se ha registrado una acentuada
reducción de los niveles sanguíneos de serotonina y un aumento en la excreción
de sus metabolitos urinarios durante las crisis migrañosas. Esto indicaría la activa
participación de la serotonina en los cambios vasculares que ocurren durante
los episodios de migraña. Existe evidencia de que pueden estar implicadas otras
sustancias vasoactivas como las prostaglandinas, especialmente la PGE-1 ya que el
incremento en los niveles arteriales de estas sustancias puede producir dilatación
del sistema carotídeo externo y simultáneamente interferir en la capacidad de
autorregulación de los vasos intracerebrales provocando un “shunt” desde la carótida
interna hacia la circulación extracraneal que resulta en isquemia cerebral. Se ha
propuesto también como mecanismo patogénico una reducción en la producción de
beta-endorfinas. Por otra parte, es común adjudicar la migraña a factores exógenos
como algunos alimentos y el alcohol.
Por último, se propone el siguiente modelo explicativo: inicialmente, una anomalía de la
neurotransmisión cerebral, de probable origen hereditario, predispone particularmente
a la corteza a sufrir períodos de mínima perfusión sanguínea (spreading hypoperfusion)
y una reducción de la actividad neuronal (spreading depression). Hipoperfusión y
depresión invaden el córtex cerebral induciendo un flujo hacia el espacio extracelular
de iones potasio, de neurotransmisores como el glutamato y de sustancias implicadas
en la regulación de la neurotransmisión como el ácido araquidónico a partir de
neuronas y células gliales. Estas sustancias estimulan las fibras nerviosas del trigémino

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 19

 que inervan los vasos de la piamadre. Estas fibras liberan en la pared de la arteria y la
duramadre, moléculas vasoactivas como el CGRP y la SP, que provocan su dilatación
e inflamación. Esta respuesta vascular secundaria a los fenómenos neuronales, se
manifiestan por una información dolorosa que es conducida a las zonas cerebrales de
la percepción del dolor por las fibras trigeminales.
El estrés como causa asociada a las cefaleas se registra muy frecuentemente.
Definiendo al estrés como la respuesta corporal no específica a una amenaza (real
o percibida) a la homeostasis, es un fenómeno altamente subjetivo y difícil de medir.
Algunos datos apoyan esta hipótesis. Entre los 6 y 11 años es más frecuente en
relación con la escuela (78%) y con horas de sueño perdido por estar conectado con
dispositivos (68%). Las situaciones familiares conflictivas se reportaron en un 25%.
Cuadro clínico. Se han diferenciado dos formas clínicas: sin aura y con aura.
Migraña con aura: cuando la cefalea es precedida, acompañada y excepcionalmente
seguida por síntomas que incluyen:
m Trastornos visuales homónimos (los más frecuentes).
m Parestesias, adormecimiento o ambos en forma unilateral.
m Debilidad unilateral.
m Afasia o alguna dificultad no clasificable para hablar.
Entre los 5 y 15 años es más frecuente la migraña sin aura
(60%) que con aura (40%).

También se han informado casos de cefaleas migrañosas de comienzo más temprano,

entre 1 y 4 años de edad. En estas edades es posible encontrar formas clínicas de
migraña sin cefaleas y con vómitos cíclicos.
El síntoma capital de ambas es la cefalea aunque las características del dolor no es lo
que las diferencia sino la presencia de fenómenos visuales, sensoriales o neurológicos
deficitarios que preceden o acompañan a la cefalea (migraña con aura) o no (migraña
sin aura).
Estos fenómenos están siempre presentes en la primera y excepcionalmente en la
segunda. En ambas se describen síntomas prodrómicos distintos del aura que pueden
preceder al paroxismo en horas o días. Se observan en alrededor del 40% de los casos
y son: irritabilidad, fatiga, palidez, pérdida del apetito, depresión y somnolencia. Menos
frecuentes son la polaquiuria, constipación o diarrea. Si aparecen signos y síntomas
asociados como: enrojecimiento conjuntival o lagrimeo, congestión nasal, náuseas y
vómitos, castañeteo de dientes, rigidez o “flojedad” del cuello, fotofobia y/o fonofobia
considerar otros diagnósticos diferenciales como el SUNCT (Short-lasting Unilateral
Neuralgiform pain Conjuntival inyection and Tearing = Cefalea Neuralgiforme Unilateral
de Breve Duración con Inyección Conjuntival y Lagrimeo); Hemicránea Paroxística; etc.

La fatiga y los cambios de humor fueron los síntomas

premonitorios más frecuentes.

20 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

No hubo diferencias significativas en los síntomas premonitorios por sexo o grupo de
edad (menos de 12 años versus mayores de 12 años). La ansiedad y la migraña con aura
se correlacionaron con una mayor probabilidad de padecer síntomas premonitorios.

Tabla 2.
Migraña. Características clínicas.

Migraña • Intensidad moderada a severa -
sin aura Calidad pulsátil - Unilateral - Empeora con
la actividad física habitual - Asociado con
náuseas y/o vómito, foto y fonofobia
• Duración >2 h (<30 minutos niños pequeños)
- Calidad palpitante “como golpes” -
Localización bilateral, más fecuente frontal,
también facial u occipital - Síntomas asociados
con mayor frecuencia: anorexia, autonómicos,
mareos e interrupción de actividad

Migraña • Uno o más síntomas neurológicos • Aura más frecuente: - Unilateral -

con aura completamente reversibles, asociados con Visual seguida de sensorial -
la migraña - Tipos de aura: visual, sensorial, En adolescentes y mujeres
habla/lenguaje, motora, troncoencefálica,
retiniana - El aura puede ser unilateral -
Suele preceder a la cefalea - Puede haber
aura sin cefalea

Migraña • 15 o más días de cefaleas al mes (8 o más • Ocurre en el 0,3-1,8% en edad pediátrica
crónica con características de migraña), durante más - Aumento de frecuencia con edad, género
de 3 meses femenino, peor situación socioeconómica y
antecedentes familiares positivos de cefalea
Fuente: ICDH -III beta Headache Classification Committee of the International
Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).
Cephalalgia 2013; 33: 629-808.

Evolución y pronóstico. Los estudios de seguimiento muestran remisiones

significativas en el 30 al 80% de los casos, pero también es cierto que pueden ocurrir
recidivas aun después de transcurridos varios años sin crisis. En general, es más fácil
obtener una remisión prolongada en niños que en adultos jóvenes.

Los estudios de pronóstico a largo plazo de la cefalea

pediátrica, informaron que, a los 20 años de seguimiento, el
73% de los pacientes pediátricos seguían sufriendo cefalea.
El dolor de cabeza puede causar una interrupción significativa en las actividades
diarias. Dado que a menudo los niños con migraña no son diagnosticados
adecuadamente no reciben tratamiento. Algunos autores creen que los pacientes con
migrañas recurrentes experimentan una reducción de su calidad de vida similar a la
de los pacientes con cáncer. Las afecciones primarias de dolor de cabeza son notorias
por su curso creciente/menguante, y por lo general es necesaria una atención de
seguimiento a largo plazo. Las remisiones a corto plazo no son infrecuentes, pero las a
largo plazo son raras. La evolución natural y el pronóstico de la migraña pueden seguir
uno de los siguientes 4 patrones clínicos:
m Remisión clínica: algunos pacientes con migraña pueden dejar de
tener síntomas durante períodos prolongados.

