Ana Paula Flores Lopez

000044888

Abordaje de cefalea
La cefalea constituye una de las causas más frecuentes por la que los pacientes solicitan
atención médica, y en forma global, origina más discapacidad que cualquier otro problema
neurológico. El diagnóstico y tratamiento se basan en estrategias clínicas cuidadosas,
auxiliadas por el conocimiento de la anatomía, la fisiología y la farmacología de vías del
sistema nervioso que median los diversos síndromes de cefalea.
El sistema de clasificación creado por la International Headache Society define a la
cefalea como primaria o secundaria. Las cefaleas primarias son aquellas en que el dolor y
sus manifestaciones constituyen por sí mismos la entidad patológica, en tanto que las
secundarias son las ocasionadas por trastornos exógenos. La forma primaria origina
notable discapacidad y deterioro de la calidad de vida del paciente. La variante leve o
benigna secundaria que surge junto con infecciones de la zona alta de las vías
respiratorias es común, pero rara vez preocupante. La cefalea asociada a trastornos que
amenazan la vida es relativamente rara, pero se necesita vigilancia para identificar y tratar
de manera apropiada a los pacientes que la presenten. El individuo que se presenta por
primera vez con una cefalea intensa, de inicio reciente puede considerarse dentro del
diagnóstico diferencial como un caso distinto al de la persona que muestra cefaleas
repetitivas en el curso de varios años. En el dolor intenso de comienzo reciente, la
probabilidad de detectar una causa potencialmente grave es mucho mayor que en el caso
de la cefalea recidivante. Las personas con dolor de comienzo reciente necesitan
valoración inmediata y tratamiento apropiado. Entre las causas graves por considerar
están meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma,
tumores y sinusitis purulenta. Si se identifican síntomas y signos preocupantes, el
diagnóstico y el tratamiento oportuno son de máxima importancia.
Conjuntamente, los pacientes presentan un primer episodio de migraña aproximadamente
entre los 15- 30 años y un gran porcentaje son mujeres. Los criterios diagnósticos de la
migraña dependen de si es con aura (clásica) o sin aura, también denominada migraña
común. La primera representa el 20% de las migrañas y se caracteriza por ser recurrente,
de predominio hemicraneal y carácter pulsátil, que puede acompañarse de náuseas,
vómitos, fotofobia y sonofobia, esta cefalea dura entre 5 y 72 horas. Se precede de un
aura, siendo las manifestaciones visuales las más frecuentes, como escotomas,
centellantes, visión borrosa, entre otras. Aunque también puede haber síntomas
sensitivos. Estos síntomas prevalecen de 15-30 minutos y desaparecen un poco antes de
que comience la cefalea. Por otro lado, la migraña sin aura no es acompañada de
síntomas neurológicos precedentes y representa 75% de los casos de migrañas.
Tal vez lo más difícil de hacer es, en la práctica, poder definir rápidamente qué
tipo de cefalea tiene el paciente. Esto obedece a varios motivos; por un lado, a que no
toda cefalea es igual, a que el dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, y a que es necesario hacer una correcta evaluación del paciente con
cefalea basado en un minucioso interrogatorio y un correcto examen físico, y se debe
seleccionar adecuadamente cuándo y qué estudio complementario pedir. Un buen
interrogatorio y un buen examen físico no puede faltar, haciendo hincapié en cuándo
comenzó la cefalea, cómo evolucionó, qué frecuencia tiene, dónde se localiza, sí siempre
es igual, dónde irradia, qué características tiene, qué intensidad, qué la alivia, qué la
agrava, si tiene síntomas asociados (que pueden aparecer antes, durante o después).
Por supuesto, hay que interrogar sobre desencadenantes, situaciones estresantes y
medicación o dieta que la origina. También es importante hacer una valoración social,
familiar y laboral del paciente y ver si esto tiene relación con la cefalea, además del
impacto funcional y afectivo provocado en el paciente.
