MANEJO INTEGRAL DE CEFALEAS

Elena Quintana / Juan Pablo Acuña

DEFINICIÓN
Dolor o molestia localizada en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana,
en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero
cabelludo, cara y cuello.
EPIDEMIOLOGÍA
La cefalea es el trastorno neurológico más frecuente y se cuenta entre los síntomas más habituales
observados en la práctica general.
El 50% de la población mundial ha sufrido de cefalea durante un año cualquiera y más del 90% presenta
antecedentes de dolor de cabeza en algún momento de la vida.
La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes, afecta de un 1,7% a un 4% de la población adulta del
mundo.
A pesar de las variaciones regionales, las cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de
todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas.
CARGA DE ENFERMEDAD
La cefalea no solo es dolorosa, sino también incapacitante.
En el Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad, actualizado en 2013, las cefaleas en su conjunto,
representaron la tercera causa mundial de los años perdidos por discapacidad.
Las cefaleas imponen además una carga personal bajo la forma de intenso sufrimiento, menoscabo de
la calidad de vida y costos económicos.
Las cefaleas frecuentes, así como el temor constante con respecto al siguiente episodio, pueden dañar la
vida familiar, las relaciones sociales y el trabajo.
BARRERAS PARA LA ATENCIÓN EFICAZ
En el ámbito clínico, la barrera principal es el desconocimiento del personal sanitario.
En todo el mundo se dedican únicamente cuatro horas a la instrucción sobre las cefaleas en los planes
de estudio de licenciatura.
El diagnóstico y tratamiento se establece en solo un 40% de los pacientes con migraña y un 10% de los
que sufren la cefalea por uso excesivo de analgésicos.
Desinformación en la población general
No consideran que las cefaleas sean una enfermedad grave porque se presentan generalmente por
episodios, no son mortales ni se contagian.
Se calcula que la mitad de las personas que padecen cefalea se tratan ellas mismas.
CLASIFICACIÓN
 ABORDAJE EN EL PACIENTE CON CEFALEA
El primer paso al evaluar a una persona que consulta por cefalea debe ser descartar una cefalea
secundaria, ya que habitualmente requerirán un manejo agudo y específico.

ANAMNESIS

Calendario de cefalea→ es fundamental para:

Realizar un diagnóstico correcto.
Individualizar el tratamiento.
Mejorar o modificar el tratamiento ya pautado.
Prevenir nuevos episodios.
Identificar signos que permitan detectar de
manera precoz la aparición de la cefalea.
Conocer posibles desencadenantes.
EXAMEN FÍSICO

BANDERAS ROJAS

NNA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Neuroimágenes
Ante cualquier sospecha de cefalea secundaria (banderas rojas).
No solicitar en cefalea estable ni signos claros de migraña.
Preferir la RNM por sobre TAC excepto en urgencias.
RNM más sensible en tumores, malformaciones vasculares, lesiones de fosa posterior y alteraciones del
flujo de LCR.
TAC debe solicitarse para descartar hemorragias, ACV o TEC.
Indicaciones de TAC

Indicaciones de RNM

Punción lumbar
 Electroencefalograma (EEG)

Laboratorio

MIGRAÑA
También llamada hemicránea, del griego hemikranion “un lado de la cabeza” o jaqueca, del árabe
axxaquica “media cabeza”.
DEFINICIÓN
Enfermedad que tiene como síntoma principal el dolor de cabeza, pulsátil, unilateral u opresivo, acompañado
de náuseas o vómitos, sensibilidad a la luz o los sonidos, usualmente muy intenso e incapacitante para
quien lo sufre.
EPIDEMIOLOGÍA
Segundo trastorno neurológico más frecuente. Afecta a mil millones de personas en todo el mundo.
Prevalencia en 1 año→ 15% de la población general.
Proporción mujer:hombre→ 3:1.
Prevalencia máxima 35-39 años.
Prevalencia de los distintos tipos de cefalea según edad
Prevalencia de la migraña en el mundo

Prevalencia de la migraña por edad y género

Carga de la enfermedad
 La migraña está entre las 10 mayores causas de años de vida vividos con discapacidad (YLD) en el
mundo.
En 2015, la migraña fue la tercera causa de YLDs a nivel mundial en el grupo etario de 25-39 años.
Los YLDs por migraña fueron muchos más que los causados por epilepsia o Alzheimer.
Impacto personal de la migraña medido por índice HALT

ETAPAS DE LA MIGRAÑA

Fase prodrómica
También conocida como fase pre-
cefalea o premonitoria.
Experimentada horas o incluso días
antes de un ataque de migraña.
Entre el 30% y 40% de los pacientes con
migraña experimentan pródromo.
Fase de aura
Son alteraciones neurológicas
transitorias que pueden afectar la
sensibilidad, el equilibrio, la coordinación
muscular, la palabra o la visión.
 Puede ocurrir dentro de una hora antes del inicio de la cefalea de la migraña o después de que la fase
del dolor se ha iniciado.
Aproximadamente el 30% de los pacientes con migraña experimentan auras

Fase de cefalea
El dolor puede ir de moderado a severo.
Dura desde 4 a 72 horas.
Los efectos no se limitan a la cabeza, también pueden afectar todo el cuerpo.

