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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD MIGRAÑA

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD MIGRAÑA

DEFINICION O CONCEPTO: MIGRAÑA: La migraña es una condición crónica con episodios recurrentes de cefalea, sus características varían entre los pacientes y con frecuencia entre los ataques en un mismo paciente. Para poder realizar el diagnóstico debe primero excluirse la presencia de causas secundarias de cefalea o la coexistencia de una cefalea primaria como la cefalea tipo tensional. EPIDEMIOLOGIA: Se dice que la prevalencia de migraña es de un 16%; siendo mucho mas alta en las mujeres (25%) en comparación con los hombres (8%), sin embargo estas cifras pueden estar subestimadas ya que la mayoría de las personas no consultan a su médico, se ha estimado que en la práctica clínica con 2 mil pacientes, es probable que se diagnostiquen 5 casos nuevos de migraña cada año y se presenten alrededor de 40 consultas por migraña.

TRIADA ECOLOGICA: HUESPED: Hombre y mujeres de cualquier edad, teniendo una mayor prevalencia en las mujeres. AGENTE: Estrés (y relajación después de un periodo de estrés). Ciertas comidas (alcohol, queso, cítricos, chocolate). Omitir comidas. Un exceso o muy pocas horas de sueño. Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser más susceptibles a presentar migraña durante la menstruación). MEDIO AMBIENTE: Luces intensas. Ruidos Fuertes. CUADRO CLINICO: Migraña sin aura (migraña común): Esta presentación es una de las migrañas más frecuentes y se trata de una migraña ideopática y consiste en ataques recurrentes que duran 4-72 horas. El dolor es típicamente unilateral, pulsátil, de intensidad moderada o severa y se exacerba con la actividad física normal. La gran mayoría asocia nausea, vómito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 5 o más ataques para poder realizar un diagnóstico adecuado. En general se dice que un 75% de los pacientes con migraña presentan este tipo de migraña.

Migraña con aura (migraña típica): La migraña típica es un desorden recurrente ideopático, con ataques de síntomas neurológicos que se desencadenan en la corteza cerebral o en el tallo cerebral, lo que causa la presencia de aura; que usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura menos de 60 minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos típicos de aura son:

a. Anormalidad visual homónima (forma más común); usualmente de un espectro de fortificación: un escotoma creciente y destellante de forma irregular. b. Parestesias o adormecimiento unilateral. c. Debilidad unilateral. d. Disfasia. e. Una combinación de las anteriores. El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la resolución del aura y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo, puede iniciar antes del aura o al mismo tiempo que el aura; incluso puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral, pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las actividades de la vida diaria. Se asocia con nausea, vómito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 2 o más ataques para poder realizar el diagnóstico. En general, el 25% de las pacientes con migraña padecen de esta forma particular. Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden agregado asociado con la presencia de cefalea son: a. b. c. d. e. f. Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes). Episodios nuevos o de alguna manera diferentes. Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio. Presentación por primera vez después de los 40 años. Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva. Presencia de fiebre hipertensión, mialgias, pérdida de peso o sensibilidad en la piel que sugiera un trastorno sistémico. g. Presencia de signos sistémicos que sugieran una causa secundaria. h. Crisis convulsivas.

Migraña con o sin aura A. Al menos 2 de las siguientes: 1. Localización unilateral 2. Dolor pulsátil 3. Intensidad leve a moderada 4. Se exacerba con la actividad diaria

Al menos 1 de las siguientes: 5. Nausea y/o vómito 6. Fotofobia y fonofobia

B. Criterios de aura: 1. Uno o más síntomas de aura reversibles totalmente 2. Al menos un síntoma de aura se desarrolla en más de 4 minutos o ≥2 síntomas sucesivos 3. No dura más de 60 minutos 4. La crisis migrañosa se presenta en un máximo de 60 minutos C. Ataques similares previos D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin alguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada.

