ANEMIAS CARENCIALES

Dr. Marcos M. Bocaletti RI Medicina Interna HGSJDD

 Que el estudiante de Medicina Interna:

Conozca la fisiologa de la eritropoyesis y su importancia en la homeostasis del cuerpo humano. Comprenda la Fisiopatologa de la Anemia y sus diferentes causas. Conozca los diferentes tipos de Anemias carenciales que afectan al ser humano. Elabore un anlisis correcto de la historia clnica, el examen fsico y los datos de laboratorio para el diagnstico correcto de las Anemias carenciales. Conozca acerca del manejo y tratamiento de un paciente con anemia.

OBJETIVOS

INTRODUCCIN

 Produccin de los elementos formes de la sangre. Depende de:

Disponibilidad de Hierro Liberacin de Eritropoyetina (EPO) Capacidad funcional de la Mdula Eritroide Maduracin adecuada de los eritrocitos.

Vida media del eritrocito : 100 - 120 das.

ERITROPOYESIS

 La liberacin de Eritropoyetina (depende de O2 ): bajo porcentaje en el hepatocito. Balance: (Si hay dficit de alguno ANEMIA)
Produccin normal del EPO. Mdula Eritroide funcional. Sustratos necesarios para sntesis de hemoglobina

Rion y en

Con estmulo de EPO, la produccin de eritrocitos puede aumentar de 4 a 5 veces si existen los nutrientes necesarios.

ERITROPOYESIS

 Niveles de eritropoyetina en reaccin a la anemia .

Si el nivel de hemoglobina disminuye a 120g/L (12g/100 mi ) , aumentan algoritmicamente los niveles de Eritropoyetina plasmtica.

ERITROPOYESIS

 Disminucin sistmica de la masa eritrocitaria, que consecuentemente lleva a la baja de hemoglobina/hematocrito. Segn la OMS:
Hombres: hemoglobina < 13g/100ml Mujeres < 12g/100ml

Anlisis clnico correlacionado con estudios de laboratorio complementarios:

Hemoglobina, Hematocrito e ndices eritrocticos.

ANEMIA

BIOMETRA HEMTICA: Recuento Eritroctico:

. Hemoglobina, Hematocrto, Recuento de reticulocitos.

ESTUDIOS DE APORTE HIERRO: Hierro Srico Capacidad total de unin con Hierro Ferritina Srica EXAMEN MEDULAR: Aspirado Medular Biopsia

ndices Eritrocticos:
. . . . . Volumen corpuscular medio (VCM), Hemoglobian corpuscular media (HCM), Concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMHC), Amplitud de distribucin eritroctica (RDW)

Morfologa Celular

ANEMIA

CLASIFICACIN

 Bsicamente las Anemias se clasifican dentro de 3 grandes grupos:

1. Defectos de la produccin medular (Hipoproliferativas)*. 2. Defectos de la maduracin de los eritrocitos (Eritropoyesis ineficaz)*. 3. Acortamiento de la vida media del Eritrocito (Hemlisis/Prdidas hemticas).

(* Incluyen las carenciales)

CLASIFICACIN

ANEMIA FERROPNICA

 Anemia causada por el dficit de hierro en la sangre. Funcin del Hierro: transporte de oxgeno a la unin de la hemoglobina y mioglobina. (tambin a citocromos mitocondriales) Mas prevalente en la desnutricin.

ANEMIA FERROPNICA

 Valores de Hierro normales: 50-150 pg/ml Transferrina: protena que transporta el hierro hacia la medula sea. El hierro extra es txico para la clula, por lo que se almacena en complejos unidos a protenas de almacenamiento (apoferritinas) stos complejos intracelulares son: ferritina o hemosiderina. Hierro se encuentra principalmente en carnes rojas, y verduras de hojas verdes.

ANEMIA FERROPNICA

1. Equilibrio (balance) negativo de hierro:

En la cual la necesidad (o prdidas) del hierro rebasa la capacidad del organismo para absorberlo.

2. Eritropoyesis Ferropnica
Debido a la falta de hierro, la saturacin de transferrina disminuye y se altera la sntesis de hemoglobina.