Fase postdromo
Algunas veces conocida como postcefalea.
Se puede observar en la migraña aun cuando la
cefalea está ausente.
Síntomas posiblemente debidos a un flujo
sanguíneo cerebral anormal que dura 24 horas
después de la etapa de cefalea.
Aproximadamente 70% de los pacientes con
migraña experimentan postdromo
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
3 categorías principales según el ICHD-3
Migraña sin aura.
Migraña con aura.
Migraña crónica.
Migraña sin aura
A. Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-D.
B. Episodio de cefalea de entre 4 y 72 horas (cuando no se trata o se trata sin éxito).
C. La cefalea presenta, al menos, dos de las siguientes cuatro características:
Ubicación unilateral.
Carácter pulsátil.
Intensidad de dolor moderada o severa.
Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física de rutina (caminar o subir
escaleras).
D. Al menos uno, durante la cefalea:
Náuseas y/o vómitos.
Fotofobia y fonofobiástico del ICDH-3.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico del ICDH-3.
Migraña con aura
A. Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-C.
B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura completamente reversibles:
Visual.
Sensorial.
Habla, lenguaje o ambos.
Motor.
Tronco encefálico.
De retina.
C. Al menos tres de las siguientes seis características:
1. Propagación gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período ≥5 min.
2. Se suceden dos o más síntomas de aura.
3. Cada síntoma de aura tiene una duración de 5-60 minutos.
 4. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.
5. Al menos uno de los síntomas de aura es positivo.
6. El aura está acompañada de o le sucede en los siguientes 60 minutos una cefalea.
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico del ICDH-3.
Migraña crónica
A. Cefalea de tipo tensional o migrañoso durante un período de ≥ 15 días / mes durante > 3 meses,
que cumplan los criterios B y C.
B. Cursa en pacientes que han sufrido al menos cinco episodios que cumplan los criterios de migraña
sin aura o los de migraña con aura o ambos.
C. Durante un período ≥ 8 días / mes por espacio > 3 meses, que cumple cualquiera de los siguientes:
1. Los criterios C y D para la migraña sin aura.
2. Los criterios B y C para la migraña con aura.
3. En el momento de la aparición el paciente cree que es migraña y se alivia con un triptane o un
ergotamínico.
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico del ICDH-3.
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD
MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale)
Mide la discapacidad relacionada con la migraña en base a cinco preguntas.
Evalúa la reducción en el rendimiento en trabajo o escuela, trabajo doméstico y actividades
sociales durante los últimos 3 meses.
La puntuación final indica el nivel de discapacidad en 4 grados.

Migraña episódica→ la elección del tratamiento dependerá de la frecuencia e intensidad de la crisis, la

presencia de síntomas asociados y la discapacidad que provoque.
 TRATAMIENTO

Factores desencadenantes

Tratamiento farmacológico
Tiene 2 etapas, un manejo analgésico y otro preventivo.

Manejo analgésico→ las crisis de migraña deben tratarse siempre y de forma rápida, haciéndose un
tratamiento estratificado desde el inicio, eligiéndose el fármaco que menos contraindicaciones
tenga, según las características y comorbilidad del paciente, y la gravedad de la crisis.

Crisis leves a moderadas

Crisis moderadas a graves

 Triptanes→ son agonistas de receptores serotoninérgicos HT-1 1B/1D. Actúan a través de la

vasoconstricción de vasos leptomeníngeos, la inhibición de inflamación neurogénica y sobre
algunas neuronas del complejo trigémino vascular.

Elección del triptane

 Ergotamínicos
 Agonistas 5-HT no selectivos.
 Actualmente en desuso por aparición de triptanes.
 Tienden a provocar rápidamente cefalea por abuso de analgésicos.
 Indicación restringida.
• Paciente con uso prolongado.
• Crisis de migraña de larga duración (más de 48hrs.)
 Contraindicado durante embarazo y lactancia

Comparación entre analgésicos

Tratamiento preventivo
Indicaciones
 Migraña que produce una discapacidad grave, ya sea por la frecuencia (más de dos crisis por
semana) o por la intensidad (crisis que duren tres días o más).
 Fracaso, contraindicaciones, efectos secundarios o abuso de los medicamentos agudos.
  Circunstancias especiales, como migraña hemipléjica o ataques con riesgo de lesiones
neurológicas permanentes.
 Preferencias del paciente, esto es, deseo de sufrir la menor cantidad de crisis posibles.
Principios generales

