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FÁRMACOS ANTI-ANÉMICOS Y
ESTIMULANTES DE COLONIAS

Javier García Rodríguez, MD, MSc

Profesor Invitado
Departamento de Farmacología y
Terapéutica, UAM

Madrid, 22 Febrero 2023

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ÍNDICE
1. Breve recuerdo fisiológico-bioquímico.

2. Anemia: definición, generalidades y clasificación.

3. Factores de crecimiento hematopoyéticos: eritropoyetina y

factores estimulantes de colonias.

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Vida media, aproximada,

de 120 días
MÉDULA ÓSEA SANGRE

Existe un equilibrio entre la velocidad de síntesis y la velocidad de destrucción de las células sanguíneas.

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-Hierro
-Ácido fólico (B9)
METABÓLICOS -Vitamina B12

FACTORES QUE -Piridoxina (B6)

-Vitamina C

MODULAN LA EXÓGENOS
Insuficiencia renal crónica, enfermedad de la médula ósea,
FUNCIÓN toxinas, radioterapia.

HEMATOPOYÉTICA HEMOLÍTICOS
Anemias hemolíticas (inmunes/no inmunes), reacciones
adversas relacionadas con transfusiones sanguíneas.

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CLASIFICACIÓN DE LAS
ANEMIAS
Reducción de la hemoglobina (Hb) y presencia
de hematíes anómalos con deficiencia en su
función.
1. MICROCÍTICA-HIPOCRÓMICA
Hematíes pequeños-Hb baja
Anemia ferropénica

2. MACROCÍTICA-NORMOCRÓMICA
Hematíes grandes-Hb normal
Déficit de B12 y ácido fólico

3. NORMOCÍTICA-NORMOCRÓMICA
Hematíes y Hb normales
Anemia de trastornos crónicos y anemias hemolíticas

4. CUADROS MIXTOS

ABSORCIÓN Y METABOLISMO DEL HIERRO

¿DE DÓNDE OBTENEMOS EL HIERRO?
1. Dieta
-Almejas (24 mg/100 g)
-Cereales integrales (7-12 mg/100 g)
-Vísceras (8-14 mg/100 g)
-Legumbres (7-8 mg/100 g)
-Carnes (2 mg/100 g)

2. Reciclaje

¿EN QUÉ FORMAS ENCONTRAMOS EL

HIERRO?
-Hierro HEM (ion ferroso, Fe²⁺) de origen animal.
Biodisponibilidad del 35-40%.
-Hierro NO HEM (ion férrico, Fe³⁺) de origen vegetal.

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REQUERIMIENTOS DIARIOS
-ADULTOS: 5 mg

-NIÑOS: 15-20 mg

*SITUACIONES ESPECIALES: embarazo,

menstruación…

La dieta media de Europa occidental

aporta unos 15-20 mg diarios de hierro. La
mayoría, procede de la carne (recordad
que el hierro de la carne está en forma de
hem y se puede absorber en torno al 35-
40%).

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ANEMIA FERROPÉNICA
Deficiencia de hierro Hematíes pequeños Baja Hb
ANEMIA

1. Diagnóstico clínico

2. Diagnóstico de certeza: mediciones

hematológicas en hemograma, pruebas
de unión del hierro o TIBC (total iron-
binding capacity)

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Indicaciones de tratamiento oral ¡CUIDADO

INTERACCIONES
CON LAS

FARMACOLÓGICAS (IBP)!
1. Preventivo (vegetarianos, embarazo).

2. Paliativo (deficiencia leve y aguda).

3. Relleno de depósitos (velocidad limitada).

¿Cómo?
-Anemias ferropénicas LEVES: 1 -ADULTOS: 200 mg/día
comprimido/día. Tomar en AYUNAS. -NIÑOS: 100 mg/día (15-30 kg)

-Anemia ferropénica GRAVE: 2 *Profilaxis: 15-30 mg/día (repartida en 1-2

comprimidos/día (mañana y tarde). tomas)
*Dosis de ataque: 120 mg 3/día

NO ESTÁ JUSTIFICADA SU ASOCIACIÓN CON OTRAS VITAMINAS O PRODUCTOS

FARMACOLÓGICOS, SALVO EN EL EMBARAZO, DONDE PUEDE (Y DEBE) ASOCIARSE A ÁCIDO
FÓLICO.

¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?

1. Primer signo: INCREMENTO en el porcentaje de reticulocitos.
En torno a los 8-10 días de iniciar el tratamiento.

2. Segundo signo: NORMALIZACIÓN de la Hb. En torno a los 2

meses.

3. Tercer signo: NORMALIZACIÓN de los depósitos. En torno a

los 3 meses.

Por todo lo anteriormente explicado, la duración del tratamiento

no debería ser inferior a 3-4 meses.

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1. Sulfato ferroso

Tratamiento oral 2. Fumarato ferroso

3. Succinato ferroso
VENTAJAS DESVENTAJAS
Fácil administración Incumplimiento terapéutico 4. Gluconato ferroso
Bajo coste Problemas de absorción

Dosis NO INFERIOR A 100 mg de hierro

elemental (excepto en profilaxis, donde

Tratamiento parenteral hemos visto que se dan en torno a 15-30

mg).

1. Hierro dextrano INDICACIONES

(IM/infusión IV lenta).
CUIDADO CON LAS Refractarios a formas orales
REACCIONES Hemodiálisis
ANAFILACTOIDES. Pacientes con tratamiento concomitante con EPO
2. Hierro sorbitol (infusión Alteraciones gástricas/intestinales
IV lenta). Nutrición parenteral total

Efectos adversos del tratamiento oral

1. Gastro-intestinales: náuseas, estreñimiento, diarrea, sensación
de plenitud…

2. Dosis tóxicas (especialmente en NIÑOS): confunden los

comprimidos con caramelos.

3. Sobrecarga de depósitos (HEMOCROMATOSIS): realizar

FLEBOTOMÍAS (“SANGRÍAS”).

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
*IBP (inhibidores bomba de protones): absorción
hierro.
-Metildopa ANTÍDOTO (quelante del hierro):
-Penicilamina forma complejos con el hierro
-Quinolonas férrico.
-Tetraciclinas

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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Las dos más importantes se deben

al déficit de B12 o de B9 (ácido
fólico).

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA I: DÉFICIT DE

¿CUÁLES SON LOS REQUERIMIENTOS DIARIOS?
ÁCIDO FÓLICO -0’2 mg/día (reserva, aproximada, de 4 meses;
recordad, MENORES QUE LAS RESERVAS DE B12).

*Requerimientos ESPECIALES: 100-200

microgramos

-Niveles normales suero: 5-20 ng/mL.

¿DÓNDE LOCALIZAMOS EL FOLATO?
-Verduras de hoja verde

-Vísceras (hígado)

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL FOLATO -Frutas

-Es un co-factor (participa en la transferencia de 1 carbono)
enzimático.
¡MUY IMPORTANTE! EL DÉFICIT DE
FOLATO LA GESTACIÓN PUEDE
-Participa en el metabolismo de los aminoácidos. PROVOCAR DEFECTOS EN LA
-Metabolismo de nucleótidos. FORMACIÓN DEL TUBO NEURAL.

Forma ACTIVA.
Se produce en
los hepatocitos.

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Causas de anemia megaloblástica por déficit

de ácido fólico
1. Disminución del aporte (raro en nuestro medio): desnutrición,
etilismo.

2. Disminución de la absorción: enteropatías.

3. Aumento del consumo: embarazo, hematopoyesis “hiperactiva”.

4. Fármacos que actúan sobre el enzima folato reductasa: metotrexato

(MTX), trimetoprim.

5. Incremento de pérdidas: hemodiálisis, enteropatía pierde-proteínas.

Tratamiento de la anemia megaloblástica por

déficit de ácido fólico
FOLATOS ORALES
-5 mg/día. Son RAROS los efectos adversos
-Profiláctico: 100-200 microgramos/día en gestación. derivados del tratamiento con folatos.