La exploración neurológica cuidadosa es la primera medida esencial de la valoración. En
casi todos los casos, las personas con anormalidades en la exploración o con el
antecedente de cefalea de comienzo reciente, deben valorarse por medio de estudios
como tomografía computarizada (CT, computed tomography) o imágenes por resonancia
magnética (MRI, magnetic resonance imaging). Los dos métodos recién mencionados,
como técnicas de detección inicial, al parecer tienen igual sensibilidad en la situación
comentada. En algunas circunstancias también se necesita la punción lumbar (LP, lumbar
puncture), salvo que por lo demás no se pueda corroborar un origen benigno. La
valoración general de la cefalea aguda debe incluir a las arterias craneales, por medio de
palpación, la columna cervical, por el movimiento pasivo de la cabeza, y por estudios de
imagen; la investigación del estado cardiovascular y renal por la medición seriada de la
presión arterial y los análisis de orina, y la revisión de los ojos por examen del fondo
ocular, medición de la presión intraocular y la refracción. Se necesita, de igual forma,
valorar el estado psicológico del paciente porque existe una relación entre el dolor de
cabeza y la depresión; con lo anterior se pretende identificar otras morbilidades asociadas
en vez de buscar la explicación de la cefalea, porque el dolor molesto pocas veces se
origina simplemente por un cambio en el estado de ánimo. A pesar de resultar notable
que los fármacos con acciones antidepresivas también sean eficaces para evitar la
cefalea tensional y la migraña, cada síntoma debe tratarse de forma óptima. Los
trastornos primarios de la cefalea recidivante pueden activarse por el dolor que surge
después de técnicas quirúrgicas otológicas o endodónticas; de ese modo, el dolor de
diversas zonas de la cabeza como consecuencia del tejido enfermo o de traumatismos
puede reactivar un síndrome migrañoso por lo demás inactivo. El tratamiento de la cefalea
en gran medida es ineficaz, hasta que se trata la causa del problema primario. Los
cuadros primarios graves que se acompañan de cefalea se describen más adelante. El
tumor encefálico es una causa rara de dicho dolor e incluso todavía más rara de cefalea
intensa. La mayor parte de los pacientes con cefalea intensa tienen una causa benigna.
Otro punto importante por destacar es cuándo se debe pedir una imagen (tomografía
computarizada [TC] o resonancia magnética nuclear [RMN]) en un paciente que
consulta por cefalea. Sin duda hay algunas pautas para tener en cuenta como guía. Por
ejemplo: un paciente que consulta por primera vez por una cefalea, o en el que
cambiaron las características habituales de la cefalea, la peor cefalea de la vida del
paciente, o una cefalea en estallido, cuando el examen neurológico no es normal y
presenta signos de foco o de hipertensión endocraneana, cefalea de rápida progresión o
que no mejora con el tratamiento adecuado.
El primer elemento en la atención de sujetos con CDH es diagnosticar cualquier cefalea
secundaria existente y tratar el problema original; lo anterior a veces constituye una tarea
difícil cuando la causa subyacente empeora la cefalea primaria. En el caso de individuos
con cefaleas primarias, el diagnóstico del tipo del dolor orientará el tratamiento. Las
medidas preventivas, como el uso de tricíclicos, sea amitriptilina o nortriptilina, en dosis
incluso de 1 mg/kg, son muy útiles en individuos con CDH que proviene de migraña o
cefalea tensional o si la causa secundaria activó la cefalea primaria. El uso de tricíclicos
se comienza en dosis pequeñas (10 a 25 mg) al día, y pueden administrarse 12 h antes
del momento previsto del despertamiento, para evitar la somnolencia matinal excesiva.
También son útiles contra la migraña los anticonvulsivos como el topiramato, el valproato,
la flunarizina (no disponible en Estados Unidos) y el candesartán.
TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CRÓNICA DIARIA DISCAPACITANTE RESISTENTE A
FÁRMACOS
El tratamiento de la cefalea resistente a fármacos es difícil. En la actualidad, se cuenta
con diversas estrategias neuromoduladoras promisorias, como la estimulación del nervio
occipital, que al parecer modula el procesamiento talámico de la migraña, y que han
resultado promisorias en la cefalea en brotes crónica, en las crisis de cefalea
neuralgiforme unilateral breve con síntomas autónomos de pares craneales (SUNA,
short-lasting unilateral neuralgiform attacks); en la cefalea neuralgiforme unilateral breve
con hiperemia conjuntival y epífora (SUNCT, short-lasting unilateral neuralgiform attacks
with conjunctival injection and tearing), y hemicránea continua.
CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS
El abuso de analgésicos contra la cefalea puede agravar la frecuencia de la misma,
disminuir extraordinariamente el efecto de fármacos preventivos e inducir un estado de
cefalea resistente diaria, o casi diaria, denominada cefalea por abuso de fármacos. Una
fracción de individuos que interrumpen el uso de analgésicos mejorará sustancialmente
aspectos como la intensidad y la frecuencia de su dolor de cabeza. Sin embargo, incluso
después de emprender tal medida, es decir, no usar analgésicos, muchos pacientes
continuarán con cefalea, aunque pueden sentir mejoría clínica de alguna forma, en
particular, si también utilizaban regularmente opioides o barbitúricos. Los síntomas
residuales probablemente representan un trastorno no manifiesto de la cefalea primaria y,
muy a menudo, este problema se presenta en individuos predispuestos a la migraña.
El objetivo de realizar un tratamiento preventivo es disminuir la frecuencia de las cefaleas,
su intensidad y su duración y, obviamente, su impacto funcional y afectivo. La indicación
de tratamientos preventivos se basa principalmente en el impacto funcional y afectivo de
las cefaleas, ya que la mayoría de los tratamientos preventivos hasta ahora utilizados
implican la toma de medicación en forma diaria y por tiempo prolongado. Dentro de los
tratamientos preventivos clásicos se encuentran la amitriptilina en dosis bajas, el
propranolol, el ácido valproico y el topiramato.
Muchos de los individuos con cefalea se atenderán por primera vez en centros de
atención primaria. La labor del médico familiar es identificar las muy escasas cefaleas
secundarias y preocupantes, de la enorme mayoría de las primarias y secundarias menos
molestas. En caso de no haber signos premonitorios, una estrategia razonable es
emprender el tratamiento, una vez corroborado el diagnóstico. Por regla general, la
investigación debe centrarse en las causas preocupantes de las cefaleas, o lograr
confianza del paciente si es imposible hacer el diagnóstico de cefalea primaria. Una vez
comenzado el tratamiento es esencial la vigilancia seriada para verificar si se hacen
progresos contra el dolor; no todas las cefaleas mejorarán con el tratamiento, pero, en
términos generales, evolucionarán las preocupantes y será más fácil identificarlas.
Si un médico familiar o de atención primaria piensa que el diagnóstico corresponde a un
trastorno de cefalea primaria, hay que destacar que más de 90% de los pacientes que
acuden por primera vez a los servicios de atención primaria quejándose de cefalea,
tendrán migrañas. En términos generales, si no es posible confirmar con certeza un
diagnóstico evidente, si la persona tiene un trastorno de cefalea primaria diferente de la
migraña o de la cefalea tensional o no reacciona y mejora con dos o más tratamientos
corrientes para el tipo de cefalea que se está sospechando, habrá que pensar en referir a
un especialista. En sentido práctico, la disposición expedita para referir al paciente
también depende de la experiencia del médico familiar o de atención primaria en el
tratamiento de las cefaleas, y del hecho de contar con opciones de atención secundaria.

Bibliografía
➔ Martínez-Leyva, O., & Garza-Zamora, Á. I. (2020). Abordaje de cefaleas: Approach
to headaches. REMUS-Revista Estudiantil de Medicina de la Universidad de
Sonora, 57-58.
➔ Stonski, E., & Weissbrod, D. (2019). CEFALEAS: ABORDAJE CLÍNICO INICIAL,
CON ENFOQUE EN LA MIGRAÑA. REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA, 7(1),
38-42. Recuperado a partir de
http://revistasam.com.ar/index.php/RAM/article/view/264
➔ HARRISON, 20va Edición. 2019. Principios De Medicina Interna. México
McGraw-Hill Interamericana Editores, S. A. De C. V.