Tratamiento profiláctico

MIGRAÑA EN NNA

EPIDEMIOLOGÍA
Cefalea primaria más frecuente en edad pediátrica.
Prevalencia de la migraña episódica
Preescolares: 2 -5%
Escolares: 10%
Adolescentes: 8 -23%
Edad de inicio de los síntomas
Niñas: 10,9 años
Niños: 7,2 años
Sin diferenciación por sexo hasta la adolescencia en que aumenta en las mujeres.
Cerca de un 20% se inicia a edad temprana (5 años)
Infravalorado producto de limitación en la comunicación o por presencia de síntomas acompañantes
floridos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La presentación de la migraña varía tanto inter como intraindividualmente y difiere frente a la del adulto.
Los episodios suelen presentar una duración menor.
Mayor probabilidad de localización frontotemporal bilateral.
Mayor significación de síntomas asociados que en adultos.
Fotofobia y fonofobia en preescolares, se infieren mejor por los cambios en el comportamiento.
Los antecedentes familiares de migraña son prácticamente la norma.
Diferencias entre adultos y NNA:

Equivalentes migrañosos
Son alteraciones neurológicas periódicas y recurrentes.
No pueden relacionarse con otra patología y no se acompañan de cefalea o ésta no es el síntoma
predominante.
Tienen lugar siempre en un contexto familiar o personal de carácter migrañoso
Se admiten cuatro equivalentes migrañosos en la edad pediátrica:
Vómitos cíclicos.
Vértigo paroxístico benigno de la infancia
Migraña abdominal.
Tortícolis paroxística de la infancia.
TRATAMIENTO
El manejo terapéutico de la migraña exige un enfoque individualizado, centrado en el paciente y su
entorno. Las medidas no farmacológicas de tratamiento cobran especial importancia en la infancia y
adolescencia.
Tratamientos no farmacológicos
Las medidas no farmacológicas desarrollan un papel importante en la intervención terapéutica de las
cefaleas en niños y adolescentes. Entre ellas, se encuentran: los hábitos de vida saludable, la
autogestión de los episodios y el tratamiento cognitivo-conductual. Los tratamientos no farmacológicos
pueden conseguir reducciones en la frecuencia del dolor de cabeza que oscilan entre 34 y 78% de la
inicial. La evidencia que soporta estas recomendaciones es relativamente escasa, pero el perfil riesgo-
beneficio de éstas frente a los fármacos resulta innegablemente positivo.

El clínico ha de ser capaz de transmitir el valor de un estilo de vida saludable en el manejo de las
cefaleas, y empoderar al niño y su familia para que se sientan una parte importante del tratamiento. El
cumplimento de estas medidas no siempre será sencillo, evitar culpabilizar al paciente o su familia y
primar las medidas de refuerzo positivo, resultará útil para su consecución. Ellos son parte de la solución
no del problema.

Regularidad de hábitos y horarios de sueño→ mantener la regularidad de horarios y la homeostasis

generalmente es útil en personas con migraña. El mantenimiento de un horario de sueño estable y
adecuado en número de horas puede resultar un reto, en estos tiempos. En adolescentes, existe un
retraso de fase propio de esta época de la vida (los adolescentes se acuestan tarde y se levantan tarde).
Al mismo tiempo, el uso de dispositivos electrónicos cercanos a la hora de dormir, algo muy frecuente
en la actualidad, podría relacionarse con alteraciones en el sueño en la edad pediátrica.
Estas medidas no solo se muestran beneficiosas en el ámbito de la prevención. En los episodios
agudos, dormir hace desaparecer o mejorar sustancialmente el dolor y otros síntomas acompañantes
en muchas personas con migraña
Hidratación y alimentación→
mantener una ingesta adecuada de
agua se relaciona con la disminución
en la intensidad del dolor y con la
mejoría de calidad de vida en
población adulta. Es del todo sabido
que, el ayuno prolongado puede
provocar cefalea por múltiples
razones. Por estos motivos, parece
sensato recomendar una ingesta de
líquidos y alimentos adecuada, sin
periodos de ayuno prolongado. Por
otra parte, en cuanto a la asociación
de migraña y obesidad en la edad
pediátrica, los hallazgos han
resultado contradictorios hasta el
momento.

Ejercicio/deporte→ estudios en
adultos, sugieren una eficacia similar
de ejercicio aeróbico regular
(15´calentamiento-20´ejercicio-
5´enfriamiento, 3 veces/semana) frente a topiramato como profilaxis. Aunque el ejercicio intenso puede
desencadenar episodios agudos en algunas personas, practicarlo de forma repetida, puede tener un
efecto profiláctico sobre la frecuencia de la migraña, al modificar el umbral individual de activación.
Sugerir ejercicio aeróbico, unos 10-15 minutos, varias veces a la semana, con un aumento progresivo
de la duración de las sesiones, se considera recomendable en la actualidad.