FOLATOS PARENTERALES
1 mg B12+15 mg ácido fólico

Pero si queremos actuar rápido…

Recurrimos al ÁCIDO FOLÍNICO (alcanza el pico en
torno a las 2 horas, dura entre 3 y 6 horas y tiene
eliminación, principalmente, RENAL).
Especialmente útil cuando un paciente está
recibiendo quimioterapia con metotrexato.

Es un FH4 sintético que pasa con mucha mayor

rapidez a la forma poliglutamato.

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Efectos adversos del tratamiento y recuerdo

de la clínica
Síndrome anémico propio de anemias megaloblásticas, ¡¡SIN
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA!!

No obstante…
Es necesario tener en cuenta que, en caso de déficit de B12, el
folato puede mejorar la anemia, pero puede EXACERBAR LAS
LESIONES NEUROLÓGICAS.
Por ello, es importante determinar si la anemia megaloblástica está
causada por déficit de folato o de B12.

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA II: DÉFICIT DE
VITAMINA B12 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA B12 EN EL
-Cobalamina=B12
-Hidroxicobalamina= vitamina B12 de uso terapéutico.
Es decir, es la forma en que se encuentran la mayoría
de preparados que tenemos en el arsenal terapéutico.
-Transcobalamina= proteína encargada de transportar
la B12 en plasma.
LA B12 ES UN COFACTOR ENZIMÁTICO:
• Desoxiadenosilcobalamina (SuccCoA).
• Metilcobalamina (Metionina SAM).
REPASO FISIOLÓGICO DE LA VITAMINA B12
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ORGANISMO? PROCESOS BIOQUÍMICOS
IMPORTANTES.
-Conversión de metil-FH4 en FH4. Este paso va ligado a la
conversión de homocisteína a metionina, que se
convertirá en SAM, donador de grupos metilo en
reacciones químicas importantes.
-Isomerización de metilmalonil-CoA a succinil-CoA. A
través de esta vía, el colesterol, algunos ácidos grasos y
aminoácidos, así como la tiamina pueden utilizarse para
la gluconeogénesis o producción de energía mediante el
ciclo de los ácidos tricarboxílicos o ciclo de Krebs (TCA).
-ABSORCIÓN: transporte activo en íleon.
REQUERIMIENTOS: 2-3 microgramos/día. La
dieta media europea contiene 5-25
microgramos.
-DEPÓSITOS EN EL ORGANISMO
(HEPÁTICOS): la cantidad total en el
organismo es de unos 4 miligramos. Se tarda
en manifestar una deficiencia de B12.
-RECIRCULACIÓN ENTERO-
HEPÁTICA (65-75%).
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CLÍNICA DEL DÉFICIT DE B12

¡¡IMPORTANTE: LA ANEMIA PERNICIOSA ES UN TIPO DE ANEMIA

MEGALOBLÁSTICA, PERO NO TODAS LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
SON PERNICIOSAS!!
No obstante, la anemia perniciosa (o enfermedad de Addison-Biermer) es la consecuencia +FRECUENTE de malabsorción de
B12. El defecto fundamental es una atrofia crónica de la mucosa gástrica (células oxínticas o parietales), de origen AUTO-
INMUNITARIO, que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco (FI) y HCl.

SINTOMATOLOGÍA
*ALTERACIONES NRL: desmielinización (por el déficit de SAM), lo que produce
DEGENERACIÓN COMBINADA SUBAGUDA. Puede provocar demencia en fases
avanzadas.
-Alteraciones hematológicas

¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?
-Marcador plasmático y urinario: ÁCIDO METIL-
MALÓNICO

-Niveles en suero de B12: 200-600 pg/mL.

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Tratamiento de la anemia megaloblástica por

déficit de B12
INDICACIONES

Anemia perniciosa por atrofia de mucosa gástrica

Síndrome post-gastrectomía total

Resección de íleon (que impide la absorción)

Malabsorción congénita de B12 y deficiencias de factor

intrínseco o transcobalamina
Anomalías anatómicas del intestino delgado
Deficiencias nutritivas por vía oral
DOSIS (im/sc) ciano/hidroxicobalamina
-100 microgramos/día durante 5-10 días y 100-200
microgramos/mes hasta remisión
-CASOS AGUDOS: 1 mg B12+15 mg ácido fólico.
Seguido de: 5 mg ácido fólico+1 mg B12 al día durante
una semana.