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 21

 m Remisión clínica parcial: en otros, las migrañas se vuelven menos
graves con el tiempo, asemejándose a la migraña sin aura o a las
cefaleas de Tipo Tensión.
m Persistencia clínica: la frecuencia y la gravedad de la migraña no
mejoran, pero tampoco empeoran.
m Progresión: la frecuencia y la gravedad de las migrañas empeoran.
El diagnóstico temprano de migraña y el inicio rápido de tratamientos óptimos
(abortivos y preventivos) pueden conducir a mejores resultados y menos discapacidad.
Por último, en el contexto actual de pandemia por COVID-19, cabe mencionar el
impacto de la cuarentena en los niños con migrañas y otras cefaleas. La Organización
Mundial de la Salud expresó inicialmente que los AINE pueden exacerbar los síntomas
de COVID-19, pero luego se retractó de su recomendación de evitar los AINE debido
a la falta de evidencia para esta afirmación. La FDA emitió un aviso el 19 de marzo de
2020, que “no tiene conocimiento de evidencia científica que conecta el uso de AINE,
como el ibuprofeno, con empeoramiento de los síntomas de COVID-19. La agencia está
investigando este problema más a fondo...”.
Algunos estudios constataron que, durante la cuarentena debido a la pandemia COVID,
los sujetos con migraña tuvieron menos ataques de migraña y menos dolor; otros, por
el contrario, muestran resultados opuestos. En la actualidad, el impacto real a largo
plazo de la propia cuarentena y del distanciamiento interpersonal en los niños y sus
familias, se está por determinar.
Migraña con aura típica. Es la forma más común de migraña con aura y debe reunir
todos los requisitos de ICDH-III b y uno o más de los síntomas del aura siguientes:
fenómeno visual homónimo (se los describe como fenómenos “negativos” o sea
visión borrosa, manchas grises en el campo visual, escotomas, ceguera; los “positivos”
son fotopsias y fosfenos; ambos pueden tener su origen tanto en la retina como en
la corteza temporal u occipital); parestesia y o adormecimiento unilateral; debilidad
unilateral; afasia, disfasia o dificultades de la palabra no clasificables.
La prevalencia de uno u otro síntoma como aura migrañosa dependerá en muchos
casos de la atención que el paciente le presta a los mismos y del relato preciso que
se pueda obtener de ellos. Por lo tanto, es de esperar que cuanto más pequeño sea el
paciente, menos se puedan consignar o interpretar aquellos síntomas que dependan
de su descripción.

Los episodios de vómitos y/o dolor abdominal pueden

constituir la única manifestación de migraña y en tal caso no
se consideran auras.

Formas atípicas de migraña

Migraña con aura prolongada (Denominación anterior: migraña complicada, migraña
hemipléjica).

22 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

Migraña con uno o más síntomas del aura que duren más de 60 minutos y menos
de 7 días con neuroimágenes normales. La mayoría de los pacientes la tienen
excepcionalmente, siendo muchísimo más frecuentes los ataques con aura típica.
Migraña hemipléjica familiar 1 . Migraña con aura incluyendo hemiparesia y por lo
menos un familiar en primer grado con ataques idénticos.
Migraña basilar (Denominación anterior: migraña de la arteria basilar, migraña de
Bickerstaff, migraña sincopal).
El vértigo paroxístico benigno infantil es, probablemente, una manifestación temprana
de la Migraña vestibular y afecta a un 2,8% de los niños entre los 6 y los 12 años.
Se ha señalado una mayor incidencia en mujeres, especialmente en la pubertad y la
adolescencia. Muchos de estos síntomas pueden ser mal interpretados ya que pueden
ocurrir con ansiedad e hiperventilación.
Migraña confusional. Es más frecuente en adolescentes varones, presenta un cuadro
agudo semejante a la amnesia global transitoria del adulto que incluye inquietud,
desorientación y actitudes combativas, alteración del sensorio y agitación. Cuanto
más tarde recuperan la conciencia, los pacientes tienen dificultad para comunicarse,
están frustrados, confusos, desorientados en tiempo y no recuerdan el período de
cefalea. Este período de confusión puede durar minutos y hasta horas. A veces es
desencadenado por traumatismos craneales mínimos. Deben descartarse alteraciones
mentales agudas tales como las encefalopatías metabólicas; encefalitis, psicosis
e intoxicaciones a pesar de que existan antecedentes migrañosos personales y/o
familiares. Con algunos casos publicados de forma esporádica y pocas series
documentadas, se suele ver más en varones que en mujeres, mayoritariamente en la
adolescencia y con una media de edad entre los 11 y 12 años (intervalo de 6 a 15 años).
Síndromes periódicos precursores de migraña. Son un grupo heterogéneo de
trastornos que tienen cierta periodicidad, que no muestran alteraciones en el examen
neurológico ni en los métodos auxiliares de diagnóstico y que tienen un curso clínico
generalmente benigno. La evolución es casi siempre autolimitada en el tiempo y el
diagnóstico se realiza por exclusión.
m Vómitos cíclicos.
m Migraña abdominal.
m Vértigo paroxístico benigno.
m Tortícolis paroxística benigna.

1. Ver Genética pág. 5.

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 23

 Tabla 3.
Diagnóstico Diferencial de Síndromes Periódicos.
Tipo Características Clave
Vómitos Ataques episódicos recurrentes de náuseas/
cíclicos vómitos intensos - Duración 1 h-10 días.
Que ocurren con más de 1 semana de diferencia
- Inicio a primera hora de la mañana o tarde/
noche, estereotípico, incluso predecible en cada
paciente (“como un reloj”) - Síntomas asociados:
palidez, letargo, dolor abdominal, foto, fonofobia
y anorexia. Puede existir cefalea asociada -
Ausencia de síntomas entre episodios
Migraña Dolor abdominal sordo, de intensidad
abdominal moderada o severa, línea media, periumbilical
o mal localizado - Duración 2-72 h - Síntomas
asociados: vasomotores, náuseas, vómitos, sin
cefaleas - A menudo desaparecen tras el sueño -
Ausencia de síntomas entre episodios
Vértigo Vértigo sin previo aviso, con máxima intensidad
paroxístico al inicio con resolución espontánea en minutos u
benigno de la horas - Asociado con: nistagmus, ataxia, vómitos,
infancia palidez y miedo a caminar - Examen neurológico,
pruebas audiométricas y vestibulares normales
entre ataques
Tortícolis Episodios repetidos de inclinación de la cabeza
paroxístico asociados con palidez, náuseas, vómitos y ataxia
de la infancia - Puede durar minutos o días
Fuente: modificado de Kelly M, Strelzika, M, Langdona, R, DiSabella,
M.:Pediatric headache: overview. Curr Opin Pediatr 2018, 30:000-000).
24 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi
Variaciones edad pediátrica
Propios de la edad pediátrica - Raro en
adultos - Autolimitados: edad promedio
de inicio 5 años, resolución en la
adolescencia o adulto joven - Historia y
examen físico sin evidencia de enfermedad
gastrointestinal o trastornos metabólicos/
tóxicos - Historia familiar de migraña
Puede alternarse con episodios de migraña
típica o desarrollarse esta con el tiempo -
Historia familiar de migraña
Inicio de 2 a 5 años, puede persistir en la
adolescencia - Historia familiar de migraña
Diagnóstico diferencial: tumores de la
fosa posterior, epilepsia y trastornos
vestibulares - Neuroimagen recomendada,
si hay exploración anormal entre los
episodios
Aparece en los 2 primeros años de vida -
Diagnóstico diferencial: anomalías de la
fosa posterior - Gen CACNA1A en algunos
pacientes
Tabla 4.
Diagnóstico Diferencial. Cefalea tipo tensión.