Desencadenantes→ el reconocimiento de desencadenantes o agravantes no siempre resulta posible.

Aunque su evitación puede reducir la frecuencia de la migraña, no debe convertirse en una “obsesión”
para el niño o su entorno. Algunos de los desencadenantes más frecuentes son: estrés, no siempre
identificado por la familia o el propio paciente; enfermedades intercurrentes; ejercicio intenso; un trauma
craneal leve; los viajes; la sobrecarga de tareas escolares y extraescolares; la falta de tiempo para el
ocio; etc. Otros desencadenantes, como: exposición a ciertos alimentos (chocolate, queso), los ruidos o
luces u olores fuertes, se cuestionan en la actualidad. Se trata realmente de desencadenantes o
corresponderían a síntomas prodrómicos de la propia migraña. ¿Comer chocolate produce migraña o
es un síntoma premonitorio del episodio la apetencia por el chocolate? En la actualidad, no se
recomienda la retirada sistemática de ciertos alimentos. Solo se aconsejará si se evidencia una relación
clara e inequívoca con la aparición y/o empeoramiento de los episodios de migraña.

Síntomas de inicio del episodio agudo→ el reconocimiento de síntomas que preceden o acompañan
al inicio de la cefalea y la identificación del momento en el que iniciar medidas terapéuticas, como
tumbarse o tomar la medicación, parece ayudar en el control del episodio agudo y disminuir el abuso de
fármacos. El uso de técnicas de relajación sencillas, por ejemplo, el control de la respiración, y la
administración precoz de analgésicos, ayudan a disminuir la intensidad y duración del episodio agudo
de migraña. Llevar a cabo estas medidas en el entorno del niño o del adolescente se convierte, en más
ocasiones de las deseadas, en una espinosa tarea. Salir de clase para descansar en un lugar tranquilo
del colegio, parar en medio de un partido o poder tomar la medicación sin que sea administrada por sus
familiares, son problemas relatados con frecuencia. Estas medidas se consideran una prescripción
facultativa y, por tanto, deben recogerse en el informe médico para facilitar su cumplimiento.
 Soporte/ayuda psicológica→ la terapia cognitivo-conductual, en combinación con medicamentos
preventivos, se ha demostrado que ayuda a los pacientes, en particular a los adolescentes, con migraña
crónica. La consulta psicológica resulta útil para: el entrenamiento de técnicas de relajación o
biofeedback, el fomento de la adherencia al tratamiento, el desarrollo de habilidades para sobrellevar el
dolor o para el afrontamiento de la migraña. Estas técnicas ayudan a reducir el consumo de fármacos y
facilitan la autogestión de la migraña.

Evaluación de severidad→ PedMIDAS (Pediatric Migraine Dissability Assessment Scale)

Tratamiento farmacológico
 MIGRAÑA CRÓNICA
Enfermedad crónica con manifestaciones episódicas
Es el tipo más común de cefalea crónica diaria.
Representa el 8% de todos los casos de migraña y su prevalencia en la población general es del 2%.
Mayoría de los casos es el resultado de la evolución de la ME (3% anual), sin embargo, puede existir de
novo como forma de debut.
FACTORES DE PROGRESIÓN
 COMORBILIDADES

TRATAMIENTO

Sintomático y preventivo, igual que para migraña episódica.

 CEFALEA TIPO TENSIONAL

EPIDEMIOLOGÍA
Cefalea más común en la población.
Prevalencia levemente mayor en mujeres que hombres.
Es la cefalea primaria con menos estudio.
Prevalencia del 80% aprox.
GENERALIDADES
Incluye los conceptos de cefalea por estrés, cefalea por contracción muscular, cefalea psicosomática y
cefalea psicógena.
Se nominó inicialmente cefalea tensional debido a su supuesta causa etiológica, sin embargo es un término
que ya no se encuentra válido.
CLASIFICACIÓN
CTT episódica infrecuente→ menos de 1 episodio al mes.
CTT episódica frecuente→ entre 1-14 episodios al mes.
CTT crónica→ 15 o más días de dolor al mes.
Además, clasificar si cada subtipo está asociado o no a tensión en músculos pericraneales.

