Universidad de Valparaíso Hematología – 2020

06.01.2021 – Docente: Ivanny Marchant

Transcribe: Daniela Figueroa – Agustín Fontecilla (Belen Bravo) – Maicol Fuentes (C. Piña) – Franco Gálvez
Revisa: Javiera Fraile

ANTIANÉMICOS
INTRODUCCIÓN
Esta clase estará orientada al manejo de anemias carenciales.

OBJETIVOS
- Comprender la etiología de las anemias carenciales más frecuentes para un adecuado manejo farmacológico.
- Identificar los fármacos disponibles para el tratamiento en anemias carenciales.
- Escoger alternativas terapéuticas con base en antecedentes clínicos y epidemiológicos, reacciones adversas e
interacciones de importancia clínica.

ANEMIA EN CIFRAS
- La anemia es una disfunción muy importante que afecta a unos 1620 millones de personas alrededor del mundo
- La anemia por déficit de hierro es el déficit nutricional más frecuentemente observado
- Mayor prevalencia de anemia ferropénica en el sexo femenino dado condiciones especficas ligadas al sexo tales
como la presencia de ciclo menstrual, embarazo y lactancia
- Es más significativa en volumen en los países pobres llegando a un 64% en países del sudeste asiático y en
América Latina es en torno a un
23%.

Vemos acá una síntesis de la

epidemiología en términos de
prevalencia y número de sujetos
afectados en edad preescolar, en
mujeres embarazadas y no
embarazadas en las regiones definidas
por la OMS con una prevalencia muy
importante en la edad preescolar, en
países del continente africano y del
sudeste asiático; cosa que no sucede de
la misma forma en América. Vemos que
en mujeres embarazadas la prevalencia
es en torno a un 24% y en no
embarazas un poco más baja.

SINTOMATOLOGÍA
Se presenta con letargo, somnolencia, cansancio, todo asociado al déficit en el transporte y suministro de oxígeno a los
tejidos, además de una serie de reacciones compensatorias, como la taquicardia, lo que puede ser un problema en
pacientes debilitados o añosos.

CONTEXTO
La hematopoyesis es un proceso sumamente exigente, de constante renovación de las células sanguíneas que requiere
por una parte nutrientes esenciales, como son el hierro, la vitamina B12, el ácido fólico; y aparte requiere factores de
crecimiento hematopoyético capaces de estimular la diferenciación de células pluripotenciales ya sea de la serie roja
como es el caso de la eritropoyetina o ya sea de la serie blanca como es el caso de los factores estimulantes de colonias.

HIERRO
- Es la deficiencia nutricional más frecuente y la principal causa de anemia en el mundo.
- Concierne fundamentalmente a niños, adolescentes y a mujeres en edad fértil.
- Déficit nutricional más frecuente mujeres embarazadas.

1
Fisiología del hierro
Normalmente el ser humano tiene unos 4 gramos de hierro en el organismo, con una absorción a través de la
alimentación de 1 a 2 miligramos al día, a partir de una dieta estándar que aporta hasta 20 mg de hierro diarios.

El hierro puede viajar unido a transferrina y ser transferido a los precursores eritroides para la generación de células de la
serie roja, o también puede ser almacenado gracias a la presencia de la ferritina.

Farmacocinética
- Dieta aporta 15-20 mg/día.
- Absorción 5-10%(o.5-2 mg/día) ; 3-4 mg/día en embarazadas
- El hierro está contenido fundamentalmente en alimentos de tipo carnes, vegetales y granos, siendo el hierro
HEM el que se absorbe más fácilmente, por lo tanto el hierro proveniente de las carnes es el que se procesa con
mayor facilidad que el hierro proveniente de los vegetales, que al estar unido a fitatos hace más difícil su
absorción.

Fisiología del Fe2+: 3 compartimientos

El hierro dentro del cuerpo humano se encuentra en 3 compartimientos:
Transporte
Depende principalmente de la transferrina, proteína transportadora en sangre, la cual aumenta en estados de déficit de
hierro.