Cefalea Frecuencia y Características Características

Tipo Tensión Duración distintivas distintivas en niños

Episodios Al menos 10 episodios de Localización lateral o en Edad promedio 7 años

Infrecuentes cefaleas ocurriendo uno
o menos días/mes.
(<12 días/año)
Duración 30 min a 7 días
banda Frecuencia promedio de ataques
Dolor con cualidad de 2/mes por 2 horas
presión o apriete El dolor comienza en la tarde en la
Intensidad leve a escuela
moderada Permite continuar con las
No se agrava con la actividades
actividad física de Raro o ausente en fines de semana o
rutina vacaciones
Sin náuseas ni vómitos Puede ser desencadenado por estrés
Con fotofobia o emocional o muscular
fonofobia, pero no Con ansiedad o cambios de humor
ambas como comorbilidad
Ocurre con o sin CTT ocurre en 5% al 20,5% de los
molestia craneal niños

Episodios Al menos 10 episodios de

Frecuentes cefaleas que ocurren en
1-14 días/mes durante
un promedio de más de
3 meses (12 y <180 días/
año) Duración 30 min a
7 días

Cefalea Cefaleas que ocurren en

tensional 15 días/mes por más de
crónica 3 meses (180 días/año)
Duración horas o días sin
remisión

Cefalea Cefalea diaria persistente Dolor continuo que Común en adolescentes

persistente desde el inicio con un claro no remite en las Frecuentemente tienen antecedentes
de inicio recuerdo del inicio y por 24 h del inicio con de infección o traumatismo
reciente más de 3 meses características de Excluidas causas secundarias
migraña o tipo tensión
Fuente: modificado deKelly M, Strelzika, M, Langdona, R, DiSabella,
M.:Pediatric headache: overview. Curr Opin Pediatr 2018, 30:000-000.

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 25

 Cefaleas agudas
sintomáticas (secundarias)
En la clasificación ICHD-III-b se describen más de 100 dolores de cabeza secundarios
pero en esta sección se presentan los aspectos clínicos de cefaleas atribuidas a
traumatismo, vascular, trastornos no vasculares, sustancias o su abstinencia, infección,
anomalías del cráneo y cuello, ojos, senos paranasales, boca y otras estructuras faciales.

La relación temporal con la causa secundaria atribuida y la

resolución de los dolores de cabeza con la terapia adecuada
a menudo confirman los diagnósticos secundarios de cefalea.
Por estímulos fríos (externo o interno ice cream headache). Cuando el estímulo frío es
externo (frío ambiente) y por debajo de 0º C, si la cabeza no está debidamente cubierta
puede producir una cefalea holocraneana gravativa o punzante leve a moderada que
cede en pocos minutos si se abriga adecuadamente con un gorro.
Cuando es producida por la ingestión de bebidas o alimentos helados o muy fríos esto
induce a un intenso espasmo de la carótida interna y el consiguiente dolor punzante
a veces pulsátil, intenso, fronto orbitario unilateral o bilateral, que dura unos pocos
minutos y cede espontáneamente. Un estudio encontró que comer helado causaba
dolor de cabeza en el 93% de los migrañosos y generalmente se localizaba en el sitio
habitual del dolor de la migraña.
Secundarias a ejercicios físicos extenuantes (primary exercise headache). Estas
cefaleas ocurren durante actividades como correr, levantar pesas, jugar fútbol, etc.
Son generalizadas, severas, pulsátiles y duran desde pocos minutos a algunas horas.
Es una forma muy poco frecuente de cefalea aguda.

Se ha señalado que el esfuerzo físico puede ser

desencadenante de crisis de cefaleas migrañosas.
Secundarias a irritación meníngea (infección o hemorragia). De comienzo agudo,
severo y generalizado, profundo, constante y asociado con rigidez de nuca al flexionar
la cabeza. La dilatación y congestión de los vasos meníngeos inflamados y la irritación
de las terminales nerviosas en las meninges por agentes químicos (serotonina y
quininas plasmáticas) parecen ser los factores causales del dolor y el espasmo de los
músculos extensores del cuello.
Cefalea (por hipotensión) ortostática en niños. Los dolores de cabeza ortostáticos se
asociaron con fluctuaciones del flujo sanguíneo en el cerebro inducidos por alteración
de la homeostasis intracraneal. En algunos casos las características de los dolores de
cabeza ortostáticos fueron similares a los de la migraña. Sin embargo, en casi todos los
casos, el dolor de cabeza mejoró al asumir la posición supina.

En la práctica clínica se debe prestar especial atención a esta

similitud, ya que el tratamiento puede diferir.

26 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

Cefalea acompañando a enfermedad febril. La cefalea pulsátil o constante que
acompaña a enfermedades febriles puede ser generalizada o predominar en la región
frontal u occipital y se incrementa con la sacudida de la cabeza. Es muy probable que
el aumento de las pulsaciones de los vasos meníngeos estire estructuras sensibles al
dolor alrededor de la base del cerebro.
Es importante destacar que durante la pandemia por Covid-19, la cefalea aparece
como síntoma inicial en tercer lugar de frecuencia y podría orientarse a una cefalea
secundaria a infección.

De acuerdo con la clasificación ICHDIII-b la triada de cefalea,

fiebre y nauseas o vómito es altamente sugestiva de cefalea
atribuida a infección.
Síndrome cuello-lengua. El síndrome de cuello-lengua es un trastorno de dolor de
cabeza que se informa raras veces y que se caracteriza por dolor occipital y/o en la
parte superior del cuello desencadenado por un movimiento rotatorio repentino de la
cabeza y acompañado de una sensación y/o postura anormal de la lengua ipsilateral.
Se cree que el inicio es en la niñez pero la mayoría de los pocos casos reportados
hasta ahora fueron adultos.
Cefalea o dolor facial asociado arinosinusitis. Para diagnosticar cefalea sinusal por
los criterios de la ICHD-III b, la cefalea debe estar claramente asociada con probada
enfermedad sinusal, tanto por endoscopía nasal; TAC; RMN o laboratorio. La cefalea y
el dolor facial debe desarrollarse simultáneamente y resolverse simultáneamente con
el tratamiento apropiado de la sinusitis (buscar el signo de Müller).
Disfunción temporomandibular/Bruxismo. Este cuadro conocido como síndrome de
Costen o síndrome de disfunción dolorosa miofacial (por músculo y sus fascias no por
músculos de la cara), puede causar cefalea frontal o temporal unilateral recurrente
o menos frecuentemente bilateral y continua. El dolor es de tipo punzante intenso
agravado por la masticación o la presión a la palpación de la articulación. Los síntomas
acompañantes son: dolor en la articulación, espasmo de los músculos masticatorios,
inflamación de la articulación y restricción o desviación de la apertura mandibular.
Dos grupos son identificables:
m Con anomalía orgánica de la articulación (artritis, trauma o infección).
m Sin anomalía orgánica (maloclusión dentaria, bruxismo o
castañeteo de dientes, que provocan contracción muscular
sostenida de los músculos masticatorios durante el sueño).
Aunque el primer grupo no es frecuente antes de los 12 años, debe sospecharse
el síndrome incompleto en niños entre 7 y 12 años de edad que se encuentran en
tratamiento con ortodoncia, o cuyas piezas dentarias están desalineadas o en diferente
momento de erupción y recambio respecto al contralateral y también en los que se
refiere bruxismo o se constata maloclusión.
Estos pacientes parecen ser más sensibles al dolor y al estrés.