Esta clasificación no es arbitraria y resulta útil al:

Evaluar el compromiso de calidad de vida de cada subtipo y por ende, el enfoque terapéutico en cada
uno de los casos (Manejo agudo tiene importancia en CTT infrecuente vs tratamiento profiláctico CTT
episódica frecuente y crónica).
También está relacionado con su mecanismo fisiopatológico que puede variar si es infrecuente o crónico.
(Mecanismos periféricos tienen importancia en CTT episódica vs mecanismos centrales en CTT crónica)

FISIOPATOLOGÍA
Multifactorial, procesos dinámicos.
Mecanismos no con completamente conocidos.
CTT episódica
Influencia ambiental.
Aumento de sensibilidad mediante la sensibilización de los nociceptores.
CTT crónica
Factores genéticos.
Aumento de la sensibilidad mediante sensibilización de las vías del dolor centrales (por estimulación
prolongada de nociceptores periféricos).

Dado la gran variabilidad entre individuos e incluso en un individuo mismo en relación a la intensidad y
frecuencia se cree que existen factores dinámicos
A pesar de que sus mecanismos fisiopatológicos aún no son completamente conocidos o entendidos, se
plantea que habría una sensibilidad pericraneal aumentada, inputs dolorosos asociados a contractura de
musculatura pericraneal y con sensibilización de nociceptores periféricos que expone causas periféricas en
CTT infrecuente. El efecto a largo plazo de la estimulación persistente de input dolorosos y nociceptores
periféricos llevaría activación de mecanismos por sensibilización central en la forma de CTT crónica

Aumento de sensibilidad
Factores centrales: sensibilidad al dolor del SNC aumentada en CTT crónica, teniendo similitudes a la
migraña sin aura (cuadros que podrían superponerse).
Factores periféricos: factores musculares en donde se ve un aumento de ”trigger points” y un aumento
de la tensión muscular (lo que probablemente representa la activación de los nociceptores periféricos).
Se desconoce la causa de este aumento de tensión muscular
 Factores genéticos: no tienen un rol tan importante en las CTT, salvo la crónica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor holocráneo, bilateral, opresivo, no palpitante
Aumento de la tensión de músculos pericraneales
Expresiones frecuentes: “como un casco apretado”, “dolor en banda”, “peso en mi cabeza y hombros”.
Dolor leve a moderado
Sin agravamiento por actividades ni esfuerzo físico
Factores precipitantes: estrés (más frecuente) y movimientos bruscos de cuello y cabeza
No presenta náuseas ni vómitos, pero puede acompañarse sólo de fotofobia o sólo de sonofobia.
Rara vez es un dolor severo
Tensión de músculos pericraneales
Se puede palpar a nivel de cabeza, cuello y hombros
Aumento de “Trigger points”.
Al examen hay que palpar los músculos frontal, temporal, masetero, pterigoideo, ECM, esplenio y
trapecio.
DIAGNÓSTICO
Clínico
Anamnesis concordante.
Examen neurológico normal.
Examen físico normal o con aumento de tensión muscular o “trigger points”.
Criterios diagnósticos ICHD-3
COMORBILIDADES ASOCIADAS A CTT
Disfunción ATM.
Cuadros miofasciales.
Trastornos del ánimo.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
No se requiere en las cefaleas primarias.
Siempre buscar signos de cefalea secundaria, en caso de sospecha se requieren.
TRATAMIENTO

Manejo agudo→ farmacológico / no farmacológico.

Metas
Paciente sin dolor a las 2 horas post tratamiento
Sin recurrencia de cefalea
Sin pérdida de funcionalidad
Sin efectos adversos a medicamentos
Primera línea→ analgésicos simples
Ibuprofeno 200-400 mg en una dosis
Naproxeno sódico 220-550 mg
Ketoprofeno 25-50 mg
Diclofenaco 25-100 mg
Paracetamol 1 gr
Aspirina 500-1000 mg
Tratamiento individualizado, no todos requieren la misma dosis para obtener alivio del dolor.

Indicada en pacientes con CTT episódica infrecuente o frecuente. El uso de analgésicos para los
episodios de dolor como paracetamol o AINES (ibuprofeno o naproxeno) sería suficiente. Solamente
si el dolor progresa se debe agregar terapia preventiva y disminuir el riesgo de cefalea por abuso de
analgésicos. Los triptanos y los opioides no han mostrado utilidad en la CTT por lo cual no está
recomendados. Tampoco hay buena evidencia con el uso de relajantes musculares.