FACTORES ESTIMULANTES DE
COLONIAS

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ERITROPOYETINA
RECUERDO FISIOLÓGICO
-Glucoproteína de 165 aa
-Síntesis: riñón (TCP-túbulo contorneado proximal) y macrófagos.
-Tiene un eje de retroalimentación o feedback

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
-EPOETINA (eritropoyetina humana
recombinante): t1/2 5 horas. Administración 3
veces/semana.

-DARBEPOETINA (forma hiperglucosilada de Sabiendo que ambas pueden

epoetina): t1/2 +larga que epoetina. Puede administrase iv/sc…
administrarse con menos frecuencia (cada 1-4
semanas).
¿Cómo tiene MAYOR ¿Cómo actúa de
respuesta? forma más RÁPIDA?
SC IV

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Aplicaciones clínicas de la EPO

Cuándo usamos EPO
Anemia de la IRC (insuficiencia renal crónica)
Anemia durante la QT (quimioterapia)
Prevención de la anemia de los lactantes prematuros
Para aumentar la producción de sangre autóloga antes de una donación de sangre
Anemia del SIDA (típico empeoramiento con el antirretroviral zidovudina, inhibidor
de la transcriptasa inversa-inhibiendo la formación del DNA proviral-)
Dopaje

¡¡CORREGIR PREVIAMENTE LA DEFICIENCIA DE HIERRO O DE

FOLATO ANTES DE INICIAR EL TTO. CON EPO!!
Mantener Hb en torno a 10-12 g/dL (para evitar los efectos adversos como las
trombosis).

Efectos adversos de la EPO

-Síndrome pseudogripal.

-Paradójicamente, puede desencadenar una ferropenia (debido al

aumento de las necesidades del hierro al incrementarse la
eritropoyesis).

-Aumento del hematocrito, con aumento del riesgo de trombosis.

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FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS

Se definen como citosinas que estimulan la formación de colonias de leucocitos en maduración.
Estimulan tanto la proliferación, como la diferenciación (una vez que se diferencian, ya es irreversible).

¿QUÉ CITOCINAS NECESITÁIS

CONOCER?
-IL
-TNF-α
-TGF

¿SOBRE QUÉ CÉLULAS ACTÚAN LOS

GM-CSF?
-NEUTRÓFILOS
-Monocitos
-Eosinófilos
-Plaquetas
-Eritrocitos
NO SOBRE BASÓFILOS

GM-CSF
Principalmente actúan sobre los NEUTRÓFILOS
INDICACIONES • Filgrastim
Neutropenia colateral por QT
• Pegfilgrastim
Neutropenia por tratamiento mieloablativo
Expansión de células sanguíneas para reperfusión • Lenograstim
Neutropenia persistente en HIV

DOSIS: <20 mg/Kg/día iv/sc

Raros los efectos adversos: letargia, disuria

leve y taquicardia.

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¿Y LA TROMBOPOYETINA…?
Sólo dos conceptos (a modo de curiosidad) J

En el ser humano, se forma en el hígado y en el riñón. Estimula la proliferación y

maduración de megacariocitos para formar plaquetas.
La trombopoyetina recombinante fue una diana terapéutica “atractiva”, pero
decepcionante…
La administración repetida propició, en un gran número de sujetos, la aparición de
anticuerpos neutralizantes.

Y, ¿de qué disponemos en la actualidad?

-Eltrombopag
-Romiplostim
Ambos son AGONISTAS DEL RECEPTOR DE TROMBOPOYETINA.
Están aprobados para el tratamiento de la PTI (púrpura trombocitopénica
inmune) que NO hayan respondido a otras líneas de tratamiento.
Eltrombopag, también, está aprobado para aumentar los recuentos de
plaquetas en pacientes con anemia aplásica.

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MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

javiergarciar88@gmail.com

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