El tratamiento será odontológico, con miorrelajantes y

eventualmente psicoterapia.

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 27

 El bruxismo es una actividad repetitiva de los músculos de la mandíbula y
caracterizados por: apretar o rechinar los dientes y/o compresión o desplazamiento
intenso de la mandíbula, teniendo dos manifestaciones circadianas distintas sea
que ocurra en el sueño o en la vigilia. Se ha publicado también una aparente tríada
sintomática, a partir de 870 casos, con Piernas Inquietas (RLS), también tenían síntomas
sugestivos de migraña (63%); bruxismo (33%) y las 3 condiciones (28%).
Asociadas a procesos expansivos e hipertensión endocraneana. Frente a la consulta
por cefaleas, la responsabilidad básica del pediatra es descartar un proceso expansivo
intracraneano, por más que en términos de frecuencia estas causas ocupen un mínimo
porcentaje del total de las cefaleas. Puede tratarse de tumores, quistes, abscesos,
hidrocefalia, hematomas intracerebrales espontáneos o de un pseudo tumor cerebral.
En general, provocan cefaleas crónicas y progresivas que se acompañan de otros
signos o síntomas de hipertensión endocraneana.

Cefaleas agudas y
recurrentes sintomáticas
Atribuidas a procesos congénitos. En algunos pacientes con cefalea asociada a
accesos de tos o que se incrementan con la flexión (también limitada) del cuello,
puede encontrarse patología intracraneal o medular seria como por ejemplo,
malformaciones arteriovenosas, malformación de Chiari-1 (MC1), platibasia, impresión
basilar o tumor. El dolor de cabeza es el síntoma más común de MC1.

Dolores de cabeza occipitales o suboccipitales que son

breves y provocados por tos o por maniobras de Valsalva
son características distintivas de las cefaleas debidas a la
malformación de Chiari-1.
Los trastornos de cefalea primaria también pueden coexistir con la MC1. En general, no
existe un estándar de atención para el tratamiento de los pacientes con MC1 y cefalea.
Dada la alta prevalencia de cefalea primaria y MC1 asintomática, se recomienda una
estricta adherencia a los criterios clínicos y radiológicos de la ICHD-III-b para evitar
procedimientos quirúrgicos innecesarios que potencialmente pueden conducir a
morbilidad quirúrgica.
Cefaleas post-traumatismo leve. Obviamente se deben reconocer en primer lugar
las cefaleas secundarias a complicaciones de los traumatismos de cráneo, ya sean
inmediatas o subagudas, edema cerebral, hematoma extradural, hematoma o higroma
subdural, hidrocefalia. En ausencia de estas complicaciones, el paciente puede
quejarse de dolor en el sitio del trauma durante días o semanas. En otros casos,
especialmente cuando existieron signos de conmoción, puede aparecer insomnio,
irritabilidad, astenia, cambio de personalidad, trastornos de la memoria y fracaso
escolar.

28 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

 No es infrecuente que un traumatismo de cráneo actúe como
gatillo de episodios de migraña.
De todos modos, la aparición de cefaleas persistentes (más de 8 semanas) después de
un traumatismo de cráneo, debe hacer pensar en factores emocionales cuando se han
descartado las patologías estructurales cerebrales.
Trastornos visuales. Los vicios de refracción son sospechados frecuentemente por los
pediatras como causantes de cefaleas.

Si la cefalea se precipita al leer, mirar televisión o realizar

las tareas escolares y ocurren al atardecer, está indicado el
examen oftalmológico.
Sin embargo, de 300 casos estudiados por cefaleas, sólo en 20 se indicaron anteojos y
no obstante en ninguno mejoraron los síntomas.
Para diagnosticar cefalea de causa ocular (agudeza o refracción) el dolor debe
desaparecer a los 7 días de la corrección.

Tabla 5.
¿Cuándo un niño debe usar anteojos?

Niños entre • Miopía de 2,50 o mayor.

3 y 4 años de edad • Hipermetropía de 3,50 o mayor.
• Estrabismo e hipermetropía de 1,50 o mayor.
• Astigmatismo de 1,50 o mayor.
Fuente: Datos tomados de Donahue S.: How Often Are Spectacles Prescribed to “Normal” Preschool Children?
(JAAPOS 2004; 8:224-229) American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus.1091-8531/2004).

Diagnósticos diferenciales
y manejo de los pacientes
con cefaleas
CEFALEA AGUDA
Esta forma de presentación se refiere a un episodio de cefalea que el paciente
experimenta por primera vez y que generalmente consulta en la Guardia. Puede
ser la única manifestación de una enfermedad o acompañarse de otros síntomas y

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 29

 signos. Las causas de cefalea aguda son numerosas, la gran mayoría son benignas
y un adecuado interrogatorio y examen físico permiten el diagnóstico. Pero también
pueden ser el síntoma inicial de una enfermedad grave que requiere un diagnóstico
y tratamiento inmediato. Por tanto, es necesario que quien evalúa disponga de un
algoritmo diagnóstico (ver Algoritmo).

La primera causa es la infección de la vía aérea superior; la

segunda es la cefalea primaria.
Los diagnósticos más frecuentes han sido Cefaleas primarias no migrañas (21,3%);
Infecciones de la vía aérea superior (18,4%) y migraña (6,1%). En el 33,8% se realizó
alguna prueba diagnóstica (18% laboratorio; 9,2% oftalmológico; 6,5% TAC). El 43% de
las imágenes fueron pedidas, a pesar de la ausencia de anormalidades en el examen
físico, a pacientes en edad escolar o adolescentes y se encontraron patologías graves
como causa en el 0,2% de las imágenes.

Las cefaleas primarias, aunque sean de diferentes subtipos,

reciben el mismo tratamiento.

CEFALEA RECURRENTE O PERSISTENTE

En general la mayoría de los pacientes que concurren a la consulta médica
programada o de urgencia para el tratamiento de sus cefaleas tienen una exacerbación
aguda de cefaleas recurrentes, crónicas o no, o cefalea asociada a enfermedad febril.
Pueden ser “nuevas” o con empeoramiento progresivo y su presentación puede estar
complicada por signos neurológicos focales o náuseas y vómitos intratables.
En una consulta de urgencia en que la cefalea es el síntoma excluyente puede tratarse
de una cefalea primaria o de una enfermedad sistémica. Cualquiera de las situaciones
siguientes debe inquietar (Banderas Rojas o Red Flags).
m Primer episodio o empeoramiento de la cefalea de comienzo
agudo o asociado a síntomas neurológicos.
m Cefalea de comienzo subagudo que empeora progresivamente en
el curso de días o semanas.
m Cefalea asociada con fiebre, náuseas y vómitos que no pueden
explicarse por un trastorno sistémico.
m Cefalea asociada con signos neurológicos focales, papiledema,
cambios en el nivel de conciencia o de las funciones cognitivas
(leer, escribir o pensar) o rigidez de nuca.
m Cefalea con una etiología no evidente.