Segunda línea
Combinación de analgésicos simples y cafeína 130m→ se vio mejor efecto para el manejo del dolor
que analgésicos simples, pero más RAM.
 Se sugiere el uso de esta combinación en caso de no tener buena respuesta con analgesia simple
Tercera línea
Tratamientos parenterales (metamizol, ketorolaco, etc.)
Triptanes
No se recomienda→ uso de opioides, uso de relajantes musculares.
Manejo no farmacológico
Estilo de vida→ optimizar manejo del estrés, regular alteraciones del sueño, actividad física regular.
Terapia cognitivo conductual.
 Acupuntura.
Manejo preventivo
Indicado cuando la cefalea es frecuente (CTT episódica frecuente), de larga duración (CTT crónica) y
asociado a invalidez.
Asociación con comorbilidades (como migraña, depresión o ansiedad)
Falla en manejo agudo
Metas
Reducir la frecuencia, severidad y duración de la cefalea
Aumentar la sensibilidad del tratamiento en la fase aguda
Aumentar la funcionalidad y disminuir la invalidez
Resultados aceptables al implementar medidas farmacológicas y no farmacológicas
Terapia farmacológica
Antidepresivos tricíclicos → amitriptilina.
 Iniciar con dosis mínima e ir aumentando gradualmente hasta notar mejoría. Mantener dosis
óptima por el menos 3-6 meses.
 Amitriptilina: 10-12.5 mg en la noche. Aumentar de 10-12.5mg cada 2-3 semanas según
tolerancia. (Dosis máxima 125mg)
 Los beneficios se notan a las 6 semanas de tratamiento.
 Evitar uso de analgésicos.
Otros: antidepresivos (mirtazapina, venlafaxina), anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina).
ISRS no son efectivos.
Inyecciones de lidocaína en “Trigger points”
Terapias conductuales
Se basan en identificar y rechazar los gatillantes de cefalea
 Estrés es el principal gatillante
Incluye las siguientes metodologías
 Regulación del sueño, ejercicio y comidas
 Terapia Cognitivo Conductual
 Relajación

Tratamientos conductuales se deberían recomendar especialmente en

 Personas que prefieren manejo no farmacológico
 Personas con mala respuesta a tratamiento farmacológico (mala adherencia, poca tolerancia,
etc.).
 Mujeres embarazadas, planificando embarazo, dando lactancia
 Personas con historia de excesivo uso de analgésicos
 Personas con altos niveles de estrés
Biofeedback: basados en el supuesto de que una persona al tener noción del problema puede
aprender a controlar los procesos involuntarios e inconscientes cuando la información de este
proceso es retroalimentada de maneras visuales o auditivas.

Otras terapias no farmacológicas

Acupuntura
 Beneficio moderado
 Es una terapia segura
 Puede ser recomendada en pacientes con mala tolerancia a amitriptilina
Terapias físicas (ejercicios, masajes, corrección de postura)
DERIVACIÓN
En general no requiere, salvo que sean casos muy severos, refractarios a tratamiento.
CEFALEA TIPO TENSIONAL EN NIÑOS/AS
Generalidades
Misma clínica.
Misma clasificación y criterios diagnósticos.
Sintomatología y clínica similar.
Epidemiología
Prevalencia del 30%, siendo más frecuente la tipo episódica.
Edad media de aparición son los 7 años (puede aparecer antes).
La incidencia va aumentando con la edad, y tiene predominio en mujeres.
Anamnesis y examen físico→ evaluar:
Factores estresantes en la casa.
Factores estresantes en el colegio.
Observar interacción padres-hijo/a, indagar sobre dinámicas familiares.
Preguntar por antecedentes familiares de cefalea y dolores crónicos.
Preguntar por banderas rojas.
Examen físico + examen neurológico completo (incluir peso, talla, CC, PA, pulso, otoscopía, rojo pupilar).
Manejo
Validar dolor, calmar angustia de padres (temor a tumor).
Las fuentes de estrés deben ser identificadas y minimizadas.
Se puede sugerir realizar un “calendario de cefaleas”.
Tratamiento agudo→ paracetamol o AINEs. Evitar: AAS, Ergotamínicos, cafeína.
Tratamiento preventivo→ dosis bajas de amitriptilina (poca evidencia).
Modificación de estilos de vida.
Pronóstico
Variable.
Muchas veces la cefalea cambia sus características convirtiéndose en otro fenotipo de cefalea, empeorar
o remitir.
Cuando se asocia a comorbilidad psiquiátrica se asocia a empeoramiento del cuadro.
CEFALEA TIPO TENSIONAL EN ADULTOS MAYORES
Polifarmacia.

CEFALEA TIPO CLUSTER

CEFALEAS AUTONÓMICAS TRIGEMINALES (TACs)

Cefalea tipo cluster o racimos.
Hemicránea paroxística.
Cefalea unilateral neuralgiforme con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT).
Cefalea unilateral neuralgiforme con síntomas autonómicos craneales (SUNA).
Hemicránea continua.

Son un grupo poco común de cefaleas primarias, que son similares en las manifestaciones clínicas, pero
diferentes en la frecuencia, duración, gatillantes y tratamiento.

Manifestaciones clínicas
Dolor intenso unilateral en relación a la distribución del trigémino, asociado a manifestaciones
autonómicas craneales ipsilaterales:
Lagrimeo
Inyección conjuntival
Congestión nasal
Rinorrea
 Figura: Asociación entre duración de los ataques y la frecuencia (por día). La frecuencia de la cefalea
por cluster es entre 1 ataque por día y 8 ataques en un día.