DIAGNOSTICO: Examen físico. La realización de un examen físico completo es de vital importancia, con el objetivo de descartar otros problemas agregados o la causa de fondo de la cefalea o las exacerbaciones de la migraña. Uno de los principales puntos a cubrir es el examen del Sistema Nervioso Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea que se refieren al especialista, menos de 1% presentó una lesión intracraneal y cada una de estas personas presentaban signos y síntomas de lesión intracraneal. Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de ojo en el paciente con cefalea para poder excluir la presencia de papiledema e hipertensión. Este examen puede ser realizado de manera repetida en las siguientes consultas ya que aumenta la sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen físico se debe prestar suficiente atención a la presencia de síntomas de irritación meníngea como rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de Kernig ya que puede tratarse de una infección, hemorragia, infiltración neoplásica o una arteritis de células gigantes. Finalmente, la revisión de la cara y cuello, mas la palpación de las arterias temporales.

Pruebas de laboratorio y gabinete. La mayoría de las personas no requiere la realización de pruebas diagnósticas para las causas más comunes de cefalea. En casos especiales en los que se sospecha la presencia de una arteritis de células gigantes puede considerarse la una velocidad de eritrosedimentación (VES) y una biopsia de arteria temporal. Los exámenes de rayos X son útiles ante la sospecha de traumacraneoencefálico más en otros casos son obsoletos. Finalmente las pruebas de neuroimagenes (comúnmente tomografía computarizada o resonancia magnética) son poco probable que demuestre algún hallazgo patológico sin la presencia de síntomas o signos sugestivos de una causa seria de cefalea en la historia clínica o examen físico. Una revisión sistemática Cochrane estudio el tema, sin encontrar evidencia hasta el momento, sobre el papel de las técnicas de neuroimagenes en los pacientes con cefalea no migrañosa o garantizar la utilización de alguna técnica de neuroimagen en los pacientes con migraña. No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea primaria. No es necesario utilizar técnicas de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria. Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria si se presentan anormalidades neurológicas en el examen físico. No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluación de las cefaleas. No es necesario indicar una punción lumbar, ya que debe ser utilizada solo en circunstancias específicas y no de manera rutinaria. TRATAMIENTO: Tratamiento con medicamentos.

La mayoría de los medicamentos deben ser iniciados a una dosis baja y aumentar la dosis de acuerdo a la necesidad para minimizar los efectos adversos y mantener la dosis por 8-12 semanas para obtener la eficacia máxima. En general las recomendaciones de los grupos de expertos internacionales indican que una atención estructurada es beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de una atención estratificada, a saber: -Primera opción es la administración de un analgésico con o sin un antiemético, ajustando la dosis según la necesidad. -Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos utilizar ergotamina. -Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser referido al especialista. La analgesia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la estasis gástrica producida por la migraña. Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de Aspirina (900 mg), acetaminofén (1000 mg) o Ibuprofeno (400-1200 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como primera línea. Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico, disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los analgésicos coadministrados. Se ha encontrado evidencia que la aplicación de aspirina más metoclopramida presenta una eficacia similar a la del sumatriptan (100 mg). La combinación fue superior en el tratamiento del primer ataque, más el sumatriptan fue superior en el segundo y tercer ataques. Ergotamina: Una revisión sistemática Cochrane encontró evidencia de estudios clínicos sobre el uso de ergotamina (con o sin cafeína a una dosis de 1-6 mg) y su eficacia para disminuir el dolor en comparación con el placebo.

Evite utilizar Acetaminofén (1000 mg) como terapia única en el tratamiento de las crisis agudas. Utilice Acetaminofén (1000 mg) junto con Aspirina (300-900 mg) o Ibuprofeno (400-1200 mg) como primera línea de tratamiento en las crisis agudas. Considere utilizar ergotamina (con o sin cafeína) en el tratamiento de pacientes seleccionados con crisis moderadas o severas de migraña. Considere utilizar antieméticos para tratar la nausea asociada con las crisis de migraña. Los antieméticos no deben ser restringidos a los pacientes que presentan vómitos; el síntoma de nausea debe ser manejado tempranamente. Considere el uso de inhibidores de la recaptura de serotonina como una terapia agregada para controlar la nausea en pacientes seleccionados.