Para todos estos casos, están indicados la consulta neurológica y los estudios
neurorradiológicos y puede incluirse la resonancia magnética nuclear (RMN), así como
considerarse una punción lumbar.
Estos hallazgos de bandera roja son comunes y habitualmente son seguidos de
neuroimágenes en el departamento de emergencias. Pero hay que tener en cuenta

30 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

que el riesgo de anomalías intracraneales es bajo cuando el examen neurológico
completo, incluyendo fondo de ojos, no muestra anomalías.

Realizar un interrogatorio, al paciente y también a los

cuidadores, y un examen físico minuciosos es importante
para diferenciar las posibles causas de cefaleas y descartar,
en primer lugar, las cefaleas secundarias a procesos
intracraneales.
En primer lugar se deben descartar las cefaleas secundarias a procesos intracraneales
aunque su frecuencia es muy baja en relación con el total de las consultas
por cefaleas. En segundo lugar, hay que considerar la existencia de patologías
extracraneales que puedan asociarse a cefaleas.

Una vez descartados procesos intra y extracraneales, se han

de sospechar los dos tipos de cefaleas más frecuentes: las
tensionales y las migrañosas.
Una historia clínica completa será fundamental para recoger todos los datos posibles
vinculados con el cuadro y para rescatar algunos otros que los padres y/o los
pacientes no relacionan con el episodio. Es aconsejable desarrollar un interrogatorio
dirigido y sistematizado ya que, por el tipo de síntoma, el dolor se
presta a descripciones ambiguas con asociaciones que en algunos casos sólo
confunden el cuadro.
m El examen físico estará dirigido a la búsqueda específica de
aquellas patologías que pueden ocasionar cefalea como síntoma.
m La percusión o compresión de los puntos sinusales y un examen
del aparato masticatorio permitirán detectar el punto de origen de
los dolores de cabeza referidos al territorio del trigémino.
m En algunos pacientes, la palpación de los músculos maseteros,
temporales y nucales permite reconocer una contractura dolorosa
secundaria a maloclusión o disfunción temporomandibular que, en
la mayoría de los casos, será expresión de una tensión emocional.
m La valoración del desarrollo pondoestatural y de lo que la
expresión facial insinúa (vivacidad, somnolencia, dolor, tristeza,
etc.), ayudará a descartar enfermedades sistémicas subyacentes o
tumores del SNC (sobre todo hipotalámicos).

En general, tras un interrogatorio, incluidos los cuidadores, y

un examen clínico se puede llegar a descartar en principio las
causas intracraneales y extracraneales de cefaleas.
En ese momento quedan como alternativas diagnósticas las cefaleas de tipo tensional
y las migrañosas y ya es posible tranquilizar a la familia aclarando que la condición no
implica riesgo para el futuro del paciente. No obstante, siempre se plantea la selección
de los medios auxiliares de diagnóstico a utilizar. El conflicto radica en decidir ¿cuándo
se debe solicitar una tomografía computarizada cerebral o una resonancia magnética
(RMN) en pacientes con exámenes clínicos críticos e intercríticos normales?

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 31

 En principio, no están indicadas en las etapas iniciales del diagnóstico salvo cuando
existe sospecha clínica de hipertensión endocraneana. Sin embargo, la persistencia o
repetición de cefaleas y especialmente la falta de respuesta al tratamiento hacen que
la demostración de un estudio por imágenes normal tranquilice mucho a la familia y al
paciente.
Cuando los síntomas hacen sospechar la existencia de una malformación vascular
cerebral habría que recurrir a una angiografía cerebral digital. Más aun, ante cefaleas
recurrentes severas con síntomas de localización, siempre aparece el fantasma
de pacientes excepcionales con malformaciones vasculares que sólo ocasionan
dicha sintomatología. En estos casos hoy se cuenta con la angiografía cerebral por
resonancia magnética como método incruento y suficiente para brindar la tranquilidad
necesaria. Respecto al EEG, se han descrito anormalidades en proporciones tan
variables que oscilan entre el 5 y el 70% de los casos. Es posible que en Pediatría la
inadecuada interpretación del trazado EEG arroje un mayor porcentaje todavía. Según
la experiencia, las anormalidades se encuentran en alrededor del 5% de los casos y,
por lo tanto, no justifican su utilización de rutina.
Aunque las anomalías intracraneales emergentes son poco comunes, los médicos en
los servicios de urgencias indican una tomografía computarizada (TC) o resonancia
magnética (RMN) hasta en el 36% de los casos.

El uso excesivo de la TC expone a los pacientes a niveles de

radiación que tienen una tasa estimada de inducción letal de
neoplasias malignas entre 1 en 1000 y 1 en 5000 exploraciones TC.
La RMI, que se ha vuelto cada vez más utilizada en los servicios de urgencias, puede
requerir sedación con sus riesgos asociados, incluidas las preocupaciones crecientes
respecto a que los anestésicos y sedantes pueden ser perjudiciales para el cerebro en
desarrollo.
Finalmente, una neuroimagen innecesaria también puede identificar hallazgos
intrascendentes y conducir a pruebas e intervenciones innecesarias y aumentar la
preocupación injustificada del paciente y de los padres.

Muchos niños con dolores de cabeza pueden estar recibiendo

neuroimágenes innecesarias debido a la alta prevalencia de
hallazgos de bandera roja no específicos.

Tratamiento
En los párrafos anteriores se han planteado las diversas etiologías y los diagnósticos
diferenciales de las variadas formas de cefalea.

El tratamiento está condicionado por la etiología.

Para el tratamiento de la migraña y de la cefalea de tipo tensional se deben considerar
una serie de medidas (aspectos generales del tratamiento, tratamiento de la crisis

32 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

dolorosa, tratamiento preventivo) que serán de utilidad para ambas entidades.
El calendario de cefaleas es útil para evaluar la eficacia del tratamiento. Este se
solicitará en cada consulta y deberá detallar la frecuencia, severidad de la cefalea,
síntomas asociados y respuesta al tratamiento.
Aspectos generales del tratamiento. Luego de haber confirmado el diagnóstico de
migraña o cefalea de tipo tensional el pediatra debe considerar, con el paciente y
sus padres, varios aspectos que son centrales para un adecuado tratamiento. Deben
tenerse en cuenta aspectos farmacológicos y aquellos que permiten mejorar el estilo
de vida del paciente.
Las siguientes medidas terapéuticas probablemente sean las más importantes.
m Reafirmar que estas entidades son de naturaleza benigna y que
se deben descartar todas las otras causas de cefalea que podrían
tener una gravedad o un tratamiento distinto. El temor a que tengan
un tumor, o un aneurisma está siempre presente en los padres.
m Modificar conductas alimentarias inadecuadas (por ejemplo, no
desayunar, dietas de moda, etc.). Orientar a los padres para cumplir
con las cuatro comidas diarias adecuadas en calidad y cantidad.
Evitar ciertos tipos de alimentos, como chocolates y quesos (es un
tema controvertido y no lo consideramos necesario salvo que las
evidencias sean muy definidas).
m Mantener horarios adecuados de sueño. El retraso del inicio y la
reducción del sueño nocturno, a veces compensado con siestas
prolongadas, es frecuente entre los adolescentes.
m Favorecer la práctica de actividades físicas de manera regular.
m Investigar y tratar las dificultades escolares y situaciones
conflictivas en el aula y/o en el hogar.
m Evitar las sobrecargas curriculares u otras situaciones de estrés.