Fisiopatología→ los mecanismos exactos no están claros.

Se sabe que está involucrado:
Sistema de dolor (especialmente el trigéminovascular)
Sistema autonómico craneal
Hipotálamo
Posible base genética

Epidemiología cefalea tipo cluster→ es la más común de las TACs (es la más estudiada).
Prevalencia de 1 en 1000 personas.
3:1 más común en hombres.
Edad de presentación entre 20 y 40 años.
CEFALEA TIPO CLUSTER
Generalidades→ la cefalea tipo Cluster se caracteriza por un dolor unilateral con manifestaciones
autonómicas craneales que es intensamente displacentero (dolor que lo describen mayor que migrañas,
parto o cálculos renales) con una regularidad de presentación de dolores “tipo reloj”.
 Una de las peculiaridades de esta cefalea es la regularidad “tipo reloj” que tiene en la presentación del
dolor. Asociado a patrones circadianos. La mayoría de los pacientes tiene dolores en horas definidas
durante la noche. Incluso puede presentarse con una regularidad anual (todos los años en fechas
similares)
Gatillantes de dolor (durante los ataques no en el periodo intercrisis): alcohol, ejercicio, altura, calor,
nitroglicerina, olores fuertes (ej.: olor a tabaco, solventes).

Clasificación
Episódica→ pacientes presentan al menos 3 meses sin ataques (90% de los casos).
Crónica→ ataques en menos de 3 meses. Un 33% de los pacientes pueden cronificarse.
Criterios diagnósticos (ICHD-3)

Diagnósticos diferenciales
 Destacar
Sinusitis: al ser cíclico y ocurrir en otoño o primavera + los síntomas autonómicos como rinorrea.
Migraña
Sd. Tolosa-Hunt: oftalmoplejía dolorosa, rara, en pacientes pediátricos (dolor ocular + parálisis
oculomotora ipsilateral)
Neuralgia paratrigeminal Reader: paresia óculosimpática y dolor hemifacial (involucra trigémino y nervios
oculomotores)

Manejo
Medicamentos agudos.

Medicamentos de transición.
 Medicamentos preventivos.

Cambios de estilo de vida.

CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS

Es un tipo de cefalea que ha causado frustración tanto en pacientes como en tratantes por ser una
“paradoja”.
“El tratamiento es la causa de la enfermedad…”
Además, no ocurre en todas las personas que “abusan” de fármacos y puede ocurrir en personas usando
analgésicos de manera crónica por otros dolores crónicos.
Por lo tanto, el abuso de medicamentos es diferente a la cefalea por abuso de fármacos.
GENERALIDADES
Es un tipo de cefalea secundaria en pacientes con cefalea primaria al consumir analgésicos en exceso
por más de 3 meses.
Puede provocarse con el consumo excesivo de cualquier analgésico (>15 días al mes). Pero hay más riesgo
con (>10 días al mes):
Ergotamínicos
Triptanes
 Opioides
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Depende de la cefalea primaria (generalmente migraña).
Cefalea que progresivamente empeora en frecuencia y/o intensidad y va perdiendo sus características
clínicas habituales, llegando a ser muy invalidante.
EPIDEMIOLOGÍA
4% de la población abusa de fármacos.
1% de la población tiene cefalea por abuso de fármacos.
11-70% de personas con cefalea crónica tienen cefalea por abuso de fármacos.
80% de personas con cefalea por abuso de fármacos tiene como causa primaria la migraña.
3-4:1 mujeres vs hombres.
Edad peak 40 años.
FACTORES DE RIESGO
Personas con cefaleas primarias (1° migraña, 2° CTT).
Demográficos
Edad <50 años
Sexo femenino
Bajo nivel educacional
Síntomas auto reportados
Patologías musculares crónicas
Patologías gastrointestinales crónicas
Personas con comorbilidad psiquiátrica (síntomas depresivos y ansiosos)
Estilos de vida
Tabaquismo
Alta ingesta de café (>540mg)
Sedentarismo
Síndrome metabólico
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ICDH-3

MANEJO
Complejo, con enfoque multidisciplinario e individualizado.
Retiro de fármacos.
Terapia transicional.
Mejor manejo→ prevención.