3. Anemia Ferropnica
Gradualmente comienza a disminuir la hemoglobina y el hematocrito.

FASES DE LA ANEMIA FERROPNICA

 Aumento de la demanda de hierro y/o hematopoyesis.

Crecimiento rpido en la lactancia o la adolescencia. Embarazo

Aumento de las prdidas de hierro

Hemorragia Crnica Menstruacin Hemorragia Aguda Donacin de Sangre. Sangra como tratamiento de la policitemia vera.

Disminucin em la ingesta o absorcin de hierro

Alimentacin Deficiente Malabsorcin (Sprue, Enfermedad de Crohn) Malabsorcin Postquirrgica (Gastrectomas)

Inflamacin Aguda o Crnica.

CAUSAS DE ANEMIA FERROPNICA

Palidez Fatiga Disnea Queilosis Coiloniquia Hipotensin Postural

Taquicardia Diaforesis Astenia Somnolencia Debilidad Generalizada

* La historia clnica es una herramienta sumamente importante para orientarnos a la causa determinante de la Anemia.

CLNICA

 El frote perifrico de anemia ferropnica muestra pequeos eritrocitos plidos; clulas en forma de lpiz tambin se hacen presentes. El tamao de un eritrocito normal es como el de el ncleo de un linfocito (sealado). Anemia microctica hipocrmica.

FROTE PERIFRICO

 Hemoglobina: disminuida Volumen corpuscular medio (VCM): Hemoglobina corpuscular media (HCM): Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM):
disminuida <32 g/dL disminuida <29 pg disminuido <76 fl Hombres: <13 g/dL Mujeres :<11 g/dL

Frote Perifrico: Ferritina srica: Hierro srico:

disminuida disminuido

Microcitosis, hipocroma, hemates en diana

Transferrina srica:

elevada >280 mg/dL

DIAGNSTICO

1. Trastornos hereditarios de la sntesis de la globina. ([Link]: talasemias). 2. Enfermedad Inflamatoria Crnica (p. ej: artritis reumatoidea, cncer). 3. Enfermedad Renal Crnica. 4. Deficiencia Endcrina. (p. ej: hipotiroidismo, enfermedad de Addison, hipoandrogensimo). 5. Enfermedad Heptica. 6. Sndrome Mielodisplsico.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

1.
i.

Transfusin de eritrocitos.
Anemia sintomtica, inestabilidad cardiovascular, sangrado continuo/crnico.

2.
i.

Tratamiento con hierro por va oral.

Objetivo: no solo recuperar hemoglobina, sino crear depsitos. Dosis 300mg hierro elemental diario.

3.
i.

Tratamiento parenteral con hierro.

Cuando existen intolerancia oral, o se desea lograr un efecto mas rpido. Dosis (en mg) de hierro a administrar = peso (kg) x (15 Hb*) x 2.4 + 500 (*)= Hb es la hemoglobina inicial del paciente.

4.
i.

Eritropoyetina
Cuando la EPO endgena no es suficiente (p. ej: IRC).

TRATAMIENTO

ANEMIA MEGALOBLSTICA

 Las anemias megaloblsticas son anemias debidas a una alteracin en la sntesis del cido desoxirribonucleico (DNA). Las clulas se dividen lentamente pero el desarrollo del citoplasma es normal por lo que las clulas son grandes La mayora de estas anemias se deben a un dficit de vitamina B12 (cobalamina) y/o cido flico

ANEMIA MEGALOBLSTICA

 Vitamina B12 en 3 formas principales:

1. 2. 3. Desoxiadenosil Metilcobalamina Hidroxocobalamina

Los requerimientos de cobalamina son de 1 a 3 pg/da. Fuentes:

Carne, pescado, lcteos (origen animal)

Absorcin:
1. 2. Pasiva: mucosa bucal, duodenal, ileal (bajo porcentaje) Activa: por medio del leon, controlado por el Factor Intrnseco gstrico.

COBALAMINA

 Ingresa comida estomago +saliva unin a las haptocorrinas haptocorrinas digeridas en intestino por la tripsina pancreatica y la cobalamina es transportada por el factor intrnseco en el leon el factor intrnseco es incativado y la cobalamina es liberada a la sangre por la transcobalamina II.