Tratamiento del episodio de cefalea (Abortivo o de Rescate). El objetivo de esta

etapa es reducir la duración de un episodio de cefalea, especialmente para aquellos
que presentan espontáneamente episodios prolongados. Es importante disminuir las
molestias que impiden continuar con la actividad habitual y seleccionar los fármacos
con menores efectos adversos. En menores de 12 años en los que los episodios suelen
durar entre 1 y 2 horas se puede indicar una estrategia más moderada.
Antes de presentar las drogas específicas es importante mencionar ciertas reglas para
su uso.
m Se deben utilizar en forma precoz y con dosis adecuada. El
paciente debe reconocer los primeros síntomas del episodio y
evitar tomar la medicación cuando el dolor es intenso ya que la
droga será menos efectiva.
m Se debe facilitar el reposo en un ambiente tranquilo inclusive si el
episodio es en la escuela.

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 33

 Llegado a este punto, el pediatra de Atención Primaria habrá alcanzado la presunción
de tener o no que solicitar una derivación a un nivel de atención de mayor complejidad
con experiencia en el manejo de las cefaleas recurrentes o persistentes.
En las siguientes tablas se presentan las distintas drogas detallando el nivel de
evidencia según los resultados de las investigaciones realizadas.

NIVEL DE EVIDENCIA
1. Metaanálisis, revisiones sistémicas de ensayos clínicos o ensayos randomizados y
controlados.
2. Revisiones sistémicas de estudios de cohorte o de casos control.
3. Estudios no analíticos como informa de casos o serie de casos.
4. Opinión de expertos.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A. Existe buena evidencia para recomendar su uso.
B. Existe evidencia discreta para recomendar su uso.
C. La evidencia no es concluyente y no se puede recomendar ni desaconsejar su uso.
Otros factores pueden influir en el uso de esta recomendación.
D. Existe buena evidencia en desaconsejar su uso.

Tabla 6.
Tratamientos farmacológicos y suplementos dietarios de las cefaleas
probablemente migrañosas.

PREVENTIVOS
1°. Flunarizina: 2,5 - 10 mg/día (Evidencia A)
2°. Topiramato: 1 - 10 mg/kg/día (Evidencia A)
3°. Ciproheptadina: 0,25 - 1,5 mg/kg/día (Evidencia C)
4°. Ac. Valproico: 20 - 40 mg/kg/día (Evidencia B)
5°. Amitriptilina: 1 - 2 mg/kg/día (Evidencia B)
6°. Propranolol: 2 - 4 mg/kg/día (Evidencia C)
7°. Candesartán: 8 - 16 mg/día (Evidencia C en mayores de 14 años)
8°. Placebo (60% de respuesta)
9°. Antagonistas del Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP) en mayores de 14 años. Gepant’s
10°. Anticuerpos Monoclonales inhibidores del CGRP (no hay estudios en menores de 17). Umab’s
11°. Suplementos Nutricionales
• Citrato de Magnesio: 9 mg/kg/día en dos dosis (hasta 600 mg/día) (Evidencia C)
• Rivoflavina: 5 mg/kg/día (hasta 400 mg/día sobre todo cuando la ingesta de frutas y verduras
es baja)

34 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

 • CoEnzimaQ10: 1 - 3 mg/kg/día (en la mañana)
• Palmitoiletanolamida (umPEA): 40 mg/kg/día (hasta 600 mg/día en dos dosis)
12°. Toxina Botulínica: 75 U (según el biopreparado; no son equivalentes; confianza muy baja en la evidencia;
1 estudio de clase II)
13°. Cannabis y derivados: usada como rescate más que preventiva; 2/3 más vaporizada que oral (inhalada
50% de reducción de la intensidad medida por escala visual)

ABORTIVOS O DE RESCATE
1°. AINE’s + Antieméticos <------- Nivel deseado en Atención Pediátrica Primaria
2°. Triptanos: Rizatriptan (6 a 17 años)
3°. Sumatriptan (12 a 17 años)
4°. Ergotamina: 1 - 3 mg/dosis (6 a 12 años)
5°. Esteroides en Status migrañoso: 0,5 mg/kg/día IV luego continuar por boca 2-3 días más dividido
en dos a tres dosis

Fuente: Modificado de Oskoui, M, Pringsheim, T, Billinghurst, L et al.:Practice guideline update summary:

Pharmacologic treatment for pediatric migraine prevention. Neurology® 2019; 93:500-509 y Papetti L, Ursitti F,
Moavero R, Ferilli M, Sforza G, Tarantino S et al. (2019): Prophylactic Treatment of Pediatric Migraine:
¿Is There Anything New in the Last Decade? Front.Neurol. 10: 771).

Tabla 7.
Antieméticos por frecuencia de uso y elección.

1°. Metoclopramida oral o inyectable: 0,2 - 0,5 mg/kg/día (comp 10 mg; subling 10 mg; gotas 0,2%: 2 mg/ml o
0,1 mg/gota; gotas 0,5%: 5 mg/ml o 0,25 mg/gota; amp 10 mg x 2 ml)
2°. Ondasetron oral o inyectable: 4 - 8 mg c/8 h (comp 4 y 8 mg; amp 4 x 2 ml y 8 mg x 4 ml)
<15 kg: 0,2 mg/kg
15 - 30 kg: 4 mg
>30 kg: 4 - 8 mg
3°. Prometazina Oral; Rectal o inyectable: Pediatría - 0,25 - 1 mg c/4 - 6 h (comp recubiertos 25 mg;
amp 50 mg x 2ml)
4°. Clorpromazina oral o inyectable: ≥ 5 años 0,25 mg/kg/dosis; 1 - 5 años:
1 mg/kg/día IV/IM (amp 25 mg x 5 ml; comp 25 mg)

Fuente: Basado en Vademécum / Fernando Rey ... [et al.] ; dirigido por Marcela Raiden. - 2a ed.-
Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Licenciada Laura Bonaparte, 2020.
Libro digital (Serie manuales de procedimiento).

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 35

 Propuesta sistematizada para
el diagnóstico y tratamiento
de la cefalea en pediatría
Algoritmo

Presencia de signos de Ausencia de signos de

alarma o sospecha de
CEFALEA alarma o sospecha de
cefalea secundaria Anamnesis y exploración cefalea primaria

Evaluación específica
Valorar neuroimagen Diagnóstico diferencial
y/o examenes de cefaleas primarias
complementarios dirigidos MIGRAÑA

Migraña episódica Migraña crónica

Cefalea <15 días al mes,
Otras Cefaleas
Al menos 5 episodios de
migraña (<15 días al mes) con características de Primarias
migraña en <8 días,
al menos 3 meses

Abordaje
diagnóstico
Infrecuente Frecuente terapéutico
(<4 episodios/mes) (>4 episodios/mes) acorde a la
Medidas no Medidas no sospecha clínica
farmacológicas farmacológicas
Tratamiento Tratamiento
episodio agudo episodio agudo Diagnóstico diferencial
Valorar tratamiento
con cefalea crónica
preventivo
diaria y cefalea

Medidas no farmacológicas +Suspender

Tratamiento preventivo
Optimizar tratamiento de episodio agudo
Cefalea por abuso de medicamentos
o reducir paulatinamaente
medicación causal. Medidas no farmacológias
Tratamiento preventivo

Fuente: Modificado de Hernández Fabian A, Ruiz-Ayucar de la Vega I, Gómez Sánchez H.