Su manejo es complejo y puede requerir incluso la hospitalización de algunos pacientes, como aquellos que
estén abusando de opioides en forma importante. Lo primero es retirar el fármaco que está provocando el
abuso, usar otro analgésico o un corticoide como terapia transicional y agregar un fármaco preventivo (como
amitriptilina, tiaprida, o topiramato), a veces con apoyo de benzodiacepinas, neurolépticos o prokinéticos.
Probablemente el mejor manejo sea la prevención, con una buena indicación de analgesia en la primera
consulta (tipo de analgésico, dosis e indicación sobre cuándo consultar), ya que muchas veces la ignorancia
de los pacientes sobre cuanto fármaco utilizar junto con una escasa indicación médica, son responsables
del inicio de este cuadro.
PREVENCIÓN
Educación a las personas respecto a esta patología, con principal énfasis en personas con factores de
riesgo.
Técnicas como un diario de cefaleas y uso de fármacos.
Importancia de alineamiento de profesionales de salud en APS.
Evitar de ser posible opioides, ergotamínicos y triptanes. En caso de usarlos en dosis menores a las que
generan la patología (<10 por mes).
Estrategias de tratamiento→ advertir y educar a pacientes. Nivelar experiencias. ¡Rol fundamental en APS!

Retiro de medicamentos
Hasta niveles aceptables
 Analgésicos simples <15 al mes
 Opioides/Ergotamínicos/Triptanes <10 al mes
Velocidad de retiro individualizada
 Analgésicos simples y triptanes: retiro abrupto
Mejora
 Triptanes: 7-10 días
 Analgésicos simples: 2-3 semanas
 En opioides es más complejo…
Manejo de síntomas asociados a retiro de fármacos (Terapia de remplazo)
Después de descontinuar fármacos, la mayoría de los pacientes experimenta un deterioro de su
cefalea de base: cefalea que dure entre 2-10 días con sintomatología asociada (náuseas, vómitos,
ansiedad, alteraciones del sueño)
Terapia incluye: manejo de fluidos (en caso de ser necesario), corticoides, drogas neurolépticas,
tranquilizantes, analgésicos simples.
Prevención de migraña.
Algoritmo de manejo de pacientes con cefalea por abuso de fármacos:
 CEFALEA Y MEDICINA FAMILIAR
Relación entre cefalea tensional y disfunción familiar en una unidad de medicina familiar→ busca una
asociación entre cefalea tensión y disfunción familiar.
La cefalea tensional es la forma más frecuente de cefalea primaria. Este trabajo se realizó́ con el objetivo
de estimar si existe asociación entre cefalea tensional y disfunción familiar. 60 pacientes evaluaron sus
familias a través del cuestionario FF-SIL de funcionamiento familiar. La cefalea tensional fue más
frecuente en miembros de familias disfuncionales que en aquellos que provenían de familias funcionales
(p=.028). Fueron frecuentes las manifestaciones clínicas relacionadas con estrés postraumático en el
paciente problema, existe un complejo y conflictual ambiente familiar que incluye a estos enfermos, lo
que nos sugiere el uso de los recursos de la familia como opción terapéutica aun pobremente explorada.

Cefalea como motivo de consulta: la visión desde atención primaria→ estudio descriptivo transversal
a médicos de AP de España para evaluar sus conocimientos de cefalea.
La cefalea es un motivo de consulta frecuente en AP, sin embargo, se trata de una patología
infradiagnosticada e infratratada. Uno de los posibles factores es la falta de formación de los
profesionales de AP en cefaleas. Se realiza un estudio descriptivo transversal con una encuesta
autoadministrada a los médicos de AP (104 en total) (se recogen variables sociodemográficas, variables
relacionadas con la formación previa en neurología y variables en relación con sus necesidades
formativas. Se vio que los profesionales de AP están en constante contacto con pacientes con cefalea y
están interesados en aprender, lo que podría ayudar a diseñar programas docentes dirigidos a mejorar
la calidad asistencial.

CONCLUSIONES
Debemos dejar de ver la cefalea sólo como un trastorno biomédico, poniendo especial atención en los
determinantes sociales que pueden influir tanto en su génesis como en su cronificación, con el fin de brindar
un abordaje más integral a nuestros pacientes.
Como futuros Médicos de Familia debemos partir por validar el dolor y tranquilizar al paciente. No subestimar
el síntoma, dedicarle tiempo para un examen completo y abordaje integral. Realizar un manejo centrado en
el paciente, con abordaje desde la dolencia en contexto psicosocial.
Es necesario visibilizar, dentro de nuestros equipos, el sufrimiento y la carga de enfermedad que presentan
las personas con cefalea, haciendo hincapié en el estigma de poli consultantes o de pacientes difíciles que
estos tienen, para así lograr entregarles un mejor acompañamiento de forma transversal en los centros de
salud.
Para poder realizar actividades de promoción y prevención, donde toma importancia generar conciencia de
cambios de estilos de vida para poder evitar esta y muchas otras patologías, es fundamental conocer nuestra
población a cargo y trabajar con ellos en busca de soluciones.
Considerar efecto pandemia: alteración del sueño, aumento uso de pantallas, problemas económicos,
familiares y duelos no resueltos.
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