Depósito
Depende de la ferritina, la cual genera los depósitos de hierro del cuerpo, lo que sucede en células mucosas del epitelio
intestinal y macrófagos del hígado, bazo y hueso. A su vez, esta proteína encontrarse de forma insoluble unído a
hemosiderinas, que corresponden a gránulos de óxido férrico y proteínas degradadas. 1

Eritrocitario
Hierro contenido en la hemoglobina.

Eliminación del hierro

Ocurre principalmente a través de la exfoliación de células mucosas intestinales, aunque también aparecen traza en bilis,
orina y sudor.

La regulación de la cantidad de hierro corporal depende principalmente de su absorción y su almacenamiento, puesto

que no existen métodos regulatorios para su eliminación.

Desarrollo del déficit de hierro

• Altos requerimientos en el embarazo: 350 mg para el feto y placenta, 450 mg para el incremento de la masa
de Hb, 250 mg por pérdidas en el parto (el doble si es cesárea) y 250 mg por pérdidas basales. Esto genera que
de los 2 mg que son necesarios para una mujer no embarazada, estos aumenten a 6 mg/día desde el 4to mes y
que durante la lactancia se consuma 1 mg/día extra app.
• Requerimientos aumentados: también se producen en niños, prematuros, lactantes, pacientes
gastroectomizados, personas con enfermedad severa de intestino delgado con síndrome de malabsorción.
• Sangramiento: causa más frecuente en adultos, en personas menstruantes, la menstruación (30 mg de hierro
por periodo y en hombres y mujeres postmenopáusicas es el sangrado digestivo.
En la clínica se utiza el hierro para tratar las deficiencias de hierro asociadas a anemia causadas por:
• Perdidas crónicas sanguíneas (ej. Menorragia, cancer de colon, anquilostomas, etc)
• Requerimientos aumentados
• Malnutrición o dieta inadecuada
• Mala absorción del hierro (ej. Post gastrectomía, intolerancias, etc)

1 Lo de la ferritina y las hemosiderinas lo leí de Wikipedia porque estaba mejor explicado, les dejo el link por si les interesa uwu:
https://es.wikipedia.org/wiki/Ferritina
2
EVALUACIÓN CLÍNICA
En anemia:
• VCM2 < 82
• TIBC >400 µg%
• Hierro plasmarico< 60 µg%
• Saturación de transferrina < 10%
• Ferritina plasmática < 12 µg/L

FERROTERAPIA: ADMINISTRACIÓN ORAL

• En déficit la capacidad de incorporar hierro es de 50-100 mg/día (esta capacidad es un cuarto del aporte). La
corrección se realiza con dosis de 200-400 mg/día en 2-3 tomas al día, durante 3-6 meses para una
recuperación total de la anemia y de las reservas de hierro.
• RAM: generalmente digestivas; náuseas, diarrea, heces oscuras dispepsia, disconfort epigástrico, constipación,
entre otras. Estas son dosis dependientes, por lo tanto, frente a una presentación importante se debe reducir la
dosis o tomar inmediatamente después o en conjunto con las comidas.

Preparados orales
• El fumarato ferroso es aquel que da un mayor aporte de hierro
elemental.
• Las formas ferrosas generan una mejor y mayor absorción que
las formas férricas.

FERROTERAPIA: ADMINISTRACIÓN PARENTERAL

• Indicaciones:
o Malabsorción o intolerancia a la vía oral
o Pacientes refractarios al tratamiento oral
o Pacientes con alteraciones gástricas
o Pacientes con tratamiento con eritropoyetina (EPO)
• RAM:
o Dolor local, tinción tisular, cefalea, fiebre, artralgias, náuseas, vómitos.
o Reacciones alérgicas: urticaria, broncoespasmo, raramente anafilaxia y muerte.
Por ello se realiza un test previo a la administración con dosis de hierro-dextrano pre-adrministración, a modo de anticipar
la aparición de estas reacciones alérgicas.