Cefalea y migraña en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral 2020; XXIV (7): 393.e1-393.e17.

36 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

 AUTOEVALUACIÓN 1

Lea cada uno de los enunciados y marque V si considera que es

verdadero y F si es falso
1. La historia clínica y el examen físico completo son esenciales para clasificar y tratar la
cefalea adecuadamente según sea aguda, aguda recurrente o crónica.
V F
2. El examen físico estará dirigido a la búsqueda específica de aquellas patologías que
pueden ocasionar cefalea como síntoma.
V F
3. La triada de cefalea, fiebre y nauseas o vómito es altamente sugestiva de cefalea
atribuida a infección.
V F
4. En todos los casos de consultas por cefaleas, para diferenciar las posibles causas
de cefaleas es imprescindible utilizar neuroimágenes.
V F
5. En los casos de migraña, el antecedente familiar es muy significativo.
V F
6. No se discute el carácter genético de las migrañas ya que en el 78% de los casos se ha
encontrado historia familiar positiva.
V F
7. El esfuerzo físico puede ser desencadenante de crisis de cefaleas migrañosas.
V F
8. El estrés como causa asociada a las cefaleas se registra muy frecuentemente, en
algunos casos asociados con pérdida de horas de sueño por juegos o actividades
con dispositivos electrónicos.
V F
9. El síntoma capital de la migraña es la cefalea aunque las características del dolor no es
lo que la diferencia sino la presencia de fenómenos visuales, sensoriales o neurológicos
deficitarios llamados aura.
V F
10. Entre los 5 y 15 años es más frecuente la migraña con aura (60%) que sin aura (40%).
V F
11. Las cefaleas más frecuentes son las atribuidas a vasculopatía craneal.
V F
12. El propósito del tratamiento abortivo o de rescate es reducir la duración de un episodio
de cefalea, especialmente en aquellos casos que presentan episodios prolongados.
V F

Cefaleas agudas y recurrentes m Ejercicio de autoevaluación Nº 1 37

 Analice las siguientes situaciones clínicas y responda el
cuestionario
m Paco. 8 años de edad
Consulta por un dolor de cabeza y cuello recurrente de intensidad moderada, a veces en puntada uni o
bilateral repentinas al levantarse, de reciente aparición. También refiere otras pulsátiles de toda la cabeza
de más de 6 meses de evolución semanales, que en repetidas oportunidades hicieron que lo tengan que
retirar de la escuela. En el relato describe mareos asociados con dolor pulsátil 9/10 que obliga a detener la
actividad y que luego calma con reposo y Aine’s. El examen físico no muestra anomalías focales ni signos de
hipertensión endocraneana con fondo de ojos normal y tensión arterial (TA) normal fuera del episodio.
La palpación de los músculos pericraneales vinculados a la masticación y cervicales evoca el dolor.
Al hacerle abrir la boca hay un resalto audible en la articulación témpano mandibular (ATM) izquierda.
Como antecedente los padres vinculan el inicio de la cefalea matinal y de algunos episodios de somniloquia/
sonambulismo con el cambio de escuela y un aumento aparente de cansancio y malhumor a la salida del
colegio. Refieren antecedentes de cefalea en la abuela y una tía maternas a las que no ven por la pandemia
ya que la familia vive en otra ciudad.
a) ¿Cuál es el diagnóstico probable de la cefalea?
• Emocional.
• Anomalía vascular de la fosa posterior.
• Probable Migraña compleja.
• Cefalea tipo tensión (por estrés).
• Migraña + Cefalea Tipo tensión recurrente.

b) ¿Cuál es la conducta a seguir? ¿Cuál de las siguientes opciones NO CORRESPONDE?

• Solicita una RMN cerebral y cervical con contraste.
• Tranquilizar, esperar y aprovechar para hablar de lo difícil que fue la cuarentena para las familias.
• Reinterrogar acerca de su manera de dormir y hábitos previos a acostarse.
• Solicitar una interconsulta orientada con odontología pediátrica.

m Lucía. 7 años de edad

Llega a la consulta por cefalea recurrente (2 o más episodios por mes en los últimos 6 meses) de intensidad
moderada que limita la actividad habitual durante el episodio y que dura más de 10 minutos. Su evaluación
clínica no revela datos ni signos anormales.
a) ¿Cuál es la conducta a seguir?
• Solicita Rx de cráneo y senos paranasales.
• Deriva a oftalmología y/o a ORL.
• Medicación sintomática y control.
• Solicita EEG.
• Solicita TAC o RMN cerebral con contraste.

38 Ejercicio de autoevaluación Nº 1 m Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

 En caso de no lograr el diagnóstico causal o no modificarse la evolución, ¿cuál sería su próxima indicación?:
• Se queda tranquilo/a y espera.
• Solicita otros estudios.
• Solicita una Interconsulta con otra especialidad (Neuropediatría).

m Elenita. 10 años de edad

Las cefaleas, como vimos, son un motivo de consulta extremadamente frecuente entre los 4 y los 15 años y
alrededor de la cuarta parte termina evolucionando a una forma de migraña sin aura.
Elenita consulta por una cefalea aguda recurrente de más de 6 meses de evolución con examen neurológico
en los períodos libres de dolor (incluyendo el fondo de ojos), normal. La madre de 45 años, migrañosa al igual
que su hermana y su madre, relata episodios mensuales desde los 20 años incapacitantes y con cefalea de
hasta 9/10 de intensidad acompañadas de malestar general que persiste hasta 48 horas.
Al finalizar la consulta, con el diagnóstico de migraña sin aura, la madre pregunta ¿qué probabilidad tiene
Elenita de seguir sufriendo de migraña como ella si hiciera un tratamiento temprano y eficaz?
a) ¿Cuál es la respuesta?
• Ninguna probabilidad.
• 50% de probabilidad.
• El 66% mejora significativamente con los tratamientos habituales.
• Existe casi un 34% de probabilidad de que evolucione sin cefaleas a largo plazo.
• Depende del resultado del tratamiento que se le indique.
• Lo sabremos cuando pase la pubertad.