Considere el uso de cortico esteroides (dexametasona, hidrocortisona) como una opción de tratamiento en los pacientes con estatus migrañoso.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL EN LA POBLACION. Educación del paciente: En este punto los profesionales de la salud deben asegurar una adecuada comunicación con el paciente, de manera que la persona comprenda en su totalidad la naturaleza crónica de la enfermedad y los posibles beneficios del tratamiento, reforzando la idea de una atención estructurada y la atención temprana del dolor y el manejo de las crisis. Los principios generales del manejo de las crisis de cefalea consisten en establecer el diagnóstico, educar a los pacientes sobre su condición y su tratamiento, a la vez que discutir el razonamiento sobre un tratamiento en particular, como utilizarlo y cuales efectos adversos puede esperar; de manera que el paciente presente expectativas realistas y se fije metas apropiadas. Los pacientes podrán adquirir el poder de participar de manera activa en el manejo de su enfermedad y dar seguimiento a su progreso. Los pacientes que presentan crisis de migraña en especial con aura deben recordar que presentan un mayor riesgo de accidente vascular cerebral y por tanto reducir los factores de riesgo agregados como el fumado, colesterol, presión arterial entre otras. Diario de cefaleas: Se ha encontrado evidencia sobre la utilización de un diario sobre los síntomas, la frecuencia, severidad y la respuesta al tratamiento por parte de los pacientes para se utilizado por los profesionales de la salud con el objetivo de identificar factores etiológicos posibles y la respuesta al tratamiento. Identificación y exclusión de factores precipitantes: Se han identificado algunos factores de riesgo o factores precipitantes de las crisis de cefalea y su reducción se ha asociado con una reducción posible de la frecuencia de las crisis. Algunos de estos factores precipitantes son: Estrés (y relajación después de un periodo de estrés). Ciertas comidas (alcohol, queso, cítricos, chocolate). Omitir comidas Un exceso o muy pocas horas de sueño. Luces intense. Ruidoso Fuertes. Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser más susceptibles a presentar migraña durante la menstruación).

REHABILITACION: Profilaxis con medicamentos: La profilaxis con medicamentos en los pacientes que cumplen criterios tiene el objetivo de reducir la severidad, la duración y el número de crisis que el paciente presenta, mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento agudo y de esa manera contribuir con reducir la sobreutilización de medicamentos, sus posibles efectos perjudiciales y reducir la discapacidad. Se debe considerar el utilizar una terapia profiláctica en los siguientes casos:

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En crisis recurrentes, que en opinión del paciente, interfieren significativamente con la vida diaria, a pesar del tratamiento agudo. Cuando existe contraindicación, falla o sobreutilización de los medicamentos para el manejo de las crisis agudas. Requieren tratamiento agudo frecuentemente (prevenir el desarrollo de cefalea por sobreutilización de medicamentos). En casos de eventos adversos con la terapia aguda. Preferencia del paciente. Ante condiciones migrañosas poco comunes, incluyendo migraña hemipléjica, migraña basilar, migraña con aura prolongada o infarto migrañoso.

El tratamiento debe ser utilizado por 1-3 meses antes de observar sus efectos y los medicamentos que han mostrado ser efectivos en el paciente en particular deben ser utilizados por al menos 4-6 meses y después retirados lentamente para establecer si todavía son necesarios. El tratamiento para las crisis agudas puede todavía ser requerido a pesar de una adecuada terapia profiláctica.

BIBLIOGRAFIA: Tratamiento de Cefalea y Migraña Departamento de Farmacoepidemiologia, Seguro Social de Costa Rica 2005.

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