ESQUEMA DE METABOLISMO DE LA COBALAMINA

 Caractersticas:
Reducidos a derivado de dihidrofolato o tetrahidrofolatos. Posee solo 1 unidad de carbono. 70 90% son poliglutamatos de folato.

Requerimientos 100pg/da Fuentes: hgado, setas, espinacas, vegetales verdes, granos. Absorcin: porcin alta del intestino delgado. Transporte sistmico: unido a la albmina.

FOLATOS

 Funciones metablicas:
Sntesis de purinas y pirimidinas. (sntesis de desoxirribonucleosidos: adenosina, guanina,citocina y tiamina) Sntesis de metionina. Interfiere con las reacciones de la metiltransferasa.

cido flico en embarazo disminuye el riesgo de Leucemias Linfocticas Agudas infantiles as como los defectos del tubo neural (principalmente).

FOLATOS

 Nutricionales

Vegetarianos

Absorcin Deficiente Causas Gstricas

Anemia Perniciosa Agenesia Congnita del factor Intrnseco Alteracin Funcional. Gastrectoma Parcial o Total. Sndrome de asa intestinal com estancamiento Reseccin ileal y Enfermedad de Crohn. Absorcin deficiente selectiva com proteinuria. Sprue Tropical Deficiencia de Transcobalamina II Infeccin por Tenia de pecado.

Causas Intestinales

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA QUE PRODUCEN ANEMIA MEGALOBLSTICA

 Alimenticias Absorcin Deficiente

Sprue Tropical, Enteropata por gluten, Dermatitis herpetiforme, Megaloblastosis intestinal. Reseccin yeyunal considerable, Enfermedad de Crohn, Gastrectoma parcial, Enteropata Diabtica, Linfoma. Fisiolgica Patolgica
Anemias Hemolticas crnicas Cnceres: Leucemias, Linfomas, Mielonmas. Enfermedades inflamatorias: tuberculosis, psoriasis, dermatitis exfoliativas.

Consumo o Prdida excesiva:

Embarazo y lactancia precoz

Metabolicas: Homocistinuria Hemodilisis. Farmacos: Hepatopatas.

Anticonvulsivos Nitrofurantona, Tetraciclinas, Antifmicos.

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FOLATOS

 Anemia :
Glositis, Queilosis, Febrcula, Ictericia (indirecta), Hiperpigmentacin. Disnea, Taquicardia, Fatiga, Palidez, Hipotensin Postural.

Anormalidades en frotis de cervix. Dao epitelial gstrico-intestinal. Infertilidad. Neuropatas. Defectos del tubo neural. En infantes: cardiopata isqumica, TEP, enfermedad vascular cerebal.

CLNICA

 Macrocitosis celular. (derecha).

tambin puede encontrarse anisocitosis y poiquilocitosis. tambin neutrfilos hipersegmentados.

Volumen corpuscular medio aumentado. Mdula sea: hipercelularidad y metamielocitos gigantes.

DIAGNSTICO

 Otros:
Cobalamina Srica Metilmaonato y Homocistena en suero. Folato Srico Folato Eritrocitario

DIAGNSTICO

 Dosis IM de Hidroxicobalamina o Cianocobalamina. (dependiendo de cunto sea la deficiencia) Dosis de cido Flico por va oral (5 a 15mg/da)
(*recordar que la OMS recomienda la profilaxis de acido flico en embarazo y lactancia)

TRATAMIENTO

 Deficiencia de Vitamina A (microctica-hipocrmmica) Deficiencia de Vitamina C.(dficit concomitante de cido flico o hierro) Deficiencia de Vitamina E (nios anemia hemoltica) Anemia del Hambre (normoctica-normocrmica: dilucional) Anemia por malnutricin protica ( T3,T4 y EPO) Anemia Inducida por Alcohol (deficiencia de cido flico)

OTRAS ANEMIAS CARENCIALES

1. Harrison T.; Principios de Medicina Interna, 17 Edicin. McGrwHill Vol. I 2. Anemias Carenciales: Javier Bilbao Garay. Internista, Mdico Adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. 3. Causes and diagnosis of anemia due to iron deficiency. [Link] 4. Anemias due to decreased red cell production. [Link] 5. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folic acid deficiency. [Link]

BIBLIOGRAFA

GRACIAS!!!!!!!!!!!