Preparados parenterales

2Volumen corpuscular medio

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VITAMINA B12
• Fundamental en el proceso hematopoyético
• Cofactor de reacciones bioquímicas criticas
• Participa en la síntesis de ácidos nucleicos en una relación estrecha con el ácido fólico
• Su fuente principal es de la dieta, por el aporte de la síntesis microbiana en carnes huevos y alimentos lácteos.

Habiendo una amplia disponibilidad de esta vitamina, el déficit se asocia a trastornos de la absorción. La vitamina B
se absorbe a nivel gástrico, formando un complejo con el factor intrínseco, por lo tanto, en alteraciones de la mucosa
gástrica3 puede aparecer defectos en la absorción de vitB12. Sus consecuencias se van a manifestar en la esfera
hematológica con aparición de anemia (típicamente anemia megaloblástica), sintomatología TGI y anormalidades
neurológicas.

En este esquema, se ve la ruta digestiva de la

cianocobalamina (vitB12) que es ingerida y
una vez en el estómago, en presencia del
ácido clorhídrico, se asocia a factor intrínseco
y el complejo cianocobalamina-factor
intrínseco logra ser absorbido a nivel de
íleon. Luego viaja, unida al transportador
transcobalamina 2, hacia los tejidos
periféricos.

Puede haber distintas situaciones que

interfieren con la absorción de esta vitamina, a
nivel gástrico está la gastritis atrófica, los
inhibidores de la bomba de protones, los
antagonistas de receptor de histaminas que
disminuyen la secreción acida gástrica,
bypass gástrico o gastrectomía; a nivel
pancreático la pancreatitis crónica; otras
enfermedades, como el sobrecrecimiento
bacteriano, la enfermedad celiaca, la
resección intestinal la enfermedad inflamatoria
intestinal, etc.

Farmacocinética de la Vitamina B12

• La dieta en general aporta de 5 a 30 microgramos al día
• Se absorben 1-5 microgramos al día
• El almacenamiento en el organismo de 3 a 5 mg (3000-5000 microgramos)
• Los requerimientos son de 2 microgramos diarios y su excreción es muy bajita

Por lo tanto, ante el cese de aporte de vitamina b12, se calculan unos 5 años para depletar las reservas y desarrollar
anemia megaloblástica4.

3 Como es el caso de la anemia perniciosa o pacientes gastrectomizados.

4 Algunos textos hablan de 2 a 4 años para presentar sintomatología.
4
La vitamina B12 cataliza 2 reacciones muy importantes (en el esquema de arriba a la derecha):

• El paso de Homocisteína en Metionina, que es una reacción critica para la síntesis de purinas y pirimidinas, por
lo tanto, la síntesis del DNA
• La isomerización del Metilmalonil CoemzimaA em Succinil CoenzimaA. En el déficit se acumula metilmalonilCoA,
este se relaciona con las alteraciones neurológicas del déficit de vit B12.

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones aparecen en el área neurológica, hematológica y neuropsiquiátricas. A nivel hematológico consisten
en la síntesis de células grandes y con una razón aumentada de ARN/ADN, debido al déficit de síntesis de ADN. Por lo
tanto, las células en la anemia megaloblásticas tienen un volumen corpuscular aumentado, pero con bajos niveles de
hemoglobina, aparecen polimorfonucleares hipersegmentados, también hay neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia.

Laboratorio
El déficit de vitamina b12 se debe certificar por laboratorio, no interesa evaluar:

✓ VCM >120 fl con hipercelularidad en la medula ósea.

✓ Distinguir del déficit de ácido fólico, para discernir el tratamiento más adecuado.
✓ Test de Schilling que permite distinguir el origen: gástrico o íleon distal, se hace con cianocobalamina marcada
que no se absorbe. Cuando responde al agregar factor intrínseco aumentando la absorción el problema es de
origen gástrico. Cuando es a nivel intestinal no responde a la adición de factor intrínseco.