Cefaleas agudas y recurrentes m Ejercicio de autoevaluación Nº 1 39

 Conclusiones
Es importante que los pediatras estén atentos a las características específicas de la
cefalea pediátrica para un diagnóstico y manejo efectivo.
Una detallada historia clínica debe incluirse en el abordaje de las cefaleas, incluyendo el
aspecto social ya que el estrés puede exacerbar las cefaleas y contribuir a su morbilidad.
Es sustancial que el pediatra realice un examen neurológico minucioso y completo
independientemente de la edad del paciente, aun teniendo una hipótesis diagnóstica
a partir de la anamnesis, que incluya realizar la oftalmoscopia directa. Es una técnica
no invasiva que se aprende con la práctica y que no es más difícil que la buena
auscultación que realiza de rutina.
La gran mayoría de los dolores de cabeza remitidos al Servicio de Urgencias
Pediátricas son benignos y autolimitados, con predominio de formas primarias. No es
necesario hacer una neuroimagen en pacientes con dolores de cabeza compatibles
con migraña que tienen un examen neurológico normal. Grado A (recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad).
El “dolor de cabeza grave” es raro y muestra características clínicas típicas y evaluación
neurológica anormal.
La tasa de neuroimagen sigue siendo demasiado alta en comparación con la tasa de
hallazgos patológicos y esta prescripción debe guiarse por la detección de señales de
Banderas Rojas clínicas específicas.
Las Guías actuales hacen recomendaciones en contra de los exámenes de laboratorio
de rutina; punción lumbar; electroencefalograma o neuroimágenes en pacientes sin
signos de alarma por la historia clínica y el examen neurológico normal.
Las pruebas de laboratorio rara vez son útiles en la evaluación de los dolores de
cabeza. Pueden ser útiles solo para demostrar que la mayoría de cefaleas secundaria
en niñas y niños ingresados a la Emergencia están relacionadas con infecciones del
tracto respiratorio superior.
La punción lumbar no se recomienda habitualmente en la evaluación de dolores de
cabeza en niñas y niños. Este procedimiento debe realizarse en con sospecha de
infección intracraneal, hemorragia subaracnoidea o hipertensión endocraneana con
imagen normal.
Los síntomas y signos de alarma o Red flags (banderas rojas) en cefaleas necesitan
un abordaje diferente con evaluaciones específicas cuando tengan curso progresivo;
cefalea aguda que empeora; estado mental alterado; anormalidad en el examen
neurológico; cefaleas relacionadas con el sueño; que empeoren con el cansancio; con
la maniobra de Valsalva o con los cambios de posición; cefaleas con convulsiones
asociadas; aquellas con características de enfermedad sistémica y un cambio en el
patrón previo de cefaleas.
El tratamiento debe plantearse desde tres perspectivas: Aguda, abortiva o de rescate;
la preventiva y la modificación de estilos de vida y hábitos. El uso indiscriminado y
frecuente de Aines constituye el riesgo a evitar por las consecuencias, muchas veces
inesperadas, como la cefalea transformada o por abuso de sustancias.

40 Cefaleas agudas y recurrentes m A.M. Di Blasi

 Lecturas recomendadas
m Hernández Fabian A, Ruiz-Ayucar de la Vega I, Gómez Sánchez H: Cefalea y migraña en la infancia y
adolescencia. Pediatr Integral 2020;XXIV (7):393.e1-393.e17.

m Eirís Puñal J. Cefaleas en la edad pediátrica. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2016. Madrid:
Lúa Ediciones 3.0; 2016. p. 113-28.

m Kelly M, Strelzika, M, Langdona, R, DiSabella, M.: Pediatric headache: overview. Curr Opin Pediatr 2018,
30:000-000 DOI:10.1097/MOP.0000000000000688.

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2022 41

 CLAVE 1

Lea cada uno de los enunciados y marque V si considera que es

verdadero y F si es falso.
Enunciados 1 - 2 - 3 - 6 - 7 - 8 - 9 y 12 Verdaderos.
4. Falso. Es importante realizar un buen interrogatorio y examen físico para diferenciar las posibles causas de
cefaleas y descartar, en primer lugar, las cefaleas secundarias a procesos intracraneales y extracraneales.
5. Falso. No se discute el carácter genético de las migrañas ya que se ha comprobado historia familiar positiva
entre el 40 y 62% de los casos.
10. Falso. Entre los 5 y 15 años es más frecuente la migraña sin aura (60%) que con aura (40%).
11. Falso. Los dos tipos de cefaleas más frecuentes son las tensionales y las migrañosas

Analice las siguientes situaciones clínicas y responda el

cuestionario
m Paco. 8 años de edad
a) ¿Cuál es su primera impresión clínica y/o diagnóstico probable de la cefalea?
Migraña + Cefalea Tipo tensión recurrente.
b) ¿Cuál es la conducta a seguir? ¿Cuál de las siguientes opciones NO CORRESPONDE?
Solicita una RMN cerebral y cervical con contraste.
Si bien no se les suele preguntar a los padres acerca de la manera de dormir de sus hijos, debería
sistematizarse su descripción en la anamnesis ya que las parasomnias; el apretamiento de dientes y el
bruxismo son manifestaciones extremadamente frecuentes en el sueño y la vigilia de malestar psicológico.
Más aún en un niño con antecedentes de migraña a la cual se le agrega un tipo distinto de cefalea.
La migraña es un trastorno episódico de disfunción neuronal involucrando el sistema trigémino-vascular.
Las raíces cervicales del V par se inician en C3. A medida que la condición se vuelve crónica, se produce la
sensibilización de las vías sensoriales centrales, que conducen a cambios en el dolor y el procesamiento
de información sensorial. Muchos pacientes con migraña crónica tienen apretamiento parafuncional
y características de disfunción de la ATM (articulación temporomandibular), posiblemente debida a
hiperactividad motora del trigémino y disfunción de su tercera división. El papel del apretamiento mandibular
nocturno habitual como un factor contribuyente en la patogenia de la migraña no ha sido establecido,
pero se lo ha implicado como desencadenante, particularmente en aquellos cuyos dolores de cabeza
están presentes en el despertar o poco después. El apretamiento de la mandíbula y el bruxismo ocurren
en asociación con despertares del sueño profundo y ocasionalmente del sueño REM. El sueño profundo
predomina en la primera parte de la noche mientras que el sueño REM predomina en la segunda. El bruxismo
se define como el contacto forzado habitual entre la superficie oclusal de los dientes; es involuntario y con
excesivo rechinar; apretar o frotación de los dientes durante movimientos masticatorios no funcionales.
El rechinar audible de los dientes, el excesivo movimiento de la lengua y el aplanamiento de los bordes

42 Clave de autocorrección Nº 1 m Cefaleas m A.M. Di Blasi

 oclusales, constituyen las manifestaciones clínicas más evidentes. Algunas patologías de la vía aérea
superior, asociadas frecuentemente, son poco estudiadas en estos niños con bruxismo. La congestión nasal
y los síntomas obstructivos (ronquido/apnea) debidos a hipertrofia adenotonsilar en un estudio prospectivo
sobre 140 niños con síntomas obstructivos altos, la prevalencia de bruxismo fue del 25,7% bajando a 7,1%
luego de la cirugía. El reflujo gastroesofágico es otra asociación frecuentemente encontrada en niños con
bruxismo.

m Lucía. 7 años de edad

a) ¿Cuál es la conducta a seguir?
Medicación sintomática y control.
b) En caso de no lograr el diagnóstico causal o no modificarse la evolución, ¿cuál sería la próxima
indicación?
Solicita una Interconsulta con otra especialidad (Neuropediatría).
Este caso invita a pensar, antes de solicitar exámenes complementarios, que esta cefalea aguda y
recurrente; con más de 6 meses de evolución; sin anormalidades en el examen neurológico (incluyendo
el fondo de ojos) sea una probable Migraña sin aura o una de Tipo Tensión por lo cual la mejor
conducta será la medicación sintomática de “rescate” al inicio de un nuevo episodio doloroso y hacer
un seguimiento mensual con calendario de registro de las veces que eventualmente vuelva a doler. En
caso de no modificarse la frecuencia y la intensidad de las cefaleas no mejore con el tratamiento de
rescate indicado, es recomendable derivar el caso a un centro de mayor complejidad solicitando una
interconsulta con Neuropediatría.

m Elenita. 10 años de edad

a) ¿Cuál es la respuesta?
El 66% mejora significativamente con los tratamientos habituales.
Existe casi un 34% de probabilidad de que evolucione sin cefaleas a largo plazo.

Cefaleas agudas y recurrentes m Clave de autocorrección Nº 1 43