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Tratamiento
• Dado que la mayoría de los déficits son atribuidos a malabsorción el tratamiento de reposición debe hacerse con
vitamina B12 administrada por vía parenteral
• Se dispone de preparados como cianocobalamina e hidroxicobalamina
• Inicialmente, con el propósito de recuperar las reservas, debe darse en dosis de 100 a 1000microgramos al día
IM por 1 a 2 semanas
• El tratamiento de mantención será mensual de 100 a 1000 microgramos a permanecia, generalmente de por vida
por el problema de mal absorción.
• En pacientes con síntomas neurológicos debe hacerse una dosis bisemanal por 6 meses antes de pasar al
tratamiento mensual de mantención.

ÁCIDO FÓLICO
Es otro cofactor esencial para una serie de reacciones metabólicas criticas. Sus formas reducidas son esenciales para la
producción de precursores de aminoácidos, purinas y ADN.
El déficit de ácido fólico normalmente se debe a una ingesta insuficiente de éste.
¿Dónde se encuentra el ácido fólico? Fólico viene de folio que hace alusión a hojas verde oscuro como espinaca y
acelga.
Las manifestaciones clínicas del déficit de ácido fólico son:
• Anemia megaloblástica
• Malformaciones congénitas: desarrollo de espina bífida
• Enfermedades vasculares (posible rol)
Por lo anterior es que en Chile se implemento una política pública que suplementa la harina con ácido fólico.

Farmacocinética del ácido fólico

• Dieta: 500-700 µg/día
• Absorción: 50- 200 µg/día; 300-400 µg/día en embarazadas
• Almacenamiento: 500-2000 µg/día
• Excreción: orina y deposiciones
• En animales y plantas: levadura, hígado, riñones, vegetales verdes, frutas, lácteos, huevos, frutos de mar y
granos
• Requerimientos elevados en relación con las reservas: Desarrollo de anemia megaloblástica en 1-6 meses

¿Quiénes presentan disminución en el aporte y las reservas de ácido fólico?

• Pacientes alcohólicos y pacientes con enfermedad hepática; éstos también tienen trastornos de la absorción y el
metabolismo
• Síndrome de malabsorción
• Enfermedades: cáncer, leucemia, síndromes mieloproliferativos, trastornos crónicos de la piel y enfermedades
debilitantes
• Hemodiálisis
• Fármacos que intervengan en la absorción del ácido fólico
o Fenitoína y otros anticonvulsivantes
o ACO
o Isoniacida
o Metotrexato, trimetropin (inhiben folato reductasa.
• Las embarazadas presentan un aumento de los requerimientos de ácido fólico (esto explica el porque del
aumento en la absorción durante ese periodo). Tener presente la asociación de un déficit de ácido fólico con
defectos del tubo neural.

Laboratorio
• Anemia microscópicamente indistinguible de déficit de vit B12
• Niveles de folatos
o En plasma
o En glóbulos rojos

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Tratamiento
• Ácido fólico VO 1mg/día hasta remover agente causal.
• Tratamiento indefinido en trastornos de absorción y dieta inadecuada (como alcohólicos).
• Suplementar en pacientes de alto riesgo
o Alcohólicos
o Embarazadas
o Anemia hemolítica
o Enfermedad hepática
o Algunas enfermedades de la piel
o Hemodiálisis

¿Hay problemas o complicaciones asociadas a un exceso de Vit B12 / Hierro / Ácido fólico?
El hierro puede producir toxicidad aguda y también crónica, en niños es más grave que en adultos. La intoxicación por
hierro requiere de un tratamiento específico porque puede ser letal. Tratar con carbón activado el exceso de hierro no es
efectivo, lo que se usa (incluso tras 1 hora del episodio de intoxicación) no se une al hierro, entonces no sirve para quitar
hierro y evitar la absorción digestiva; entonces lo que esta indicado es la irrigación de intestino completo en episodios de
intoxicación por hierro vía oral.

La deferoxamina es un quelante sistémico que se pueden utilizar para promover la excreción del hierro vía urinaria y en
deposiciones.

En casos de toxicidad crónica se produce hemocromatosis (depósitos de hierro en riñón, corazón, hígado, páncreas, etc)
se asocia al aporte de transfusiones por largos períodos y en general responde a la f.